動機(jī)訪談干預(yù)模式在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

動機(jī)訪談(motivational interviewing，MI)是由Miller［1］針對酒精依賴病人的戒斷過程提出的一種干預(yù)模式。它主要通過訪談來喚起病人戒斷行為的內(nèi)在動力，從而進(jìn)一步增強病人行為改變的動機(jī)。國外研究者不僅將其應(yīng)用于物質(zhì)依賴的戒斷干預(yù)中，還將其廣泛應(yīng)用于慢性疾病研究中，發(fā)現(xiàn)動機(jī)訪談在促進(jìn)健康相關(guān)行為的改變的同時，還能提高其治療的依從性。近年來，國內(nèi)研究者引入了動機(jī)訪談并將其應(yīng)用于糖尿病、高血壓病護(hù)理中［2］，在癌癥領(lǐng)域也有關(guān)于動機(jī)訪談模式對癌癥病人術(shù)前心身狀況的影響的研究［3，4］。本研究就國外動機(jī)訪談干預(yù)模式及其在癌癥病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為動機(jī)訪談干預(yù)模式在國內(nèi)癌癥護(hù)理領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展提出建議。

1 動機(jī)訪談干預(yù)模式

動機(jī)訪談是以干預(yù)對象為中心的療法，主要通過發(fā)掘和妥善處理病人在行為改變中的矛盾心理從而增強病人行為改變的動機(jī)［4］。動機(jī)訪談以Carl Rogers的人本主義理論，Leon Festinger的認(rèn)知失調(diào)理論，Daryl Bem的自我效能理論，Jim Prochaska的行為轉(zhuǎn)變理論模式等心理社會理論為基礎(chǔ)，形成了動機(jī)訪談理論［5］，主要包括:動機(jī)訪談原則，OARS技術(shù)(open－affirmation－reflections－summaries，OARS)，引導(dǎo)行為改變的談話以及動機(jī)談話精神。其中動機(jī)訪談的4項核心原則分別為表達(dá)共情、發(fā)展沖突、回避抵抗、支持自我效能;OARS技術(shù)包括提出開放性問題，肯定病人能力，反饋式傾聽，概括性小結(jié);引導(dǎo)行為改變的談話是指通過談話引導(dǎo)咨客增強行為改變的意愿，激發(fā)其動機(jī)，從而引起行為改變;動機(jī)談話精神，即醫(yī)患之間雙方合作，動機(jī)和自主的理念。據(jù)Prochaska的行為轉(zhuǎn)變理論模式，動機(jī)訪談的具體實施分兩個階段:①通過一般的咨詢技術(shù)及動機(jī)訪談技術(shù)滿足病人的基本心理需要，增強其改變行為的動機(jī)，②使病人主觀上求變意愿增強的同時開始改變不健康的行為，并制定個體化的改變計劃，進(jìn)一步強化病人主觀上對實施計劃的承諾［6］。

2 動機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究

2.1 癌癥相關(guān)癥狀管理

2.1.1 癌性疼痛管理 在一項薈萃分析中，報道了64%腫瘤轉(zhuǎn)移的病人、59%接受抗癌治療的病人以及33%接受癌癥治愈療法的病人報道了癌性疼痛［7］;而病人的態(tài)度問題正是癌性疼痛不能得到有效控制的主觀因素［8］。因此，要提高癌性疼痛的管理，病人的態(tài)度問題亟待解決［9］。雖然針對癌性疼痛的心理教育干預(yù)模式的研究取得了陽性結(jié)果，但這些干預(yù)模式都屬于勞動密集型干預(yù)模式，而其他非勞動密集型干預(yù)模式的效果又不甚理想［10］。在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)ahey等［9］將動機(jī)訪談原則應(yīng)用于輔導(dǎo)性干預(yù)，并運用這項獨特的技術(shù)來探索個人態(tài)度、行為、信念與有效癌性疼痛管理之間的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動機(jī)訪談通過改變病人的個人態(tài)度和信念使病人對癌性疼痛管理行為得到改善，病人依從性也相應(yīng)提高。

動機(jī)訪談與健康教育的顯著區(qū)別為是否能使病人自發(fā)產(chǎn)生行為改變的意愿。為研究癌性疼痛管理的有效干預(yù)模式，Thomas等［11］將Fahey等［9］的干預(yù)方法與健康教育結(jié)合并應(yīng)用于研究中的輔導(dǎo)組，設(shè)有常規(guī)護(hù)理組和教育組與之比較。輔導(dǎo)組除了接受與教育組相同的干預(yù)——觀看以克服態(tài)度障礙為主的癌性疼痛管理的視頻以及閱讀1994年健康護(hù)理政策和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Health Care Policy and Research)出版的相關(guān)手冊(Managing Cancer Pain，Consumer Version，Clinical Practice Guideline Number 9.)——還于6周內(nèi)接受了與教育組不同的4次電話會議。輔導(dǎo)組的電話會議是由接受了動機(jī)訪談技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)理干預(yù)者和臨床護(hù)理專家主持的。內(nèi)容包括:探索疼痛的信念，使用鎮(zhèn)痛藥和非藥理學(xué)疼痛管理技巧，疼痛管理的交流。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后輔導(dǎo)組與教育組和對照組相比，平均疼痛影響分?jǐn)?shù)更低(P=0.03，P=0.02);并且輔導(dǎo)組比教育組具有更好的整體健康水平(P= 0.016)和更強的生命力(P=0.02)。這表明動機(jī)訪談能提高健康教育對癌性疼痛管理的有效性。

