基于中醫(yī)古籍研究的“肺與大腸相表里”理論源流及其內(nèi)涵探討

·理論探討·

作者單位：100029北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心(莫芳芳、趙丹丹、高思華)，期刊中心(馬師雷)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(田甜、林燕)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院文獻(xiàn)所(李鴻濤、王柳青)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科(倪金霞)

基于中醫(yī)古籍研究的“肺與大腸相表里”理論源流及其內(nèi)涵探討

莫芳芳馬師雷李鴻濤趙丹丹王柳青倪金霞田甜林燕高思華

【摘要】“肺與大腸相表里”理論歷經(jīng)千年發(fā)展，理論體系日臻完善，包含著豐富的內(nèi)涵與外延。本文以梳理“肺與大腸相表里”的理論發(fā)展源流，探討其理論內(nèi)涵為目的，采用傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)的研究方法，對(duì)相關(guān)古籍進(jìn)行系統(tǒng)整理與分析，得出“肺與大腸相表里”理論以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑相合”為源頭，經(jīng)秦漢、晉隋唐、宋金元和明清等各個(gè)時(shí)期醫(yī)家的不斷闡發(fā)和應(yīng)用，其理論內(nèi)涵得到不斷豐富和發(fā)展?！胺闻c大腸相表里”理論所表達(dá)的基本內(nèi)涵——肺與大腸之間通過(guò)互相觀察彼此，可相互表征彼此，以體現(xiàn)相互配合的關(guān)系。這種肺與大腸關(guān)系的實(shí)現(xiàn)以經(jīng)絡(luò)為溝通聯(lián)絡(luò)基礎(chǔ)，以氣機(jī)升降為功能基礎(chǔ)，以氣血津液為重要物質(zhì)基礎(chǔ)，以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為哲學(xué)基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】藏象；肺與大腸相表里；源流；內(nèi)涵

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(2009CB522700)；北京中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2011-CXTD-01)

作者簡(jiǎn)介:莫芳芳(1982- )，博士，助理研究員。研究方向：臟腑相關(guān)理論研究，中醫(yī)藥防治糖尿病研究。E-mail：xiaofang.tcm@163.com

通訊作者：高思華(1957- )，博士，教授。研究方向：運(yùn)氣學(xué)說(shuō)研究，臟腑相關(guān)理論研究，中醫(yī)藥防治糖尿病研究。E-mail:gaosihua1216@163.com

【中圖分類號(hào)】R223

收稿日期：(2014-12-09)

Discussion on the origin and connotation of the “l(fā)ung and large intestine being interior exteriorly related” based on TCM classicsMOFang-fang,MAShi-lei,LIHong-tao,etal.DiabetesResearchCenter，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China

Correspondingauthor:GAOSi-hua,E-mail:gaosihua1216@163.com

Abstract【】For thousands of years, “the lung and large intestine being interior exteriorly related” theory has gradually approaching its perfection with rich connotation and denotation. In this paper, the authors identified the origin and development of this theory,discussed the connotation by analyzing the TCM classics. The Findings showed that it originated from “zang-fu xiang he” in Huangdi ‘s Internal Classic. After TCM’s major periods, i.e., and Han, Jin, Sui and Tang, Song, Jin and Yuan, Ming and Qing, it has become an enriched theoretical system. The core of this theory is the corresponding relationship between the lung and large intestine in terms of inter-observation and inter-manifests. And the corresponding relationship is realized on the basis of the theory of meridians and collaterals, qi movement, qi-blood- body fluid, and yin-yang and five elements.

【Key words】Visceral manifestation;Lung and large intestine being interior exteriorly related;Origin and development;Connotation

“肺與大腸相表里”理論是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容，有著重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。一直以來(lái)該理論都是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)，包括中醫(yī)的“肺”與“大腸”是什么？“肺與大腸相表里”是什么？等等。在提出和解決這些問(wèn)題的時(shí)候，雖然借助了很多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)研究手段，然而所得結(jié)論大多是一家之言，仍有待商榷。也有一些學(xué)者[1-2]從中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)的角度深入挖掘了“肺與大腸相表里”的理論內(nèi)涵，也得出了較為有價(jià)值的結(jié)論?；诖?，本文繼續(xù)深入探討，擬從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“臟腑相合”源頭出發(fā)，逐步梳理秦漢、晉隋唐、宋金元、明清等歷朝歷代的理論發(fā)展特色，從系統(tǒng)宏觀角度把握理論發(fā)展脈絡(luò)，去偽存真，探尋理論內(nèi)涵，進(jìn)一步挖掘該理論的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1“肺與大腸相表里”理論發(fā)展源流

