宏微觀相結(jié)合辨治男性不育癥

王旭昀 李曰慶

男性不育癥是多種原因?qū)е碌囊圆挥秊榻Y(jié)果的臨床綜合征。這些患者既具有宏觀方面的陰陽失衡如臨床證候、體征等，又具有微觀方面的陰陽失衡如精液質(zhì)量、激素內(nèi)分泌等方面的異常。基于以上認(rèn)識，筆者認(rèn)為對于男性不育癥患者在辨證上要做到宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。以此理論為指導(dǎo)，結(jié)合男性不育癥本身的特點，在該病的治療上，應(yīng)注意做到宏調(diào)陰陽與微調(diào)陰陽相結(jié)合。只有做到這兩點，對于男性不育癥的診治方能精確，藥到病除。

1 男性不育癥辨證上的宏觀辨證與微觀辨證

1.1 宏觀辨證與微觀辨證各自的優(yōu)勢與不足

辨證論治是中醫(yī)學(xué)診斷和治療的特色和優(yōu)勢，這種傳統(tǒng)的辨證論治方法是以患者臨床癥狀特點及舌脈等特殊查體為主要診斷手段，從宏觀角度分析認(rèn)識疾病，具有局限性和模糊性等不足。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則在很大程度上借助了現(xiàn)代化的高科技檢查手段，從微觀解剖結(jié)構(gòu)、分子生物組成變化，也就是從微觀角度認(rèn)識和指導(dǎo)疾病的治療，但存在著宏觀上把握疾病的不足［1］。

對男性不育癥進行辨證是不育癥臨床診療工作中極為重要的一環(huán)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)長于明確病因病理，對其進行微觀辨證;傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)則對多對其進行宏觀辨證。如能在男性不育癥的辨證過程中，將兩者結(jié)合起來，必能更好地指導(dǎo)下一步的臨床治療。

1.2 宏觀與微觀辨證相結(jié)合在不育癥中的具體應(yīng)用

臨證時，在宏觀、微觀辨證相結(jié)合上，一方面可將現(xiàn)代檢測手段所得的數(shù)據(jù)納入中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證的參考因素之中，即宏觀辨證不單單參考患者全身癥狀、體征及舌脈等中醫(yī)查體資料，還要將解剖、細胞、分子生物層面的病情資料作為辨證的依據(jù)，綜合以探索疾病的實質(zhì)，為臨床治療提供更精確的依據(jù)。如現(xiàn)代很多男子不育癥患者，生活不規(guī)律、工作壓力大，加之平素嗜食辛辣刺激、酗酒，問及癥狀常有疲倦、乏力、腰酸、寐差等不適，結(jié)合舌脈全身整體辨證多屬氣血不足、腎精虧虛之證，然臨床單單給予益氣、補血、填精之劑效果并不理想。細察之，此類患者精液常規(guī)往往合并有外觀發(fā)黃、黏稠、不液化或者液化時間延長、白細胞增多，這種情況下辨證則需要在全身整體辨證基礎(chǔ)上將精液檢查結(jié)果所提示病情考慮進去。中醫(yī)傳統(tǒng)理論體系中并無對精液不液化、白細胞增多進行辨證的依據(jù)。一般情況下認(rèn)為白細胞增多屬微觀辨證中的濕熱、熱毒之證，在調(diào)理全身補益氣血的基礎(chǔ)上要輔以清熱、利濕、解毒之藥，則多可見效。另一方面，可以用中醫(yī)傳統(tǒng)的理論學(xué)說對現(xiàn)代檢查所提供的微觀資料進行分析、歸類，以指導(dǎo)微觀辨證。如中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陽化氣、陰成形”“陽主動、陰主靜”，故可以認(rèn)為精氣(精子活動力)無形，動而為陽;精漿、精子有形，靜而為陰，精氣、精液功能、數(shù)量正常，則陰平陽秘，男子可育;反之陰陽失調(diào)則可致不育。因此在辨證治療上，可以根據(jù)精子、精漿的檢查結(jié)果來指導(dǎo)男子不育癥患者陰陽的調(diào)和。具體辨證上，一般認(rèn)為精子數(shù)量與精液量的多少，取決于腎陰的盈虧，腎陰足則量足;腎陰虛，則量少，因此少精癥、精液量少者辨證為陰虛，治宜滋補腎陰;而精子活動力的高低多取決于腎陽的盛衰，腎陽盛則活力強，腎陽衰則活力弱，因此弱精癥者辨證為陽虛，治宜溫補腎陽。精液的液化異常微觀辨證上則多辨證為陰虛火旺(素體陰虛、形體消瘦者)、痰凝血瘀(病程長及久坐不動者)、陽虛寒凝(久服抗生素、苦寒之劑及素體虛弱者)，其中以前兩種居多，治療上則可在整體辨證的基礎(chǔ)上加以滋陰降火、活血化痰、溫陽散寒等藥以調(diào)和陰陽。

