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    “土郁奪之”的內(nèi)涵及其臨床應(yīng)用

    2015-03-20 06:48:10吳朦李倩胡鏡清王傳池劉刃
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年8期
    關(guān)鍵詞:心痛脾胃出版社

    吳朦 李倩 胡鏡清 王傳池 劉刃

    “土郁奪之”作為五郁之一,最早出現(xiàn)在《素問·六元正紀(jì)大論篇》中,原論述自然界的五常之氣的太過與不及產(chǎn)生的一系列變化,后世依據(jù)天人相應(yīng)將此發(fā)展應(yīng)用于臨床診治。本文通過梳理歷代醫(yī)家對(duì)“土郁奪之”的闡釋,進(jìn)一步明確“土郁奪之”的內(nèi)涵,并討論其臨床應(yīng)用,供同道參考。

    1 “土郁奪之”的中醫(yī)內(nèi)涵

    “土郁奪之”中的“郁”字,歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為當(dāng)為蘊(yùn)結(jié)之義,并無過多意見分歧,誠(chéng)如戴元禮云[1]:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者而不得變化也,此為傳化失常,六郁之病見矣?!薄皧Z”一字在《中醫(yī)大辭典》[2]中作削弱的思解。中醫(yī)理論中以五行為基礎(chǔ),土對(duì)應(yīng)脾,由此可見,“土郁奪之”即是指脾胃之郁,需用“奪”的方法去其壅滯的意思。

    1.1 “土郁”的表現(xiàn)及含義

    《素問·六元正紀(jì)大論篇》[3]最早提出了五郁的概念,其中對(duì)土郁之發(fā)的現(xiàn)象與對(duì)人體的影響作了描述:“土郁之發(fā),巖谷震驚,雷殷氣交,?;椟S黑,化為白氣,飄驟高深,擊石飛空,洪水乃從,川流漫衍,田牧土駒?;瘹饽朔?,善為時(shí)雨,始生始長(zhǎng),始化始成。故民病心腹脹,腸鳴而為數(shù)后,甚則心痛脅(月真),嘔吐霍亂,飲發(fā)注下,胕腫身重?!?/p>

    諸多醫(yī)家依據(jù)以上《內(nèi)經(jīng)》原文進(jìn)行了詮釋與發(fā)揮,對(duì)土郁可能出現(xiàn)的癥狀作了描述?!豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰:“脾郁者,中脘微滿,生涎少食,倦怠嗜臥,四肢無力者是也?!保?]《醫(yī)旨緒余》曰:“凡腫滿痞塞,胕腫,大小便不利,腹疼(月真)脹,皆土郁癥也?!保?]清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中提到:“有本氣自郁而生病者:心郁則昏昧健忘;肝郁則脅脹噯氣;脾郁則中滿不食;肺郁則干咳無痰;腎郁則腰脹淋濁,不能久立,膽郁則口苦晡熱,怔忡不定?!保?]綜上可知,土郁為病主要表現(xiàn)為心腹脹滿、腸鳴泄瀉、脅肋疼痛、嘔吐、下肢腫脹等[7]。

    所郁為何?郁又是如何產(chǎn)生的?在土郁的內(nèi)涵機(jī)理上,《類經(jīng)》據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文作了較為詳實(shí)地闡述,認(rèn)為脾為太陰濕土,土郁的癥狀皆因濕所致,“凡土郁之病,濕滯之屬也”“濕在上中二焦,故心腹脹。濕在下焦,故數(shù)后下利。心為濕乘,故心痛。肝為濕侮,故脅肋脹也。有聲為嘔,有物為吐。霍亂者,吐利并行,而心目撩亂也。飲,痰飲也。注下,大便暴泄也。濕氣傷肉,則腫身重。皆土發(fā)濕邪之證”[8]?!蹲C治匯補(bǔ)·郁癥》中認(rèn)為:“食滯中焦,痰凝脾藏,熱壅腸胃,皆土郁也。”[9]至清代溫病學(xué)派得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,《葉選醫(yī)衡》在當(dāng)時(shí)的學(xué)術(shù)背景下,所持觀點(diǎn)與前人基本一致,但唯提出“凡土郁之病,溫濕之屬也”,認(rèn)為土郁與溫濕有著密切的關(guān)系。

