PBL教學法在中醫(yī)診斷學“問診”實訓中的實踐研究

曹 彥

曹彥/長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷教研室講師，碩士（吉林長春130017）。

《中醫(yī)診斷學》是根據(jù)中醫(yī)學的理論研究診法、診病、辯證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科。它是中醫(yī)學專業(yè)課程體系中的基礎(chǔ)與主干課程，起著承上啟下的作用[1]。學科的理論性很強，實踐性也很強，如何使學生更好地掌握中醫(yī)診斷教學中臨床實踐技能，是真正學好本學科的難點。

中醫(yī)診斷學的主體內(nèi)容為診法和辯證，而問診是四診中獲取病情資料最多的一種診法。它包括病人的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等內(nèi)容，而這些病情資料正是診斷的主要依據(jù)。所以說掌握好問診的技巧，可以幫助醫(yī)生快速、準確、全面地了解病人的病情資料，為正確的診斷打下基礎(chǔ)。

在訓練問診技巧的同時，更要重點培養(yǎng)學生的辯證思維的能力，有條理的問診是靠著清晰的辯證思維才能完成的。所以在教學中不但要重視語言技巧的訓練，最根本的還是培養(yǎng)學生辯證思維的能力。問診技能包括兩方面：一是基本語言技巧，簡單地說是如何與患者交流，如問診時的語氣、語調(diào)、對待患者的態(tài)度等等；二是病情資料的詢問，也就是如何針對主要癥狀展開詢問，既有條理，又有重點。后者是課程的重點，但以往的傳統(tǒng)教學模式偏重基礎(chǔ)知識的講授，如有關(guān)癥狀的定義和病因病機的介紹，缺乏對該癥如何展開詢問及如何建立與其他病證的區(qū)別和聯(lián)系的訓練，結(jié)果學生在學期末只掌握了書本上的基礎(chǔ)知識，卻難以運用到臨床上，理論與實踐脫節(jié)。在臨床實習過程中，學生面對患者經(jīng)常會緊張慌亂、毫無頭緒，問診語言不規(guī)范，抓不準主訴，無法圍繞主訴展開詢問，使得問診過程中重點不突出、沒有清晰的思路，嚴重影響了對病情的正確診斷。

鑒于此，筆者在教學中更重視臨床實踐技能的訓練，將PBL教學法 （基于問題學習，Problem-Based Learning）應(yīng)用于問診的實踐訓練中。即先由兩位教師為學生演示問診時該如何與患者溝通，包括語言形式、順序及內(nèi)容，模擬與再現(xiàn)問診場景。然后挑選學生扮演病人，通過課下查找資料詳細研究，模擬病人臨床表現(xiàn)，再將學生分小組對模擬病人進行問診訓練，教師從旁觀察，并給予指導和糾正，科學地培養(yǎng)學生問診的語言技巧及辯證思維能力，并且提高了學生的學習積極性，促進問診知識和問診技能的掌握，真正達到中醫(yī)診斷學問診部分的教學目的。

一、對象和方法

（一）對象

選用2012級中醫(yī)專業(yè)3班、4班的學生，兩個班級專業(yè)相同、男女比例大致相同、入學成績處于同一水平。3班作為試驗班，采用PBL教學法；4班為對照班，采用傳統(tǒng)方法教學。

（二）具體方法

1.教師演示問診方法。針對某一種病證，模擬問診時醫(yī)患之間的對話，重現(xiàn)問診時的情景。這部分的問診形式主要參照王憶勤主編的普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》進行。如在“問寒熱”中使用的問診范例[2]。

通過演示給學生以直觀生動的感性認識，使他們初步了解如何和患者溝通，怎樣圍繞主要癥狀進行詢問，如何提問，哪些該用開放性提問，哪些該用封閉性提問，能在最短的時間內(nèi)獲取最全面、最有效的信息。

2.學生分組模擬訓練。將學生分組，5人一組，一共分成8組，每組事先選出一名學生扮演患者。提前兩周安排該學生進行資料的查找，使他們對要扮演的病證有一個全面、深入的了解，并形成書面的問診記錄。上課前一周上交帶教老師審查，對不合理的情境設(shè)置進行修改。問診實訓為2課時，一個學生模擬患者，小組內(nèi)其他學生扮演醫(yī)生對患者進行詢問，教師在旁觀察，并在一組問診結(jié)束后進行討論，讓其他組學生找出需要改進的問題，最后教師給予總結(jié)。

二、教學效果的測評方法

學期末在同一天對試驗班與對照班學生進行了問卷調(diào)查，并將調(diào)查問卷當堂收回。問卷包括學生對PBL教學法在問診教學中應(yīng)用的主觀感受、對模擬問診形式有何建設(shè)性意見、在教學過程中對自身學習效果的客觀測評。問卷的主觀感受部分采用封閉式問答形式，包括7個問題：分別針對學習積極性、學習興趣、問診語言的駕馭能力、主訴的提煉、對癥狀的詢問、辯證思維能力的培養(yǎng)、中醫(yī)術(shù)語的使用等方面[3]。