由上可以看出，很多現(xiàn)代輔助檢查結(jié)果都可為中醫(yī)辨證提供依據(jù)，從而為提高療效確立基礎(chǔ)。男子不育癥的病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)在診治該病上各有長短，把根據(jù)現(xiàn)代化檢查結(jié)果所進行的微觀辨證與中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證相結(jié)合進行辨治，必將提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果。

2 男性不育癥治療上的宏調(diào)陰陽與微調(diào)陰陽

2.1 “宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”的含義

男性不育癥的治療要做到“宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”相結(jié)合。所謂的“宏調(diào)陰陽”是指根據(jù)患者全身癥狀及中醫(yī)望、聞、問、切四診收集的病情資料，辨證施治，腎陽不足者予以補腎壯陽，肝郁血瘀者予以疏肝活血，氣血兩虛者給予補氣養(yǎng)血等;所謂“微調(diào)陰陽”是指在微觀辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的治療，如患者精液有白細胞者可給予清熱解毒之品，不液化者可予以養(yǎng)陰清熱的藥物等?！拔⒄{(diào)陰陽”的另外一個含義還指治療男性不育癥的遣方用藥上要選擇藥性溫和的藥物，不宜過于寒涼或者溫補，給藥的劑型上也應(yīng)注意，在治療的不同階段要注意湯劑、丸劑相結(jié)合，不可一味湯藥猛攻［2］。

2.2 “宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”的具體臨床應(yīng)用

在兩種辨證方法的選擇和配合應(yīng)用上，如果患者全身癥狀較明顯則以“宏調(diào)陰陽”為主，“微調(diào)陰陽”為輔，如患者表現(xiàn)為頭暈耳鳴、記憶力差、精神疲乏、性欲下降、腰膝酸軟等一系列腎精虧虛之癥，則可治以補腎填精，方選五子衍宗丸，再根據(jù)患者偏陽虛或者偏陰虛的不同加以相關(guān)調(diào)理藥物。如患者無明顯的全身不適，從傳統(tǒng)中醫(yī)診斷理論出發(fā)則無證可辨，筆者就可以運用上文所述“微觀辨證”進行“微調(diào)陰陽”，將患者的精液常規(guī)、內(nèi)分泌檢查等收集來的病情資料作為辨證依據(jù)進行“微觀辨證”，以確定下一步治療原則。

“微調(diào)陰陽”還要注重用藥藥性的溫和性。男子不育癥的治療用藥如過于寒涼，雖有利于消炎、促使精液液化，但可導(dǎo)致精子活力下降;而如用藥偏于辛熱、溫補，雖短時期內(nèi)可提高精子活力，但容易導(dǎo)致精液量少、液化差，因此不論過于寒涼還是過于溫補都不利于精液整體質(zhì)量的改善。具體藥物可多選性平、血肉有情之品，如鹿角膠、枸杞子、仙茅、淫羊藿、五味子等［3-4］。同時“微調(diào)陰陽”時還應(yīng)注意寒熱溫涼搭配，攻補兼施。例如因腎陽虧虛導(dǎo)致精子活力低的患者，在應(yīng)用益氣溫陽之品提高精子活力同時，要注意配伍適當(dāng)養(yǎng)陰生精之品，以防溫補導(dǎo)致精液不液化、精液量少，反之由于陰津不足導(dǎo)致精液量少、精子密度低的患者，多在應(yīng)用養(yǎng)陰生津藥物提高精液量和精子密度的同時，佐以溫腎補陽之品以防寒涼藥物降低精子活力［5］。用藥劑型的使用上，應(yīng)注意結(jié)合患者生活實際，湯劑、丸劑配合使用。因男性不育癥患者一般療程較長，若一味的的采用湯劑治療，患者難以堅持且容易引起脾胃的不適。因此在就診初期，可給予湯劑為主，以“宏調(diào)陰陽”，探其病情之虛實，對其進行整體上的調(diào)理;待患者病情穩(wěn)定后則給予丸藥為主，以“微調(diào)陰陽”，促使精液從量、液化、精子活力、密度整體上得到提高，而不是偏重于一方?？傊?，只有將“宏調(diào)陰陽”和“微調(diào)陰陽”結(jié)合使用，才能提高臨床療效。