“肺與大腸相表里”理論歷經(jīng)千年，以動(dòng)態(tài)的歷史發(fā)展時(shí)期為經(jīng)，以靜態(tài)的重要?dú)v史著作為緯，對(duì)該理論進(jìn)行脈絡(luò)梳理，追本溯源，審視理論發(fā)展源流，這將有助于對(duì)理論內(nèi)涵的準(zhǔn)確把握和提升理論的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1.1秦漢時(shí)期

追溯到遠(yuǎn)古時(shí)期，人們已經(jīng)開(kāi)始了各種醫(yī)療行為。直至秦漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書(shū)，才代表了中醫(yī)學(xué)進(jìn)入了理論總結(jié)的階段，標(biāo)志著中醫(yī)理論體系的初步形成。在《靈樞·本輸》中提出“肺合大腸”[3]450，在《靈樞·九針》中提出“手陽(yáng)明太陰為表里”[3]745，這是關(guān)于“肺與大腸相表里”最早的描述。同時(shí)，在《靈樞·經(jīng)脈》和《靈樞·經(jīng)別》等篇中還專門詳細(xì)而清晰的描述了手太陰經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽(yáng)明經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，兩經(jīng)分別循行于上肢相對(duì)的內(nèi)外兩側(cè)，并在食指端處交接。同時(shí)，手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)之間還有經(jīng)別的一“合”加強(qiáng)了兩經(jīng)在體內(nèi)的聯(lián)系，別絡(luò)走向加強(qiáng)了兩經(jīng)在體表的聯(lián)系。手太陰經(jīng)和手陽(yáng)明經(jīng)在經(jīng)脈循行路線上內(nèi)外相對(duì)、相伴而行、互相屬絡(luò)實(shí)現(xiàn)了臟腑的“肺合大腸”。可見(jiàn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)提出了“肺與大腸相表里”的思想。

東漢醫(yī)家張仲景遵循經(jīng)旨，在《傷寒雜病論》一書(shū)中，首次將“肺與大腸相表里”思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐，他提出應(yīng)用大承氣湯治喘息，十棗湯治咳，紫參湯治肺痛，從腸治肺，使腸腑氣機(jī)通利，則肺寧病愈。

1.2晉隋唐時(shí)期

在晉隋唐時(shí)期，醫(yī)家開(kāi)始對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典著作進(jìn)行整理、注釋，比較著名的有楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》和王叔和重新編次的《傷寒雜病論》。同時(shí)，在該時(shí)期臨床醫(yī)學(xué)開(kāi)始分科化，逐漸分化成針灸、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、小兒科、外科、骨傷科、五官科和推拿按摩等多個(gè)分科。晉隋唐時(shí)期這種大的醫(yī)學(xué)發(fā)展背景使得“肺與大腸相表里”在理論內(nèi)涵的闡述和臨床應(yīng)用中也得到了新的發(fā)展。

在理論闡發(fā)上，隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中提出“大腸為腑主表，肺為臟主里”[4]的說(shuō)法，形成了一種傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，卻也存在其局限性。至唐代大醫(yī)家孫思邈在評(píng)注《華佗神方》一書(shū)中華佗治咳嗽要訣，第一次明確提出了“肺與大腸相表里”的說(shuō)法。

在臨證應(yīng)用上，該時(shí)期針灸治療學(xué)得到大發(fā)展。隋代楊上善在詮釋《內(nèi)經(jīng)》理論時(shí)，指出肺與大腸經(jīng)脈在指端陰陽(yáng)相接，實(shí)現(xiàn)臟氣通腑、腑氣通臟，故在病理情況下的肺病及腸、腸病及肺是沿經(jīng)脈相傳的結(jié)果。他還明確指出肺病可“取肺大腸表里輸穴”[5]，肺腸同治。尤其皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中將針刺表里經(jīng)腧穴治療本經(jīng)病的原則應(yīng)用的更加具體，落實(shí)到了某癥針刺某穴的實(shí)際操作之中。

