肝癌患者肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后低鉀血癥的原因分析與護(hù)理

尤國(guó)美 徐宇芳 梁冠冕 王玉卿

（浙江省腫瘤醫(yī)院介入病區(qū)，浙江杭州310022）

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的多發(fā)性惡性腫瘤之一，居世界第三位［1］。因早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在癥狀發(fā)現(xiàn)后已屬中晚期，失去了外科手術(shù)的最好機(jī)會(huì)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)（TACE）已成為不能行手術(shù)切除肝癌患者的首選治療手段［2］，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷性小，適應(yīng)癥范圍較廣，療效優(yōu)良，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。但TACE術(shù)后同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱、局部出血、肝腎功能損害、尿潴留等均比較常見，相關(guān)報(bào)道較多，但有關(guān)術(shù)后患者發(fā)生低鉀血癥卻鮮有報(bào)道。我科2013年5月－2013年12月，有640例肝癌患者實(shí)施TACE介入治療，其中120例患者發(fā)生低血鉀癥。經(jīng)我科室醫(yī)護(hù)人員及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)癥處理，120例患者均取得良好療效，現(xiàn)將原因分析與護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月－2013年12月在我科行TACE治療的640例肝癌患者，術(shù)后發(fā)生低鉀血癥共120例，其中男105例，女15例；年齡30～70歲，平均（49.35±11.24）歲；原發(fā)性肝癌96例，轉(zhuǎn)移性肝癌24例。

1.2 方法 對(duì)120例行TACE治療后發(fā)生低鉀血癥的患者進(jìn)行回顧性原因分析，并對(duì)所采用的護(hù)理措施進(jìn)行有針對(duì)性地總結(jié)。

1.3 低鉀血癥的診斷 TACE術(shù)后3d檢測(cè)血電解質(zhì)，血清鉀離子濃度正常值為3.5～5.5mmol／L，輕度低鉀血癥為3.0～3.49mmol／L，中度低鉀血癥為2.5～2.99mmol／L，嚴(yán)重低鉀血癥為＜2.5mmol／L［3］。

1.4 原因分析

1.4.1 攝入不足 120例發(fā)生低鉀血癥患者有80%存在納差。究其原因是因?yàn)門ACE產(chǎn)生治療作用的同時(shí)，還可導(dǎo)致不同程度的發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、腹脹、惡心嘔吐、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征［4－5］。這些不適，均可導(dǎo)致患者食欲不振引起納差，導(dǎo)致鉀離子攝入不足，如患者同時(shí)發(fā)生惡心嘔吐，則更容易導(dǎo)致失鉀過(guò)多，最終使患者發(fā)生低鉀血癥。

1.4.2 藥物副作用 （1）為減輕TACE治療時(shí)的毒副作用，常使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。糖皮質(zhì)激素可阻止近端腎小管對(duì)鉀重吸收，促進(jìn)鉀的排泄，引起低鉀［6］。（2）為預(yù)防化療藥物對(duì)肝腎功能的損害，TACE術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液及利尿治療，以加速化療藥物排泄。利尿劑有抑制碳酸酐酶的作用，使腎小管分泌H＋離子減少，從而使H＋－Na＋交換減少，K＋－Na＋交換代償性增加，使K＋排出增加，導(dǎo)致低鉀血癥［6］。（3）化療時(shí)大量靜滴葡萄糖溶液，細(xì)胞外液中的鉀與葡萄糖結(jié)合成糖原進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，如未及時(shí)補(bǔ)鉀，血液中鉀離子減少，引起低鉀血癥。（4）TACE術(shù)后1周內(nèi)，多數(shù)患者肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）、血清膽紅素等均有不同程度的升高，對(duì)于肝功能異常者，術(shù)前術(shù)后給予保肝治療，轉(zhuǎn)氨酶會(huì)慢慢恢復(fù)［7］。臨床常用的保肝治療用藥有復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等，其中復(fù)方甘草酸苷說(shuō)明書明確有低鉀血癥的不良反應(yīng)，原因是由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)激素相似［8］。

1.4.3 出汗過(guò)多 肝癌患者在化療栓塞術(shù)后多數(shù)會(huì)出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，一般在術(shù)后第2天出現(xiàn)，如應(yīng)用退熱藥會(huì)導(dǎo)致患者大量出汗，排鉀過(guò)多，引起低鉀血癥。

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后低鉀血癥的原因分析結(jié)果。見表1。

表1 120例肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后低鉀血癥的原因分析

2.2 不同程度低鉀血癥患者治療3d、7d后效果分析。見表2。糾正表示血清鉀離子濃度恢復(fù)正常值范圍，好轉(zhuǎn)表示血清鉀離子濃度有升高，無(wú)效表示血清鉀離子濃度無(wú)升高。

