關(guān)節(jié)鏡輔助治療Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征17例

楊小龍，王成潤，喬少林

關(guān)節(jié)鏡輔助治療Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征17例

楊小龍，王成潤，喬少林

目的 總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下射頻消融、松解方法治療足副舟骨疼痛綜合征的可行性及療效。方法 2009年1月-2013年6月對17例18足副舟骨疼痛綜合征不伴有扁平足的患者采用關(guān)節(jié)鏡下脛后肌腱周圍松解、等離子射頻消融、摘除副舟骨或打磨骨性突起、克氏針經(jīng)皮脛后肌腱止點鉆孔減壓等治療。術(shù)后指導功能鍛煉，隨訪評估患者癥狀緩解程度及活動恢復情況。結(jié)果 本組17例獲均隨訪，隨訪6-24月，平均16．5月，疼痛癥狀完全緩解15足，緩解3足，未出現(xiàn)繼發(fā)獲得性扁平足。結(jié)論 不伴有扁平足的Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征患者利用關(guān)節(jié)鏡進行手術(shù)治療是一個微創(chuàng)、有效、安全的方式。

足副舟骨;疼痛綜合征;關(guān)節(jié)鏡檢查

足副舟骨常常因足踝部扭傷而被發(fā)現(xiàn)，是舟骨結(jié)節(jié)部第二骨化中心的先天性變異，其所引起的足內(nèi)側(cè)反復疼痛、局部隆起等癥候群稱為足副舟骨疼痛綜合征。我科自2009年1 月-2013年6月對17例18足副舟骨疼痛綜合征患者利用關(guān)節(jié)鏡下行脛后肌腱周圍松解、等離子射頻消融等治療，取得了滿意的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組17例，男14例，女3例，年齡17～35歲。病程3月～10年。單足痛16例，雙足痛1例。本組病例無扁平足。主要表現(xiàn):有足部反復扭傷史(≥2次)，行走、運動時好發(fā)足部扭傷，過多負重或劇烈運動后足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處疼痛，4例有向小腿后上逆向放射性疼痛。查體:足舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，18足舟骨結(jié)節(jié)處均有隆起或進行性增大趨勢，6足伴有隆起部位皮膚輕微紅腫。X線片或CT表現(xiàn):15足為副舟骨類三角形或卵圓形，與舟骨體間有明顯間隙，3足為副舟骨與舟骨基本融合呈鳥嘴或骨贅樣，但仍有線樣間隙。按黃映宏等［1］足副舟骨X線分型方法為Ⅱ型;所有病例均經(jīng)外敷藥物、理療、局部封閉等保守治療效果不明顯。

1．2 手術(shù)方法 設備與器械:美國施樂輝關(guān)節(jié)鏡冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器;2．7 mm30°廣角鏡頭;施樂輝等離子射頻氣化儀、刨削、磨頭系統(tǒng);0．5 mm克氏針。本組17例手術(shù)均在連續(xù)硬腰聯(lián)合麻醉下進行，大腿上氣壓止血帶，術(shù)前觸摸將脛后動脈走形標識，參考劉玉杰［2］介紹的關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外應用人工腔隙方法，以舟骨結(jié)節(jié)或局部隆起兩側(cè)稍偏上約2 cm處作為關(guān)節(jié)鏡入路，垂直肌腱方向做5 mm切口，鈍性分離至脛后肌腱，用2．7 mm鈍頭關(guān)節(jié)鏡套芯沿脛后肌腱走形剝離做工作通道，形成跨越舟骨結(jié)節(jié)約3～4 cm工作通道，從上下入路交替插入鏡頭觀察，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動足部，觀察脛后肌腱與舟骨結(jié)節(jié)關(guān)系及周圍有無摩擦、腱鞘有無充血、粘連，先用探鉤沿肌腱鈍性松解至止點處，如粘連廣泛，應用等離子射頻松解并止血，局部骨性隆起包塊磨頭或刨刀打磨，射頻修整止血。術(shù)畢0．5 mm克氏針經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)皮膚向結(jié)節(jié)鉆3～5孔減壓。手術(shù)時間20～40 min。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)彈繃加壓包扎，手術(shù)部位冰袋冷敷，抬高患足。48 h后可佩帶踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位支具扶雙拐下床免負重活動。4周去除拐杖佩帶支具保護部分負重活動，3月內(nèi)不做劇烈運動。

2 結(jié)果

本組17例患者均獲長期隨訪，隨訪時間6～24個月，平均16．5月。術(shù)后足部疼痛完全緩解、活動無明顯影響13足。減輕5足，表現(xiàn)為行走距離過長后足內(nèi)側(cè)有酸痛。無感染、血管神經(jīng)損傷和繼發(fā)獲得性扁平足發(fā)生。