1.3宋金元時(shí)期

宋金元是中醫(yī)學(xué)術(shù)史上“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”的時(shí)期，涌現(xiàn)了大批醫(yī)學(xué)革新家，他們突破舊理論，總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)，提出新見(jiàn)解。當(dāng)時(shí)的金元四大家可謂是他們中的杰出代表。另外，該時(shí)期運(yùn)氣學(xué)說(shuō)盛行，對(duì)《傷寒論》研究蔚然成風(fēng)，以及大批方書(shū)出現(xiàn)，均是該時(shí)期中醫(yī)學(xué)術(shù)特色所在。受此影響，“肺與大腸相表里”理論在該時(shí)期的發(fā)展也被賦予了明顯的宋金元烙印。

金元四大家中寒涼派的代表人物劉完素，提出“及夫臟為陰而主其里，在腑為陽(yáng)而主其表，然一臟一腑，合主表里，而為陰陽(yáng)者，非為夫婦陰陽(yáng)配合之道，乃兄妹之義，皆同姓矣”[6]256。他形象的將肺與大腸的表里關(guān)系描述成“兄妹關(guān)系”，認(rèn)為這是一種要強(qiáng)同強(qiáng)，要弱同弱，見(jiàn)此知彼，互相表征的“同姓”質(zhì)關(guān)系，可見(jiàn)，劉完素的論述準(zhǔn)確把握了《內(nèi)經(jīng)》原旨，深刻揭示了肺與大腸表里關(guān)系的實(shí)質(zhì)。同時(shí)，他還將運(yùn)氣學(xué)說(shuō)與“肺與大腸相表里”結(jié)合，從運(yùn)氣的角度闡發(fā)肺與大腸的密切關(guān)系，提出“陽(yáng)明燥化，又為清化，卯酉之氣，肺與大腸之病也，以燥為本”[6]237，“熱氣大來(lái)，火之勝也，燥金受邪，肺病生而流于大腸也”[6]263?？梢?jiàn)，肺與大腸上應(yīng)五之氣陽(yáng)明燥金，最易受燥和火熱之邪的侵襲而為病。另外，補(bǔ)土派李杲的脾胃論對(duì)“肺與大腸相表里”也有影響，他認(rèn)為在病理情況下可經(jīng)調(diào)理脾胃助元?dú)饣鷣?lái)對(duì)肺與大腸相關(guān)疾病進(jìn)行治療，提出“庚大腸，辛肺金為熱所乘而作，當(dāng)先助元?dú)?，理治庚辛之不足，黃芪人參湯主之”[7]。攻邪派張從正和滋陰派朱丹溪在論“痰”對(duì)肺與大腸病理影響的看法基本一致。張從正在《儒門事親》中提到“(痰)上入肺則多嗽；下入大腸則為瀉”[8]。痰可引起肺和大腸的病變。朱丹溪在《格致余論》中記載，同族叔祖夏末患泄利，久治不愈，丹溪經(jīng)診，認(rèn)為此正是“積痰在肺”所致，“肺為大腸之臟，宜大腸之本不固”[9]故泄，治療“當(dāng)與澄其源而流自清，探喉吐痰而愈”[9]。丹溪自創(chuàng)探吐法治療痰泄。與此同時(shí)，該時(shí)期醫(yī)家在對(duì)肺與大腸疾病傳變的病因、病癥特點(diǎn)和方藥互治上的闡發(fā)也都有所深入，論述更詳盡明確。

1.4明清時(shí)期

明清是中醫(yī)發(fā)展的鼎盛時(shí)期，大批醫(yī)書(shū)被撰寫，尤其是醫(yī)案書(shū)籍的留存，使得醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)?zāi)鼙缓笫浪鶎W(xué)。溫病學(xué)和中西醫(yī)匯通是該時(shí)期中醫(yī)理論發(fā)展的特點(diǎn)。受當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)背景的影響，“肺與大腸相表里”理論在該時(shí)期的臨證應(yīng)用也得到了空前的發(fā)展。

