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    內(nèi)鏡治療雙J管全程附壁結(jié)石一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2015-03-20 00:41:41石松山趙先誠于杰田闖陳泰安
    海南醫(yī)學(xué) 2015年12期
    關(guān)鍵詞:附壁腎鏡泌尿外科

    石松山,趙先誠,于杰,田闖,陳泰安

    (南京市第一醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷223900)

    內(nèi)鏡治療雙J管全程附壁結(jié)石一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    石松山,趙先誠,于杰,田闖,陳泰安

    (南京市第一醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷223900)

    輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);鈥激光;雙J管;全程附壁結(jié)石

    doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0668

    雙J管自1978年Finney初次制造以來,經(jīng)過不斷完善,依靠其良好的內(nèi)引流及支架功能,已廣泛用于泌尿外科[1]。由于國產(chǎn)雙J管本身的制作工藝問題,其表面光整度較差,長時(shí)間留置可引起尿路上皮的炎癥反應(yīng),使壞死細(xì)胞脫落,粘附于雙J管表面成為結(jié)石核心[2]。我院收治1例雙J管全程附壁結(jié)石,報(bào)道如下:

    1 病例簡介

    患者女性,29歲,因“右側(cè)放置雙J管術(shù)后3年”入院?;颊哂?009年因“右側(cè)泌尿系結(jié)石”于我院行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù),術(shù)后放置雙J管,康復(fù)出院,囑其一個(gè)月后來院拔除雙J管?;颊叱鲈汉鬅o特殊不適,遂將拔管事宜遺忘,入院前一段時(shí)間因“右側(cè)泌尿系結(jié)石”于多家醫(yī)院就診,并多次行“體外沖擊波碎石術(shù)”治療,具體不詳,未見明顯好轉(zhuǎn)來我院門診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右輸尿管內(nèi)雙J管在位,全程附壁結(jié)石形成,2012年12月31日予以收治入院。體格檢查:生命體征平穩(wěn),心、肺、腹未及明顯異常,右腎區(qū)無壓痛,右腎區(qū)叩擊痛可疑陽性,腹部平片(KUB)示右輸尿管內(nèi)雙J管兩端位于腎于及膀胱內(nèi),全程均有結(jié)石附著,以腎盂與膀胱處結(jié)石明顯。

    患者入院后完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證,采用腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉成功后取截石位,常規(guī)消毒鋪單。F8-9.8輸尿管鏡自尿道外口進(jìn)入膀胱,見膀胱內(nèi)有一結(jié)石大小約3 cm×4 cm,附著在左輸尿管開口處,予以行氣壓彈道碎石術(shù),見結(jié)石呈<3 mm結(jié)石殘片,并見雙J管一端,拔除雙J管困難,順著雙J管自輸尿管開口處向上行輸尿管氣壓彈道碎石術(shù),見輸尿管內(nèi)雙J管全程均隨結(jié)石附著,節(jié)斷性用鈥激光切斷雙J管,分別取出部分雙J管及輸尿管內(nèi)結(jié)石,向上碎石至近腎門處。于輸尿管內(nèi)逆行插管放置F5輸尿管導(dǎo)管,并繼接9#針頭備注入造影劑用,保留導(dǎo)尿。改俯臥位,右側(cè)腎區(qū)墊一小枕使腰背成一平面,再次消毒鋪單,取腋后線肋弓下1 cm左右處為穿刺點(diǎn),先向腎盂內(nèi)注入稀釋的碘伏醇,以便C臂機(jī)觀察。在C臂機(jī)的引導(dǎo)下用腎臟穿刺針穿刺腎臟,確認(rèn)穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,分別置入F8、F12、F16筋膜擴(kuò)張器,擴(kuò)張至F16后置入F16 Peel-away鞘,建立經(jīng)皮腎碎石取石通道。取F8-9.8輸尿管鏡經(jīng)Peel-away鞘進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng),在高壓灌注泵的作用下沖洗腎盂及出血,視野清晰后見結(jié)石包裹殘余雙J管,采用鈥激光碎石,見結(jié)石成小于3 mm結(jié)石殘片,邊碎石邊將結(jié)石殘片引出腎臟。檢查各盞未見明顯殘石時(shí)取出殘余的雙J管,在拔除輸尿管導(dǎo)管后向輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱,放置F6雙J管及F14腎臟造瘺管,術(shù)畢,術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管,5 d后拔除腎造瘺管。