    由此可見,土郁為病是以心腹脹滿、腸鳴利下、嘔吐,甚吐利并行、身腫重、脅肋疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)的脾胃病,病機(jī)的關(guān)鍵在于濕,細(xì)分又有食、熱、痰等不同,主要可以將其分為以下幾種類型:(1)食滯中焦:飲食不節(jié),食積不化常常導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常而為病,是常見的脾胃疾病;(2)痰飲水濕停滯:脾胃為太陰濕土,是水液代謝的重要樞紐,土氣郁滯不舒則會(huì)導(dǎo)致脾胃代謝水液的功能障礙,痰飲水濕蓄積、停滯;(3)濕熱內(nèi)蘊(yùn):濕熱常常由于濕邪蘊(yùn)久化熱而成,也可因外感濕熱之邪所致;(4)肝木克土:肝、脾兩臟關(guān)系密切,常常相互影響,肝氣亢盛,脾胃素虛也是導(dǎo)致土郁的一個(gè)重要原因。

    1.2 土郁當(dāng)以“奪”治之

    在所熟知的常用治法中,常提及的是《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中說的汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法,并未有直接提到“奪法”[10]。根據(jù)對(duì)原文的判讀,并結(jié)合后世諸多醫(yī)家對(duì)土郁奪之的闡述,可以認(rèn)識(shí)到“奪”并非獨(dú)立于八法之外的新治法,而是蘊(yùn)含在八法之中的。其具體內(nèi)涵大致可分為以下幾類。

    1.2.1 “奪”為通下 《醫(yī)參》云:“郁者,郁塞不通也,一有所郁,通之而已。”程文囿在《醫(yī)述》中亦有言:“土郁奪之,謂下之令無壅滯也?!保?1]《證治匯補(bǔ)》:“食滯中焦,痰凝脾藏,熱壅腸胃,皆土郁也。治宜奪之,奪者,攻下也,劫而衰之也。如邪熱入胃,用咸寒以攻下之。如中滿腹脹,濕熱內(nèi)甚,其人壯實(shí)者,則亦攻下之。其或勢(shì)甚而不能頓除者,則劫奪其勢(shì)而使之衰?!保?]此皆認(rèn)為奪有下之意。

    此外,醫(yī)案上也有不少相關(guān)記載。如《續(xù)名醫(yī)類案》中記載有一癲狂病例,實(shí)為陽(yáng)明火熱證,醫(yī)先令其大汗出,再以調(diào)胃承氣湯治之,謂土郁奪之的治法[12]?!睹麽t(yī)指掌》中治療傷熱物導(dǎo)致的心下痞滿作痛,用三黃枳實(shí)湯及大承氣湯,因其苦寒以瀉實(shí)去熱,亦稱其有土郁則奪之之意[13]。由此可知,奪法首先當(dāng)理解為通下之法,代表方劑主要是通腑泄熱的承氣湯之類。

    1.2.2 “奪”亦包含汗、吐、消法 土應(yīng)脾胃,脾為太陰濕土,喜燥惡濕。脾胃之病與濕關(guān)系密切,正如《類經(jīng)》中所說“凡土郁之病,濕滯之屬也”。再者,土郁為病或因食滯中焦,或因濕邪中阻,或因痰飲濕熱,斷然不能全以攻下法治之。張景岳在《景岳全書》[14]中提及:“土應(yīng)脾胃,土主濕邪,畏其壅淤,故宜奪之,或上或下,但使?jié)岱x得凈,則土郁可平,是即謂之奪也。”即指凡是能祛除壅滯,使脾胃功能恢復(fù)的方法都可稱之為奪。

    因此,使用消食導(dǎo)滯、行氣活血、化痰利水、芳香宣化等方法使壅滯的郁氣、痰飲、濕邪、瘀血等消除都可以稱為“奪”,較為符合現(xiàn)在所說的消法。消法與下法同為祛除有形實(shí)邪,但下法多適用于病勢(shì)急迫,形證俱實(shí)的情況,而消法則適用于來勢(shì)較緩,舊積而致的疾病,且病多虛實(shí)夾雜。

    此外,不少醫(yī)家認(rèn)為這里的“奪”還包括吐法和汗法,正如《類經(jīng)》言“土畏壅滯,凡滯在上者奪其上,吐之可也;滯在中者奪其中,伐之可也;滯在下者奪其下,瀉之可也。凡此皆謂之奪,非獨(dú)止于下也”。《醫(yī)宗金鑒》有言:“奪者,汗,吐,下痢之義也。凡土郁之病,濕為風(fēng)阻也,在外者汗之,在內(nèi)者攻之,在上者吐之,在下者痢之,但使土氣不致壅阻,皆治土郁之法也?!保?5]總而言之,但凡能去除壅滯的方法,都應(yīng)包含于“奪”的范圍之內(nèi),不僅僅局限于下法的運(yùn)用。但由于吐法使用的不便,現(xiàn)今已很少運(yùn)用。