吳鞠通在《溫病條辨》中指出陽(yáng)明溫病，大便不通，因肺氣不降者，可用宣白承氣湯[10]，宣肺通腑，肺腸同治。他還指出杏仁、石膏、黃芩、桔梗是開(kāi)肺與大腸氣痹的首選藥物。對(duì)于表邪內(nèi)陷，表里同病的下利，選用活人敗毒散，這是遵循了喻昌的“逆流挽舟”法。對(duì)于濕溫病，濕溫彌漫三焦，致上下竅阻，用宣清導(dǎo)濁湯，方中用寒水石由肺直達(dá)肛門，宣濕清熱，皂莢通上下關(guān)竅，使上竅通下竅啟，這與朱丹溪“提壺揭蓋”法有異曲同工之妙。此外，王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中總結(jié)到風(fēng)溫下利者，可用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之屬，升泄溫邪。他認(rèn)為溫邪自鼻吸入，經(jīng)肺傳胃腸，自上注下，由臟及腑是順傳，下利是熱邪自尋出路的表現(xiàn)，不必專治利?？傊?，溫病出現(xiàn)陽(yáng)明腑病便秘、下利等，因肺氣不降、肺熱移腸所致者，根據(jù)“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)，治療時(shí)需在通腑清腸的同時(shí)，佐以宣降肺氣，升泄溫邪的臟腑合治法。

此外，該時(shí)期醫(yī)家在對(duì)肺與大腸病理傳變和臨證用藥的論述眾多，涉及包括便秘、泄瀉、痢疾、痔、脫肛、腸痹、腹脹、咳嗽、氣喘、失音和鼻衄等多種肺與大腸疾病的互傳和互治，基本從氣機(jī)升降紊亂和氣血津液失調(diào)等角度闡發(fā)病機(jī)和指導(dǎo)治療。

2“肺與大腸相表里”理論內(nèi)涵

基于以上對(duì)“肺與大腸相表里”理論發(fā)展源流的梳理，不難得出《內(nèi)經(jīng)》是該理論的源頭，后世醫(yī)家對(duì)于該理論的發(fā)展均有各自貢獻(xiàn)。經(jīng)追本溯源、去偽存真，筆者重新審視“肺與大腸相表里”理論，力求能夠全面認(rèn)識(shí)和理順“肺與大腸相表里”的理論內(nèi)涵及外延。

2.1對(duì)“肺與大腸相表里”中肺與大腸關(guān)系的認(rèn)識(shí)

“肺與大腸相表里”理論所要傳達(dá)的第一層意思是肺與大腸之間存在關(guān)系，這種關(guān)系是一種“相表里”的關(guān)系。經(jīng)分析古代醫(yī)家論述以及結(jié)合文字學(xué)知識(shí)，可以得出肺與大腸之間的關(guān)系，即肺與大腸之間通過(guò)互相觀察彼此，可相互表征彼此，以體現(xiàn)相互配合的關(guān)系。包括如下四層含義：(1)表征、配合的關(guān)系；(2)通過(guò)觀察而體現(xiàn)關(guān)系；(3)關(guān)系的相互性；(4)關(guān)系的相對(duì)性。

2.2對(duì)“肺與大腸相表里”實(shí)現(xiàn)途徑的認(rèn)識(shí)

“肺與大腸相表里”理論所包含的第二層含義就是肺與大腸之間實(shí)現(xiàn)關(guān)系的途徑，即“肺與大腸相表里”的內(nèi)容包括哪些方面？

2.2.1經(jīng)脈絡(luò)屬是溝通基礎(chǔ)中醫(yī)理論認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，人體五臟六腑均以經(jīng)絡(luò)相連。手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)的相互絡(luò)屬實(shí)現(xiàn)了肺與大腸之間氣血津液的相互影響，從而保證了肺臟與大腸腑之間正常的生理功能。同樣，肺與大腸的經(jīng)脈絡(luò)屬也是肺與大腸之間疾病傳變和實(shí)現(xiàn)互治的途徑?？梢?jiàn)，肺與大腸經(jīng)脈絡(luò)屬是實(shí)現(xiàn)肺與大腸之間關(guān)系的溝通基礎(chǔ)。