    該患者雙J管附壁結(jié)石均予以擊碎并絕大部分取出,雙J管予以分段取出,術(shù)中再次放置雙J管,一個(gè)月后取出,隨訪至今日無不良反應(yīng)。

    2 討論

    雙J管可有效解除和預(yù)防上尿路梗阻的發(fā)生,利于腎功能的恢復(fù)[3],并可明顯減少輸尿管狹窄的形成及減輕術(shù)后輸尿管水腫引起的疼痛。但雙J管具有治療作用的同時(shí)亦存在一些并發(fā)癥,如血尿、泌尿系感染、尿液返流及附壁結(jié)石形成等[4]。雙J管附壁結(jié)石形成的時(shí)間長短不一,臨床上放置4~6周出現(xiàn)少量附壁結(jié)石不少見,亦有雙J管放置6個(gè)月以上仍無附壁結(jié)石形成的病例。雙J管全程附壁結(jié)石成因復(fù)雜,主要因雙J管的質(zhì)量及患者本身體質(zhì)引起,臨床上報(bào)告相對較少。

    雙J管附壁結(jié)石的治療方法各家不一,有多個(gè)學(xué)者報(bào)道采用多次體外沖擊波碎石術(shù)擊碎雙J管附壁結(jié)石取得良好效果[5-8]。但針對雙J管全程附壁結(jié)石尤其是雙J管兩端結(jié)石較大時(shí)ESWL術(shù)治療效果不理想,無法處理所有的結(jié)石,且治療時(shí)間較長,患者的思想負(fù)擔(dān)重。

    馬海等[9]報(bào)道1例雙J管留置體內(nèi)致腎輸尿管(右側(cè))全程結(jié)石并膀胱巨大結(jié)石,其采用右腎盂切開、輸尿管切開取石+膀胱切開取石+雙J管拔除術(shù),先取12肋下切口進(jìn)入后腹膜腔,切開腎盂取出鑄形結(jié)石,繼之切開輸尿管上、中段形成塊狀結(jié)石處,取出結(jié)石同時(shí)剪段近端的雙J輸,再取右下腹部斜切口,切開輸尿管取出下段結(jié)石,同時(shí)切開膀胱取出膀胱內(nèi)雙J管及其附壁的結(jié)石。陳雁威等[10]報(bào)道類似處理方法,但其先開放取出膀胱內(nèi)的雙J管及結(jié)石,術(shù)后行ESWL術(shù)治療腎盂及輸尿管結(jié)石,二周后膀胱鏡拔除雙J管未成功,再次行輸管探查及殘端取出術(shù)。以上兩種方法均為傳統(tǒng)的手術(shù)方法,對于此類患者開放手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷極大,單一的手術(shù)切口無法滿足要求,因?yàn)槿绻麅H取腰部切口膀胱內(nèi)雙J管及結(jié)石無法處理,如取恥骨上切口則無法顧及腎臟內(nèi)的雙J管及結(jié)石,且位于輸尿管內(nèi)的雙J管及結(jié)石亦處理困難,創(chuàng)傷很大,且需要二次手術(shù)完成,患者痛苦明顯增多,現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)已普及,不提倡采用。

    胡衛(wèi)列等[11]、江軍等[12]、侯巖松等[13]報(bào)道使用輸尿管鏡下配合氣壓彈道碎石術(shù)治療長期滯留的雙J管療效良好,但單獨(dú)使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石只能處理輸尿管及膀胱區(qū)的雙J管及結(jié)石,對于腎盂內(nèi)部及輸尿管上段的雙J管及結(jié)石因上鏡困難而較難處理,一般需要結(jié)合ESWL。

    多位學(xué)者[14-16]報(bào)道使用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管附壁結(jié)石取得良好效果。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年來得到迅速推廣的治療泌尿系結(jié)石的技術(shù),尤其是腎結(jié)石經(jīng)ESWL治療無效或效果欠佳的病例,該技術(shù)應(yīng)為首選治療方法,輸尿管鏡亦為泌尿系結(jié)石常用的手術(shù)器械。