    1.2.3 “奪”應(yīng)與培土兼顧 土郁為病,雖多存在有形實(shí)邪壅滯的情況,但脾胃本有不足常常是病情的根本,故多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證型。在吐、下、消法等治療的同時(shí),不能忽視對(duì)脾胃的培補(bǔ),并正確處理脾胃與它臟的關(guān)系。

    陳士鐸在《辨證錄》中對(duì)土郁為病的病機(jī)作了闡述,他認(rèn)為脾胃虛是土郁的根本所在,雖然肝木亢盛、肺金不足都會(huì)導(dǎo)致土郁,但終歸為“邪之所湊其氣必虛”。誠(chéng)如書中云:“然而脾胃之所以成郁者,雖因于肝木之有余,與肺金之不足,然亦因脾胃之氣素虛,則肝得而侮,肺得而耗也。倘脾胃之氣旺,何患成郁哉!故開郁必須補(bǔ)脾胃之氣,補(bǔ)脾胃而后用奪之之法,則土郁易解耳。”[16]因此,土郁不僅要奪,也要認(rèn)識(shí)到培土的重要性。

    2 “土郁奪之”的方藥

    現(xiàn)今對(duì)“郁”的研究主要著眼在木郁與火郁兩個(gè)方面?!巴劣簟钡奶岱ú⒉皇呛艹S茫峭劣糁虏〉膶?shí)質(zhì)是脾胃運(yùn)化失常,使其壅滯,這樣來看土郁為病在臨床上不為少數(shù),治則治法可分為消食化積、健脾利濕、活血化瘀、通腑泄熱、溫化痰飲等幾種類型?!巴劣魥Z之”的“奪”之法,更強(qiáng)調(diào)在于祛邪,常見的用方如:濕困中焦以平胃散、茵陳五苓散、加減正氣散、三仁湯等較為常用;食積內(nèi)停多以保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸等治之;肝郁克脾常用逍遙丸;思郁傷心脾則多用歸脾湯、養(yǎng)心湯、甘麥大棗湯等;里熱積滯的實(shí)證則用承氣湯系列治之。以此看來,常用的處方多以攻補(bǔ)兼施為主,并非單純下之。

    趙錦華等[17]基于《中醫(yī)方劑大辭典》對(duì)郁證的遣方用藥進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)健脾益氣、疏肝理氣、化濕祛濕是治療土郁的三大原則。通過統(tǒng)計(jì)高頻用藥,找出了治療土郁使用頻率較高的方劑,包括:家傳枳術(shù)越鞠丸、越鞠丸、木香消痞丸、逍遙散、柴胡疏肝散、二陳湯。其中健脾益氣法常用甘草、人參、白術(shù)、茯苓、生姜、大棗等6味;疏肝理氣法則以理氣藥數(shù)量居多,陳皮、香附、青皮、木香、枳實(shí)不僅可以疏肝理氣,有些還有消食除痞的作用,白豆蔻還可化濕行氣;祛濕化食藥的使用也很廣泛,有的還有分治三焦的作用:蒼術(shù)、紫蘇葉、白豆蔻等芳香化濕而治上焦;白術(shù)、陳皮、半夏等苦溫燥濕而治中焦;厚樸溫化寒濕,茯苓淡滲利水,肉桂溫陽(yáng)化氣行水均治下焦。

    3 “土郁奪之”的臨床應(yīng)用

    根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的描述,土郁之發(fā)常見脘腹脹痛、吐瀉、心痛、脅肋脹痛、水腫等。土郁奪之的治法也常因此得以應(yīng)用,常見有以下幾種疾病。

    3.1 脘腹疼痛、腸鳴、吐瀉

    “土郁”即為脾胃郁滯,脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐、氣血生化之源,脘腹疼痛、腸鳴、吐瀉等皆為脾胃本臟的病變,臨床常以調(diào)理脾胃氣機(jī)為主,加以散寒、祛濕、消導(dǎo)等方法,為的是恢復(fù)脾胃正常的升降功能。臨床常用祛濕和胃的平胃散、藿香正氣散,峻下熱結(jié)的承氣湯系列方,消食導(dǎo)滯的保和丸、枳術(shù)丸等,都在于祛除脾胃的壅滯,恢復(fù)正常的升降功能,均屬于“土郁奪之”的治療方法。

    3.2 心痛

    《內(nèi)經(jīng)》原文中提出:土郁之發(fā),嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)心痛的表現(xiàn)。陸懋修認(rèn)為:此當(dāng)因心為濕乘所致[18]?!额惤?jīng)》亦將土郁為病的病機(jī)關(guān)鍵歸為“濕”。此外,《素問·至真要大論》云:“濕淫所勝,……民病積飲,心痛,耳聾,渾渾焞焞,嗌腫喉痹。”[19]