2.2.2氣機(jī)升降是功能基礎(chǔ)肺主氣，主宣發(fā)肅降，可吸入自然界清氣，呼出人體內(nèi)濁氣。大腸是“傳導(dǎo)之官”，傳導(dǎo)糟粕，以通降為順。肺氣肅降，氣機(jī)流暢，才能保證大腸通降。同樣，大腸通降正常才能保證肺氣的宣發(fā)肅降，氣機(jī)升降有序。因此，肺氣宣降、大腸通利，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)是保證肺與大腸功能協(xié)調(diào)的重要功能基礎(chǔ)。

2.2.3氣血津液是物質(zhì)基礎(chǔ)人體氣血津液的化生源于水谷，肺臟與大腸腑在人體水谷傳導(dǎo)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。大腸要實(shí)現(xiàn)水谷傳導(dǎo)之功，需要借助肺氣才能完成。肺與大腸功能協(xié)調(diào)，使得人體水谷傳導(dǎo)有序，氣血津液化源充足。反過(guò)來(lái)氣血津液充足、循行有序可進(jìn)一步榮養(yǎng)臟腑，保證肺與大腸發(fā)揮正常生理功能?？梢?jiàn)，氣血津液是肺與大腸之間關(guān)系實(shí)現(xiàn)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.2.4陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)奠定“肺與大腸相表里”的哲學(xué)基礎(chǔ)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)表達(dá)的是一種既對(duì)立又統(tǒng)一的樸素辯證關(guān)系。結(jié)合中醫(yī)臟腑生理特性，從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)論肺與大腸之間存在著陰陽(yáng)—臟腑—藏瀉—通守的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。五行學(xué)說(shuō)是以木火土金水的抽象特性來(lái)歸納事物，并根據(jù)五行之間關(guān)系說(shuō)明事物之間的相互關(guān)系。結(jié)合中醫(yī)臟腑組織形態(tài)特性，可將肝心脾肺腎及其相互關(guān)聯(lián)的形體官竅等分別歸屬于木火土金水五行。而肺與大腸五行皆屬金。又結(jié)合陰陽(yáng)屬性，肺、大腸又有辛金庚金的區(qū)別，而有主氣、主津的不同，然同氣相求，故肺與大腸關(guān)系密切，二者功能相合。因此，陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)賦予“肺與大腸相表里”以一定的哲學(xué)思辨性，使該理論從哲學(xué)層面上得以升華。

3結(jié)語(yǔ)

基于對(duì)“肺與大腸相表里”理論源流的梳理，探討其理論內(nèi)涵，可以得出：以《內(nèi)經(jīng)》的“臟腑相合”為源頭，經(jīng)秦漢、晉隋唐、宋金元和明清等各個(gè)時(shí)期醫(yī)家的不斷闡發(fā)和應(yīng)用，“肺與大腸相表里”理論歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，其理論內(nèi)涵逐步豐富。簡(jiǎn)要總結(jié)“肺與大腸相表里”理論所表達(dá)的基本內(nèi)涵，即肺與大腸之間通過(guò)互相觀察彼此，可相互表征彼此，以體現(xiàn)相互配合的關(guān)系。同時(shí)，“肺與大腸相表里”理論還蘊(yùn)含著豐富的外延內(nèi)容，包括肺與大腸之間以經(jīng)絡(luò)為溝通聯(lián)絡(luò)基礎(chǔ)，以氣機(jī)升降為功能基礎(chǔ)，以氣血津液為重要物質(zhì)基礎(chǔ)，以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為哲學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)脈絡(luò)屬為氣血相通提供聯(lián)絡(luò)基礎(chǔ)，氣血相通是氣機(jī)升降、水液代謝、水谷傳導(dǎo)等功能協(xié)調(diào)的物質(zhì)基礎(chǔ)，復(fù)雜而抽象的功能相合又在陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)的介入下被賦予哲學(xué)思辨性?？梢?jiàn)，“肺與大腸相表里”所包含的肺與大腸之間的相關(guān)性存在于不同層面，有著層次上的區(qū)別，理論蘊(yùn)含著更豐富的內(nèi)涵與外延。

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(本文編輯：蒲曉田)