3 討論

足副舟骨是引起足踝部疼痛的一個常見原因，常常因扭傷誘發(fā)并發(fā)現(xiàn)，反之又影響足舟骨結(jié)節(jié)骨骺愈合，引起的癥狀所致成為足副舟骨疼痛綜合征，部分患者有逆向放射痛，可導致類似踝管綜合征的癥狀。副舟骨一般分三型［1］:Ⅰ型主要為肌腱內(nèi)圓形籽骨;Ⅱ型與舟骨體以軟骨相連，易受牽拉或剪力損傷;Ⅲ型副舟骨與舟骨體融合。一般Ⅰ型、Ⅲ型不引起明顯癥狀，Ⅱ型易引起局部疼痛、增生、肥大，一般有癥狀者可現(xiàn)行外敷藥物、理療等保守治療，經(jīng)過保守治療效果不著者，可以考慮手術(shù)治療，梁偉等［3］通過對16例疼痛性副舟骨患者手術(shù)治療后認為保守治療無效、癥狀重的Ⅱ型副舟骨手術(shù)效果明顯。

足副舟骨疼痛綜合征的手術(shù)方式有單純副舟骨切除、切開復位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)融合、Kidner手術(shù)等，其中Kidner為經(jīng)典方式，以切除足副舟骨及肌腱止點重建為要點。我們在早期行開放手術(shù)單純副舟骨切除或脛后肌腱止點重建中發(fā)現(xiàn)，足副舟骨疼痛者局部病理變化主要為脛后肌腱止點或腱鞘的無菌性炎癥表現(xiàn)，肌腱止點或腱鞘充血、水腫，部分腱膜有硬化或鈣化現(xiàn)象，并非副舟骨的松動或微動。池雷霆等［4］在單純手術(shù)切除副舟骨治療中也發(fā)現(xiàn)副舟骨疼痛綜合癥的臨床癥狀主要由突出的副舟骨反復摩擦脛后肌腱或摩擦皮膚產(chǎn)生局部炎癥所致。所以我們通過開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下觀察，認為該病為肌腱末端病，患者往往有反復扭傷史，肌腱過度運動和勞損，生物力學效能下降、血供不良導致局部無菌性炎癥增生和腱鞘肥厚，局部肥大結(jié)節(jié)并非完全為增生的舟骨結(jié)節(jié)，也解釋了部分患者為何出現(xiàn)逆行放射性疼痛的癥狀。

脛后肌腱及脛后血管、神經(jīng)在踝管處排列緊密，出踝管后肌腱向前較平方向大部止于舟骨結(jié)節(jié)，血管、神經(jīng)伴行向下走于足弓。所以給關(guān)節(jié)鏡的安全使用提供了解剖學條件。術(shù)前標識脛后動脈走形，沿結(jié)節(jié)前后較上部位選擇關(guān)節(jié)鏡入路，可以安全的進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作。我們在關(guān)節(jié)鏡下鈍性松解肌腱及腱鞘周圍粘連后利用射頻止血并進一步松解，可以消除局部充血、炎癥，對于明顯增生的骨性物摩擦處，利用磨頭打磨修整，減少與肌腱摩擦。經(jīng)皮克氏針鉆孔減壓可以減輕局部骨內(nèi)壓，改善骨微循環(huán)，促進副舟骨與舟骨體部之間纖維組織生長緊密。術(shù)后效果也證實了一些研究表明［5］的等離子射頻具有能刺激血管生長，改善肌腱營養(yǎng)，改善局部灌流作用，實施消融清創(chuàng)后，新生血管的形成和血管生成增加，表現(xiàn)出快速有效的愈合反應。

綜上所述，對于Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征通過治療脛后肌腱止點處無菌性炎癥及粘連可以解決病人的癥狀，利用關(guān)節(jié)鏡可以更微創(chuàng)、更安全的施行手術(shù)，是一個非常有效的方式。

［1］ 黃映宏，吳桂麗，黃楚綿，等．副舟骨痛綜合征的臨床及X線診斷［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(32):141-145．

［2］ 劉玉杰，王志剛，賈金鵬，等．關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)外的應用和療效［J］．中國矯形外科雜志，2004，12(21-22):1645-1647．

［3］ 梁 偉，嚴力生，蘇士樂，等．疼痛性副舟骨的手術(shù)治療16例分析［J］．中國矯形外科雜志，2009，17(17):1347-1349．

［4］ 池雷霆，李 程，張東，等．單純副舟骨切除術(shù)治療足副舟骨疼痛綜合征［J］．中國骨傷，2009，22(12):933-934．

［5］ Tasto JP，Cummings J，Medlock V，et al．The tendon treatment center:new horizons in the treatment of tendinosis［J］．Arthroscopy，2003，19(Suppl):213-223．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．018

R687．3

A

1008-7044(2015)06-0553-02

解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽蚌埠233015

楊小龍(1976-)，男，陜西彬縣人，副主任醫(yī)師，研究生。

2015-05-09)