3 驗案舉例

患者，男，33歲，2009年8月20日初診。主訴:婚后未避孕5年未育，性生活正常，配偶檢查未見異常。患者訴及平素工作壓力大，記憶力差，時有腰膝酸軟，耳鳴，心煩，易怒，手足心熱，舌淡紅、少苔，脈細數(shù)。專科查體:性征發(fā)育無異常，相關(guān)檢查提示生殖器無異常。精液常規(guī)檢查結(jié)果:精液量3.3 mL，肉眼外觀微發(fā)黃色，pH 7.55，1 小時內(nèi)不完全液化，密度為1.5×107/mL，精子總活率38%，其中a級精子12%、b級精子13%、c級20%，余檢查無異常。結(jié)合患者全身表現(xiàn)及舌脈，考慮宏觀診斷為不育，辨證為腎陰虧虛，患者精液常規(guī)提示精子活力差，考慮微觀辨證為氣虛陽微，結(jié)合二者確定治法:滋陰補腎，益氣溫陽。處方:生熟地各25 g、枸杞子20 g、山藥 25 g、覆盆子 20 g、車前子 20 g、菟絲子10 g、五味子 10 g、淫羊藿 10 g、仙茅 10 g、生芪 20 g、麥冬10 g、黨參10 g、鹿角膠 15 g、巴戟天 6 g。14 劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。囑患者避免工作過于勞累，放松心情，如壓力過大應(yīng)適當(dāng)釋放，以免“恐傷腎”而影響精液質(zhì)量。

9月4日復(fù)診:患者訴腰膝酸軟，手足心熱較前減輕，記憶力仍差，時有耳鳴，舌脈同前。處方:上方加鹿角膠15 g、龜板膠15 g，14劑，并囑其規(guī)律休息，夫妻生活不可過于頻繁，注意飲食營養(yǎng)。

9月18日三診:患者記憶力較前改善，余癥狀消失，舌淡紅苔薄白，脈緩。查精液常規(guī):完全液化，密度為2×107/mL，精子總活率46%，a級精子22%、b級精子20%、c級4%。考慮患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，停湯藥改為丸劑口服以微調(diào)陰陽，予知柏地黃丸及右歸丸口服。

10月18日四診:患者無不適，舌淡紅、苔薄白，脈緩有力。精液常規(guī):完全液化，精子總活率65%，a級精子32%、b級25%、c級8%，囑其停知柏地黃丸及右歸丸，改為五子衍宗丸口服，服藥過程中可適時懷孕。1年后來門診告知其妻1月前產(chǎn)1女，母女健康。

［1］陳金榮.男性不育癥的整體辨治思路［J］.中國性科學(xué)，2007，16(2):6-9.

［2］王旭昀，李海松.李海松教授調(diào)和陰陽治療男性不育癥的經(jīng)驗［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會.中華中醫(yī)藥學(xué)會第十屆男科學(xué)術(shù)大會論文集，上海，2010.

［3］王旭昀，李曰慶.補腎法治療男性不育癥淺析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(2):289-290.

［4］李蘭群，陳國宏，周強.李曰慶調(diào)補肝腎法治療男科疾病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(8):691-693.

［5］謝作鋼.李曰慶教授男科治驗5則［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(10):751-753.

(本文編輯:董歷華)