胸骨骨折20例診治分析

王前進(jìn)，孫 強(qiáng)，王禮俊，馬 達(dá)，李長旭

胸骨骨折在胸部損傷中相對較少見，往往合并顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷及脊柱四肢骨折而病情危重，胸骨骨折較易漏診、誤診而延誤治療。自2000～2013年我科共收治胸部損傷630 例，其中胸骨骨折20 例，占胸部損傷的3.17%，現(xiàn)就其診治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，男17 例，女3 例;年齡17～63歲，平均年齡39.8 歲。致傷原因:車禍傷11 例，墜落傷5 例，擠壓傷3 例，鈍器打擊傷1 例。閉合性胸部損傷18 例，開放性胸外傷2 例。骨折發(fā)生在胸骨體16 例，胸骨柄4 例。15 例為橫斷型骨折，3 例為斜型骨折，2 例為粉碎性骨折。合并肋骨骨折14 例，血胸10 例，氣胸4 例，肺挫裂傷15 例，縱隔血腫5 例，腦挫裂傷3 例，硬膜外血腫2 例，脾破裂2 例，胸椎骨折3 例，腰椎骨折2 例，骨盆骨折3 例，四肢骨折4 例。

1.2 臨床診斷 患者有胸部外傷史，胸骨區(qū)腫脹、疼痛，胸部側(cè)位或斜位X 線檢查可顯示胸骨骨折和移位，胸部CT 平掃+胸骨三維重建可進(jìn)一步明確。

1.3 治療方法 對胸骨骨折無移位或輕度移位的12 例，采用非手術(shù)治療，半臥位休息，輕度移位者在局部麻醉下行手法復(fù)位，其中7 例因血氣胸行胸腔閉式引流術(shù)。移位明顯或粉碎性骨折8 例，采用手術(shù)治療。2010年前予鋼絲內(nèi)固定，目前均采用鎳鈦記憶合金胸骨環(huán)抱器固定。同期胸內(nèi)探查4 例，3例行肺修補(bǔ)術(shù)，4 例均行肋骨骨折固定術(shù)。胸外合并傷根據(jù)情況，分別予以同期、分期手術(shù)或保守治療。

2 結(jié)果

本組20 例，死亡1 例，為失血性休克，死于多器官功能衰竭。其余19 例均痊愈出院。門診隨訪，19 例患者中，17 例胸骨骨折原位愈合良好，2 例有畸形愈合。

3 討論

胸骨骨折的發(fā)生率占胸部損傷1.0%～5.5%［1］，發(fā)生原因以交通事故和前胸部鈍性傷為主，胸骨骨折可以發(fā)生在胸骨的任何部位，以胸骨體多見。胸骨骨折易合并胸內(nèi)臟器、血管損傷，顱腦及脊柱損傷，甚至肝、脾破裂，死亡率可達(dá)5%～15%［2］。早期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性損傷，并及時正確處理。

患者有胸前區(qū)外傷史，胸部劇痛，氣促、發(fā)紺，局部有挫傷、血腫、壓痛、骨摩擦感等，行胸骨正側(cè)位和斜位X 線攝片多能明確胸骨骨折診斷。但臨床上漏診率較高，應(yīng)用螺旋CT 行胸骨三維重建，可明顯提高胸骨骨折診斷的正確率［3］。胸骨骨折多伴發(fā)重要臟器損傷，病情危重，首先處理危害生命損傷。本組7 例急診行胸腔閉式引流術(shù)，2例因活動性血胸急診開胸探查。急診行硬膜外血腫清除2 例，脾切除2 例。

胸骨骨折的治療應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇不同的治療方法。無移位、無合并胸腹臟器損傷的胸骨骨折，給予臥床休息，止痛、防止感染等處理。輕度移位者，可在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，行閉式復(fù)位。對下列情況應(yīng)積極考慮手術(shù)治療:(1)骨折移位明顯，合并縱隔血腫，對縱隔器官造成壓迫。(2)合并多發(fā)性肋骨骨折，胸壁軟化明顯。(3)開放性胸骨骨折。(4)粉碎性胸骨骨折影響胸廓穩(wěn)定性。(5)胸腔臟器損傷需手術(shù)治療者。這些情況應(yīng)盡早行胸骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對穩(wěn)定胸廓，恢復(fù)正常呼吸運(yùn)動有重要的意義［4］。我科2010年前采取鋼絲內(nèi)固定，但固定效果較差，術(shù)后患者咳嗽容易導(dǎo)致縱行鋼絲將胸骨撕裂，產(chǎn)生愈合延遲等嚴(yán)重不良后果［5］。目前均采用鎳鈦記憶合金胸骨環(huán)抱器固定。手術(shù)時，先顯露骨折斷端上下肋凹，將胸骨骨折復(fù)位，然后根據(jù)骨折情況選用環(huán)抱器，一般斜型骨折用4 臂環(huán)抱器，橫型和粉碎性骨折用6 臂環(huán)抱器，冰水中展開，調(diào)整好合適度放置于骨折處，使環(huán)抱臂位于骨折上下肋凹處，采用40℃～50℃溫生理鹽水紗布熱敷使其收縮，固定胸骨。胸骨環(huán)抱器組織相容性好，固定牢靠，是目前治療胸骨骨折的安全、有效的方法。

胸骨骨折患者所遭受外力較強(qiáng)大，常合并有胸內(nèi)臟器損傷。對于懷疑有胸內(nèi)臟器損傷者，先用胸腔鏡探查［6］，需要手術(shù)處理時，根據(jù)具體損傷臟器來決定是選用骨折相應(yīng)部位橫切口加前外側(cè)切口或另行后外側(cè)切口，以便于探查和處理臟器合并傷。本組3 例行肺修補(bǔ)術(shù)，4 例合并連枷胸，予肋骨環(huán)抱器固定肋骨。胸骨骨折患者死亡原因主要為心肺嚴(yán)重挫傷而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)衰竭，或重度肺部感染的發(fā)生［7］。本病患者應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、排痰，防止肺炎、肺不張、呼吸功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。

胸骨骨折發(fā)生率低，死亡率較高，應(yīng)及時診斷，早期手術(shù)固定，正確判斷胸腹腔臟器或者其它臟器損傷，及早手術(shù)治療，提高治愈率。

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