表2 不同程度低鉀血癥患者治療3d、7d后效果分析 例

3 護(hù)理

3.1 預(yù)見性護(hù)理

3.1.1 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)前4h禁食，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐；術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)患者進(jìn)少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；次日鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高維生素、易消化無(wú)刺激的食物，適當(dāng)攝取含鉀高的食物，如新鮮蔬菜和水果，忌油膩、油炸、辛辣食物；不宜過(guò)早進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙及脹氣食物，防止上消化道出血；若惡心嘔吐嚴(yán)重者，及時(shí)給予對(duì)癥處理，避免因惡心嘔吐及攝入不足導(dǎo)致低鉀血癥。

3.1.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，觀察患者每日出入量是否平衡；術(shù)后第3天復(fù)查電解質(zhì)及肝腎功能；觀察有無(wú)腹脹、乏力、手足麻木及心律失常等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。

3.1.3 合理用藥 肝癌TACE術(shù)后常規(guī)給于保肝、護(hù)胃、止吐及利尿等治療，用藥前評(píng)估患者個(gè)體狀況，盡可能做到個(gè)體化合理用藥。對(duì)于肝功能狀況欠佳須較大劑量使用復(fù)方甘草酸苷時(shí)，預(yù)防性的補(bǔ)充氯化鉀；利尿劑采用排鉀與保鉀利尿藥聯(lián)合使用；使用大劑量葡萄糖輸注時(shí)，常規(guī)加入氯化鉀。

3.2 配合補(bǔ)鉀治療 根據(jù)低鉀血癥的嚴(yán)重程度，采取不同的補(bǔ)鉀治療。治療方法有飲食補(bǔ)鉀、口服補(bǔ)鉀、靜脈常規(guī)濃度及靜脈高濃度微泵補(bǔ)鉀等。血清鉀濃度在3.0～3.5mmol／L時(shí)，采用口服補(bǔ)鉀結(jié)合飲食補(bǔ)鉀，指導(dǎo)患者正確服用補(bǔ)鉀藥物及增加含鉀量高的食物的攝入；血清鉀濃度在2.7～3.0mmol／L時(shí)，采用常規(guī)濃度（0.2%～0.4%）靜脈補(bǔ)鉀；血清鉀濃度＜2.7mmol／L時(shí)，積極靜脈補(bǔ)鉀，采用高濃度（＞0.4%）微泵補(bǔ)鉀，短時(shí)間內(nèi)糾正低鉀血癥，防止心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。補(bǔ)鉀量的計(jì)算公式為：補(bǔ)鉀量＝（4.5mmol／L－血清鉀值）×0.3×體質(zhì)量（kg）＋尿排鉀量［9］。

3.2.1 靜脈補(bǔ)鉀護(hù)理 （1）合理選擇靜脈：根據(jù)補(bǔ)鉀的濃度選擇靜脈，常規(guī)濃度補(bǔ)鉀液體含鉀1.5～3.0g／L，此時(shí)可選擇粗直的外周靜脈，并使用22G周圍靜脈留置針輸注；高濃度補(bǔ)鉀時(shí)選擇中心靜脈補(bǔ)鉀。本組高濃度補(bǔ)鉀配置是NS 150mL加10% Kcl 3.0g，輸液泵控制3h緩慢輸入；中心靜脈采用頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管、PICC置管、輸液港途徑輸入。（2）控制補(bǔ)鉀速度：靜脈補(bǔ)鉀速度要慢，常規(guī)濃度補(bǔ)鉀速度40～60滴／min；高濃度補(bǔ)鉀必須使用智能輸液泵控制速度，以NS 50mL加10%Kcl 1g／h的速度輸入。使用智能輸液泵時(shí)，告知家屬及患者不可自行調(diào)節(jié)，儀器會(huì)自動(dòng)報(bào)警，護(hù)理人員及時(shí)處理。（3）監(jiān)測(cè)生命體征：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中，要監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，對(duì)于高濃度補(bǔ)鉀患者，必須心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖的變化，低血鉀主要表現(xiàn)為T波低平、雙向或伴有U波、Q－T間歇延長(zhǎng)等；高血鉀表現(xiàn)為T波高尖、P波消失、QRS波變寬、心律不齊等［10］。（4）密切觀測(cè)尿量及血鉀的變化：補(bǔ)鉀應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，不宜過(guò)早，補(bǔ)鉀前尿量應(yīng)＞30mL／h以上方可補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程中密切觀察尿量。嚴(yán)重低血鉀者，在補(bǔ)鉀2h后，必須監(jiān)測(cè)血鉀，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度。

4 小結(jié)

本組資料顯示，肝癌患者肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后導(dǎo)致低血鉀的原因主要有惡心嘔吐、出汗導(dǎo)致鉀離子排除增加，食欲不振導(dǎo)致攝入減少，再有保肝、利尿、糖皮質(zhì)激素等藥物的因素。通過(guò)積極的治療與護(hù)理，120例肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后合并低鉀血癥患者的血鉀得到糾正或好轉(zhuǎn)。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)導(dǎo)致低血鉀的原因采取個(gè)體化的防治，減少低鉀血癥的發(fā)生。一旦發(fā)生，重視補(bǔ)鉀治療與護(hù)理，避免低鉀血癥的進(jìn)展，提高肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后低鉀血癥的治療有效率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 王琨，王幻，路英菊.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，59（19）：1165－1168.

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