2.1.2 癌因性疲乏管理(cancer related fatigue，CAF)

有研究表明，癌癥相關(guān)的疲乏對生理、情感和認(rèn)知功能都有負(fù)面影響［12］。2010年，美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network)為了更好反應(yīng)癌癥相關(guān)疲乏癥狀的多維性，將其定義為:與癌癥或癌癥治療有關(guān)(活動減少和功能受到影響)的一種主觀上對生理、情感和(或)認(rèn)知產(chǎn)生的持續(xù)性的疲倦和耗竭感［13］。一項對癌癥晚期病人的質(zhì)性研究將癌性疲乏分為3個不同的階段，即疲倦期(疲乏前期)、疲乏期、耗竭期(疲乏后期)［14］。Winningham［15］回顧了2000年之前針對癌性疲乏管理的策略，從體育鍛煉、飲食療法、睡眠療法、認(rèn)知療法、藥物治療等方面探討干預(yù)效果及其研究進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，合理的體育鍛煉和睡眠對改善癌性疲乏和抑郁有顯著效果，但是這些研究未能從提供病人生命的動機(jī)和意義的角度來探索有效的干預(yù)模式。

Ria等［16］對癌癥幸存者實施為期10周的電話動機(jī)訪談干預(yù)，通過促進(jìn)癌癥幸存者生理活動來管理癌性疲乏。評價指標(biāo)包括:階段變化問卷(Stage of Change Questionnaire)，根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論模式的5個階段，幫助咨詢者了解癌癥幸存者處于行為改變的哪個階段，以便提出合適的建議;個人強度目錄(Checklist Individual Strength，CIS)，評估疲乏程度;步數(shù)計(Yamax Digiwalker SW－200?)，計算運動量并且要求每日記錄。研究結(jié)果顯示，癌癥幸存者平均CIS分?jǐn)?shù)由基線時的(81.42±20.14)分下降為第10周的(62.62 ±20.68)分，表明動機(jī)訪談電話干預(yù)能有效管理癌性疲乏(P＜0.005)。

2.1.3 癌癥相關(guān)抑郁管理 許多實證研究表明，藥物治療和心理社會治療對癌癥相關(guān)抑郁是有效的。有研究顯示，癌性疲乏和抑郁會同時出現(xiàn)，因為其病理學(xué)基礎(chǔ)是一樣的［17］。de Jong等［18］對接受化療的乳腺癌病人的動機(jī)訪談干預(yù)研究證實了這一點。雖然這也可以間接表明動機(jī)訪談干預(yù)對癌癥相關(guān)抑郁管理是有效的，但仍需要更多實證研究來證明動機(jī)訪談在癌癥相關(guān)抑郁管理方面的有效性。

2.2 促進(jìn)健康相關(guān)行為

2.2.1 戒煙 有研究顯示，早期癌癥診斷能激勵病人減少吸煙量，但幾乎沒有病人能戒煙成功［19］。動機(jī)訪談被納入英國臨床實踐指南后，Heckman等［20］對2000年—2008年8月發(fā)表的動機(jī)訪談對戒煙干預(yù)的研究做的系統(tǒng)綜述表明，動機(jī)訪談干預(yù)對戒煙的影響是有意義的(OR=1.45)，而干預(yù)者的不同對戒煙效果沒有影響［21］。一項多中心隨機(jī)對照試驗報道，在乳腺癌術(shù)前2周開始對乳腺癌病人進(jìn)行動機(jī)訪談干預(yù)及個體化尼古丁替代療法能提高戒煙率(RR=2.49，95%CI為1.10～5.60)［22］。Bastian等［23］以電話干預(yù)的方式對肺癌病人進(jìn)行動機(jī)訪談干預(yù)結(jié)果顯示，年輕病人(年齡＜50歲)干預(yù)前后戒煙率的提高是有統(tǒng)計學(xué)意義的(P= 0.046)。

2.2.2 飲食、鍛煉和體重管理 美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society，ACS)最新出臺的《癌癥預(yù)防的營養(yǎng)與運動指南》［24］中的大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肥胖、超重與癌癥風(fēng)險、癌癥死亡有密切的聯(lián)系。對此，針對癌癥病人減輕體重的干預(yù)研究隨之增加。Morey等［25］對乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌幸存者進(jìn)行了1年的動機(jī)訪談電話干預(yù)和書面教育，結(jié)果顯示飲食和活動均有改善，體重也較干預(yù)前得到了控制(P＜0.001)。但Campbell等［26］以同樣的干預(yù)模式來提高結(jié)腸癌病人的活動量以及對蔬菜、水果的攝入量，結(jié)果表明動機(jī)訪談干預(yù)模式確實能改善病人的飲食情況，但對活動量并沒有影響。Djuric等［27］將動機(jī)訪談應(yīng)用于化療中的乳腺癌病人的飲食和活動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)病人體重較干預(yù)前有所下降(P=0.010)。