    古代文獻(xiàn)中的心痛、胸痹等病名多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病相對(duì)應(yīng),當(dāng)今治療冠心病多從活血化瘀法入手,通過祛濕治療冠心病的治法尚未引起足夠的重視。但《素問·痹論》中明確指出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也”,胸痹亦為痹證,不可忽視濕邪在致病中的作用。張仲景早在《金匱要略》中就使用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹心痛,全方僅有茯苓、杏仁、甘草三味藥,即為健脾化濕之意。后世醫(yī)家在此方面亦有所發(fā)展,如《太平圣惠方》中治療胸痹心痛時(shí)多運(yùn)用化濕法,并提出了“治胸痹心下堅(jiān)痞緩急諸方”。許叔微在《普濟(jì)本事方》中運(yùn)用枳殼散治療胸痹疼痛,也是以理氣寬中化濕為大法[20]。

    而由此可以認(rèn)為:依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“土郁奪之”的治法治療心痛,應(yīng)針對(duì)濕邪,或宣化、或淡滲、或通利、或溫化以“奪”之。

    3.3 水腫

    水腫病總因人體水液代謝失常所致,脾胃在水液代謝中起著至關(guān)重要的作用。脾胃郁滯導(dǎo)致水飲停留在身體局部甚或是全身,就形成了水腫。通過健脾利水的方法可以治療水腫,比如五苓散、實(shí)脾飲等也是屬于“土郁奪之”的范疇。

    該治法在臨床上的運(yùn)用絕不僅僅局限于以上的疾病,但凡脾胃郁滯不通,不論氣滯、痰飲、水濕、食積、瘀血等都可以辨證運(yùn)用。

    4 總結(jié)

    五郁是《內(nèi)經(jīng)》中提出的關(guān)于郁的最早理論,通過后世醫(yī)家對(duì)郁證不斷的研究,五郁的內(nèi)涵更為廣泛、深刻。郁證的理論源頭不僅在于肝郁,而是強(qiáng)調(diào)五臟功能的失常所導(dǎo)致的郁結(jié)不通的疾病狀態(tài)。

    “土郁”的說法雖不常用,但是卻有其實(shí)在的研究意義,緣于脾胃為后天之本,太陰濕土主長(zhǎng)夏而旺于四時(shí),土郁很可能是它臟郁結(jié)為病的治療關(guān)鍵,值得進(jìn)行深入的研究。本文僅在理論研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了闡述,旨在明確“土郁奪之”的內(nèi)涵和作為治則治法的臨床意義,并結(jié)合“土郁奪之”的治法意義,論述了運(yùn)用該理論治療多種脾胃病、冠心病等常見疾病的思路,在今后的研究中還有待于深入和發(fā)展。

    [1]元·朱震亨.朱丹溪醫(yī)學(xué)全書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2014:241.

    [2]鄧鐵濤,余瀛鰲.中醫(yī)大辭典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.

    [3]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].任廷革,點(diǎn)校.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:255.

    [4]明·徐春甫古今醫(yī)統(tǒng)大全精華本[M].余瀛鰲,編選.北京:科學(xué)出版社,1998:212.

    [5]明·孫一奎.孫一奎醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)旨緒余[M].韓學(xué)杰,主編.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:668-669.

    [6]清·李用粹.證治匯補(bǔ)[M].吳唯,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:84.

    [7]徐玉錦.“土郁奪之”治則探析[J].四川中醫(yī),2007,25(5),25.

    [8]明·張介賓.類經(jīng)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:511.

    [9]清·李用粹.證治匯補(bǔ)[M].吳唯,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:86.

    [10]清·程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].孫玉信,朱平生,點(diǎn)校.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005.

    [11]清·程杏軒.醫(yī)述[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1983.

    [12]明·江瓘.名醫(yī)類案正續(xù)編[M].清·魏之琇,撰.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:664.

    [13]明·皇甫中.明醫(yī)指掌[M].張印生,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997:116.

    [14]明·張景岳.景岳全書精華本[M].余瀛鰲,林菁,編選.北京:科學(xué)出版社,1997:184.

    [15]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].石學(xué)文,點(diǎn)校.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:349-350.

    [16]清·陳士鐸.辨證錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1965:111.

    [17]趙錦華.基于《中醫(yī)方劑大辭典》的治郁方藥證治規(guī)律研究[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2011.

    [18]清·陸懋修.陸懋修醫(yī)學(xué)全書[M].王琦,主編.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:191.

    [19]楊年松.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].沈陽(yáng):萬卷出版公司,2011:234.

    [20]劉景超.許叔微醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:111.

    (本文編輯:董歷華)

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