三、討論

經(jīng)過問卷調(diào)查和期末成績的比較，學生普遍傾向于PBL教學法，試驗班成績也較對照班略高。學生通過這種PBL問診的實訓，對問診的技巧和鑒別診斷有了感性認識，提高了學習興趣和主觀能動性，具備了一定的辯證思維能力，能夠比較順暢地與患者交流，在臨床實習中更快地融入角色。

（一）激發(fā)學生的學習興趣

實驗組中醫(yī)3班的學生，尤其是模擬病人的學生，在實驗課前做好了充分的準備。為了更好地展示自我，使表演更加生動真實，學生們查閱大量病例、資料，自學到很多課堂上沒有涉及的知識點，利用課余時間反復進行模擬演練，在課堂上表現(xiàn)得非?；钴S。扮演醫(yī)生的學生課前也做了很多功課，復習了之前望診、聞診的內(nèi)容，能夠模擬醫(yī)生對患者進行詢問，比較熟練地運用問診知識對病人進行詢問并給予初步的診斷。相比對照組來說，實驗組學生的學習興趣更高，主動性更強，醫(yī)生的形象開始在學生的腦海中慢慢形成，角色扮演的趣味性給學生的學習帶來了快樂，使他們開始覺得中醫(yī)不是那么枯燥無味的，促進了他們對知識的渴求。

（二）培養(yǎng)學生自學的能力

通過PBL教學法的開展，為學生臨床技能的培養(yǎng)奠定了堅實的基礎(chǔ)。在模擬實踐中，學生能夠發(fā)現(xiàn)很多不懂的問題，促使他們查閱相關(guān)資料，自己找到答案，將以前學到的知識進行歸納和總結(jié)，篩選出自己想要的病例，使書本上抽象的知識變得更加形象，增強了學生自學的能力和水平。另外，由于學生所扮演的角色不同，形成了一個小的學習團隊。他們在演練過程中不斷發(fā)現(xiàn)彼此的優(yōu)點和不足，取長補短，相互提出改進意見，共同進步。[4]

（三）加強學生的自信心

從學生對自我學習效果的評價中可以看出，實驗組的學生多數(shù)認為自己在學習中收獲頗多，尤其是問診技巧有所提高，如問診過程中如何和患者交流、主訴的準確提出，怎樣圍繞主訴展開詢問，使問診開展的有條理、有重點。極大激發(fā)了學生的學習熱情，樹立了成為一名合格醫(yī)生的自信心[5]。

四、亟待解決的問題

第一，課時不足。中醫(yī)診斷學的課時由原來的90學時精簡到72學時，再由72學時減到54學時，理論課學時少，有很多知識點講解不透徹。實訓課18學時，雖有所增加，但分配到每個章節(jié)的時間很有限，如問診這章就只有2學時。開展PBL教學法，學生積極性很高，很多學生紛紛要求模擬患者，但是由于課時限制，只能一組進行一次模擬問診訓練，再加上學生討論、教師的總結(jié)，時間非常緊張，經(jīng)常出現(xiàn)課堂時間內(nèi)無法完成需要加時的情況。

第二，學生模擬患者，雖然積極性很高，但是部分學生抱著好玩的心態(tài)，當成是情景劇來表演，課堂上時常會出現(xiàn)嬉笑、不嚴肅的情況，需要老師隨時組織紀律。

第三，師資人員不足。PBL的開展需要每組配備一個指導教師，或者2-3組一個教師從旁指導，才能及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正。這就需要大量的師資人員，但目前教研室教師較少，這也是亟待解決的問題。

盡管有不少困難，但是我們?nèi)匀幌嘈臥BL教學應(yīng)用于問診實訓中能夠激發(fā)學生學習的積極性，提高教學效果，只要我們不斷探索，克服困難，將PBL教學法應(yīng)用于整個中醫(yī)診斷實訓中去，全面改革填鴨式的傳統(tǒng)教學方法，就有望培養(yǎng)出更多更好的中醫(yī)藥事業(yè)的接班人。

[1]李燦東，吳承玉.中醫(yī)診斷學[M].中國中醫(yī)出版社，2012：1-2.

[2]王憶勤.中醫(yī)診斷學[M].科學出版社，2007：43-44.

[3]薛曉琳，王天芳，趙燕，吳秀艷.案例式教學法中醫(yī)診斷學問診教學中的實踐[J].中醫(yī)教育ECM，2010（2）43-44.

[4]巴哈爾·哈德爾，王曉林，烏莉婭·沙衣提.“學生模擬診療”教學法在問診實驗教學中的嘗試[J].新疆中醫(yī)藥，2009（6）49-50.

[5]巴哈爾·哈德爾，王曉林，陳玉萍，張凱.《中醫(yī)診斷學》模擬問診實驗教學的優(yōu)勢研究[J].新疆中醫(yī)藥，2013（1）：50-51.