3 動機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用的啟示

3.1 癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)模式的臨床應(yīng)用 隨著動機(jī)訪談技術(shù)的不斷發(fā)展，根據(jù)臨床中使用者的不同及使用目的不同，以動機(jī)訪談技術(shù)為核心衍生出了不同的干預(yù)模式，如動機(jī)增強療法(motivational enhancement therapy，MET)、簡短動機(jī)訪談法(brief motivational interviewing，BMI)和行為改變咨詢(behavior change counseling，BCC)［28］等。國外常見的動機(jī)訪談干預(yù)模式為30 min，但也有更為簡短的動機(jī)訪談干預(yù)模式，如BCC將干預(yù)時間縮短為5 min～10 min。動機(jī)訪談干預(yù)途徑除了面對面干預(yù)之外，電話動機(jī)訪談干預(yù)在國外得到了廣泛應(yīng)用。在制定動機(jī)訪談干預(yù)計劃時，臨床工作者根據(jù)癌癥病人的實際情況及自身工作環(huán)境做出合理的計劃，如當(dāng)癌癥病人已有改變不健康行為的動機(jī)時，專業(yè)人士實施動機(jī)訪談干預(yù)的目的主要為促進(jìn)病人發(fā)生行為的改變;而本身還未有改變不健康行為的意圖的病人則需要專業(yè)人士的引導(dǎo)，使其自發(fā)產(chǎn)生這種動機(jī)。由此可見，動機(jī)訪談技術(shù)不但適用于具有矛盾心理的病人，而且對尚不具有行為改變動機(jī)的病人效果尤為明顯。并且有研究指出，動機(jī)訪談技術(shù)既可以單獨使用，又可以與其他咨詢技術(shù)結(jié)合，放大其作用效果。

3.2 癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)模式在國內(nèi)護(hù)理工作中的應(yīng)用 雖然動機(jī)訪談已經(jīng)在國內(nèi)護(hù)理工作中得到應(yīng)用［2－4］，但是研究者對其理論還缺乏系統(tǒng)的研究。目前，國內(nèi)護(hù)士工作的高強度、高壓力的特點，導(dǎo)致護(hù)士接受動機(jī)訪談技能培訓(xùn)的時間很有限。通過視頻或自學(xué)手冊等方式，雖然能使護(hù)士根據(jù)自身的情況來增加動機(jī)訪談的知識和技能，但是實際應(yīng)用能力并沒有得到提高。通過動機(jī)訪談專業(yè)人士指導(dǎo)的臨床小組式學(xué)習(xí)則可以彌補這一缺陷。對于將動機(jī)訪談干預(yù)模式應(yīng)用于國內(nèi)癌癥領(lǐng)域，國內(nèi)護(hù)理工作者應(yīng)重視跨文化理論及癌癥的特點，在充分研究國內(nèi)癌癥病人產(chǎn)生動機(jī)的影響因素基礎(chǔ)上，發(fā)展出適用于國內(nèi)癌癥病人的動機(jī)訪談干預(yù)模式。另外，對于不同的干預(yù)者對癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)的效果的研究將有利于動機(jī)訪談在國內(nèi)的實際應(yīng)用。利用動機(jī)訪談干預(yù)針對矛盾心理這一特點，研究者可以將其與其他干預(yù)模式相結(jié)合(如危機(jī)干預(yù)模式等)。今后，需要更多的研究來為癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)模式在國內(nèi)的創(chuàng)新發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯 孫玉梅)

動機(jī)訪談干預(yù)模式在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉諄諄，顧保娣，張?zhí)m鳳

Research progress on application of motivational interviewing intervention mode for cancer patients

Liu Zhunzhun，Gu Baodi，Zhang Lanfeng(Nursing College of Nantong Univesity，Jiangsu 226001 China)

介紹了動機(jī)訪談干預(yù)模式及動機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用的研究進(jìn)展，提出在我國應(yīng)用動機(jī)訪談干預(yù)模式應(yīng)重視跨文化及癌癥的特點，發(fā)展出適用于國內(nèi)癌癥病人的動機(jī)干預(yù)模式。

腫瘤;動機(jī)訪談;干預(yù)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.004

1009－6493(2015)02A－0395－04

2014年江蘇省保健項目，編號:BJ14030;2013年南通市應(yīng)用研究計劃項目，編號:BK2013034。

劉諄諄，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位:226001，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院;顧保娣單位:226001，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院;張?zhí)m鳳(通訊作者)單位:226361，南通市腫瘤醫(yī)院。

2014－10－21;

2015－01－16)