    雙J管全程附壁結(jié)石的患者結(jié)石較多,先于輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術(shù)處理膀胱區(qū)的附壁結(jié)石,并用Ellik沖洗出膀胱內(nèi)結(jié)石,再自輸尿管開口處進(jìn)入輸尿管,一邊進(jìn)鏡一邊行氣壓彈道碎石,將輸尿管內(nèi)的結(jié)石擊碎,直至輸尿管上段,然后放置輸尿管導(dǎo)管,再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù),將腎臟內(nèi)的結(jié)石擊碎并取出,同時(shí)取出雙J管,放置導(dǎo)絲再次放置雙J管,一個(gè)月后再取出雙J管。此方法優(yōu)點(diǎn)在于:(1)手術(shù)創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)較快,患者取出結(jié)石與雙J管后僅于腰部有一約1 cm創(chuàng)口,一般術(shù)后5~6 d即可出院。較開放手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢。(2)患者治療周期較短,較ESWL一次無法擊碎所有結(jié)石治療間隔時(shí)間長,治療雙J管全程附壁結(jié)石時(shí)間較長,尤其是較大結(jié)石時(shí)效果不佳。

    碎石及雙J管的處理方法:雙J管附壁結(jié)石一般比較松散,氣壓彈道碎石速度較鈥激光快,但在處理輸尿管內(nèi)的雙J管附壁結(jié)石時(shí)因結(jié)石及雙J管占據(jù)部分輸尿管管腔,使得輸尿管鏡向上進(jìn)鏡較困難,因此術(shù)中需要間斷的切斷雙J管并取出。雙J管管腔較光滑,剪除較困難,使用鈥激光將其“燒斷”比較方便,取出雙J管后有利于輸尿鏡的操作,亦減少強(qiáng)行拉扯雙J管引起的副損傷。

    綜上所述,輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療雙J管全程附壁結(jié)石具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,患者痛苦小的特點(diǎn),可作為治療雙J管全程附壁結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]王冬彪,袁慧星,詹鷹,等.長期滯留雙J管的臨床處理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(6)∶529-533.

    [2]白遵光,王昭輝,王樹聲,等.預(yù)防雙J管結(jié)石形成臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(23)∶104-105.

    [3]劉弘展,孫剛,馮秉華.雙J管滯留及移位十例臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,32(15)∶73.

    [4]黎鼎榮,車斯策,鐘世強(qiáng).上尿路結(jié)石術(shù)中留置雙J管并發(fā)尿鹽結(jié)垢與留置時(shí)間的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(8)∶103-104.

    [5]郭松,李明杰,王祥濤,等.體外沖擊波碎石在治療結(jié)石形成導(dǎo)致雙J管滯留中的價(jià)值[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12)∶1105-1106.

    [6]李宗武,王岳勇,賈姝麗.體外沖擊波碎石治療雙J管繼發(fā)結(jié)石的療效觀察[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(5)∶290.

    [7]陳雁威,黃麗霞,何國堂,等.雙J管結(jié)石形成致拔管困難的體外沖擊波治療[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(19)∶2643-2644.

    [8]劉成山,陳彤.管壁結(jié)石形成致雙J管拔除困難的體外沖擊波碎石術(shù)處理[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(3)∶271-272.

    [9]馬海,李楊,錢鼎烽,等.雙J管留置體內(nèi)致腎輸尿管全程結(jié)石并膀胱巨大結(jié)石1例報(bào)告[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,3(1)∶63-71.

    [10]陳雁威,劉文通,黃志明.雙J管全程結(jié)石并膀胱巨大結(jié)石1例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(1)∶6.

    [11]胡衛(wèi)列,曹啟友,張利朝,等.雙J管長期滯留的輸尿管鏡下處理[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(1)∶66.

    [12]江軍,朱方強(qiáng),姜慶,等.應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)碎石取出長期存留輸尿管支架管[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(1)∶42-43.

    [13]侯巖松,蔣振華,俞增福,等.上尿路手術(shù)后雙J管結(jié)石形成的腔鏡處理[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(3)∶300-301.

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    [15]廖林楚.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡結(jié)合氣壓彈道碎石術(shù)治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石(附15例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(2)∶252-253.

    [16]王建平,王海坤,肖耀軍,等.斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管滯留12例觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2003,18(5)∶509-511.

    R691.4

    B

    1003—6350(2015)12—1859—02

    2014-10-10)

    石松山。E-mail:shisongshan@sina.com

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