小潮氣量及高PEEP在急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣中的治療及護(hù)理

戴維蕾

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU，浙江嘉興314001）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素，所致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞核、肺泡上皮細(xì)胞損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣／血流比例失調(diào)，機(jī)械通氣是治療ARDS的重要手段之一。本研究對(duì)31例ARDS患者實(shí)施小潮氣量、高PEEP治療的護(hù)理進(jìn)行觀察分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月－2014年3月入住ICU科的ARDS患者61例，均為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，所有病例均符合1995年全國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn).。男性38例，女性23例，年齡32～73歲，61例中原發(fā)病有重癥肺部感染18例，創(chuàng)傷25例，誤吸8例，中暑3例，各種中毒5例，重度胰腺炎2例。隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組30例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組病例針對(duì)原發(fā)病分別予以及時(shí)手術(shù)、清創(chuàng)、祛除誤吸物、化痰、選用合理抗生素等營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。治療組和對(duì)照組治療前pH、PaCO2、PaO2、PaO2／FiO2等血?dú)庵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均使用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰護(hù)理，治療組應(yīng)用呼吸機(jī)給以小潮氣量（6～8mL／kg）；治療組PEEP控制在≥0.981kPa（10cmH2O），平均1.18kPa（12cmH2O），對(duì)照組PEEP控制在≤0.883kPa（9cmH2O），平均0.686kPa（7cmH2O）；記錄所有患者治療即刻、6h、24h、48h的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

兩組患者在不同時(shí)間動(dòng)脈血?dú)獾谋容^。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在不同時(shí)間動(dòng)脈血?dú)獾谋容^（s）

表1 兩組患者在不同時(shí)間動(dòng)脈血?dú)獾谋容^（s）

注：與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，＊P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） PaO2／FiO2治療組 31 治療即刻7.35±0.18 80.2±11.9 48.7±6.7 99.2±13.6治療后6h 7.34±0.17 67.2±7.8 68.8±6.8＊ 138.0±18.1＊治療后24h 7.33±0.16 51.1±9.4＊ 79.7±6.1＊ 169.2±13.6＊治療后48h 7.35±0.12 46.2±5.2＊ 88.5±8.9＊ 174.2±11.9＊對(duì)照組 30 治療即刻 7.36±0.17 82.5±8.7 47.8±7.2 98.5±15.2治療后6h 7.35±0.18 69.7±9.1 65.2±5.8 125.0±16.2治療后24h 7.34±0.15 56.2±8.2 76.2±5.9 158.5±15.1治療后48h 7.34±0.16 50.7±6.0 81.6±8.1 166.5±16.7

2 護(hù)理

2.1 吸痰護(hù)理 鼓勵(lì)患者行深呼吸、有效咳嗽，每2～4h幫助患者翻身、拍背促進(jìn)分泌物排出，按需適時(shí)吸痰。均采用密閉式吸痰管，避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰，因脫機(jī)后，呼氣末氣道壓力突然降至零，可使胸腔內(nèi)壓力突然降低，靜脈回流血量增加，易發(fā)生急性肺水腫。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止繼發(fā)感染。每次吸痰前后，先給予100%純度的氧氣1～2min，吸痰過(guò)程控制在15s內(nèi)。

2.2 人工氣道護(hù)理 注意氣管插管的深度，避免導(dǎo)管移位影響機(jī)械通氣，每8h使用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力保持在2.67～3.33kPa（20～25mmHg）。呼吸機(jī)濕化裝置溫度在32～35℃，濕度95%左右，注意觀察濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水位并及時(shí)添加。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)貯瓶?jī)?nèi)凝集水，以防倒流入呼吸道。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 由于高PEEP容易導(dǎo)致肺水增加、胸腔內(nèi)壓增加、靜脈血液回流減少和增加氣壓傷等副作用［1］，從而出現(xiàn)低血壓、氣胸、潮氣量降低等臨床癥狀，需密切觀察患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化，觀察呼吸機(jī)各種參數(shù)變化和報(bào)警情況，如有出現(xiàn)，需及時(shí)予以調(diào)整呼吸頻率，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，使用血管活性藥物和胸腔閉式引流術(shù)等對(duì)應(yīng)處理措施。

2.4 口腔護(hù)理 每天使用替硝唑含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理3次，盡量避免因口腔定值病原微生物及分泌物流入氣道后誘發(fā)感染，加之患者靜脈抗生素使用，需預(yù)防口腔真菌感染，保持口腔黏膜濕潤(rùn)。

2.5 機(jī)械通氣的安全管理 床旁備有簡(jiǎn)易呼吸囊、吸氧裝置，呼吸機(jī)的報(bào)警應(yīng)合理設(shè)定，氣道高壓報(bào)警不超過(guò)3.92kPa（40cmH2O），報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)保持開(kāi)啟，及時(shí)正確處理報(bào)警。

3 討論

由于ARDS在早期以肺水腫為主，及時(shí)使用機(jī)械通氣維持一定PEEP時(shí)效果較好，隨著病情不斷發(fā)展，后期出現(xiàn)肺部纖維化，導(dǎo)致效果降低，而且進(jìn)行吸痰或斷開(kāi)呼吸機(jī)等操作時(shí)，復(fù)張的肺泡可能再次塌陷，而反復(fù)進(jìn)行肺泡復(fù)張也會(huì)導(dǎo)致一定的機(jī)械損傷。為此，需要密切關(guān)注呼吸機(jī)管道的密閉性，吸痰時(shí)需專業(yè)護(hù)理人員熟練操作，控制好吸痰時(shí)間及吸引負(fù)壓，負(fù)壓維持在13.3～26.7kPa（100～200mmHg），最大不超過(guò)26.7kPa。ARDS患者表現(xiàn)為肺容積變小，不宜采用高潮氣量，使用小潮氣量可防止肺過(guò)度膨脹和剪切力。有研究表明，肺保護(hù)性通氣應(yīng)用小潮氣量，可減少肺灌洗液中TNF－α濃度、血漿IL－6濃度，可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)［2］；由于肺內(nèi)滲出較多，肺表面活性物質(zhì)缺乏，氣道不開(kāi)放，肺泡塌陷，必須采用高PEEP方能有效開(kāi)放氣道，使肺泡復(fù)張，改善氣體分布。但隨著PEEP升高易引起肺氣漏，若肺泡過(guò)度擴(kuò)張可降低肺順應(yīng)性，增加肺血管阻力，影響靜脈回流，造成CO2潴留，如果所用呼氣時(shí)間過(guò)短或氣道阻力高，則可產(chǎn)生附加在調(diào)定的PEEP之上的內(nèi)源性PEEP，引起肺氣漏。

近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的不斷深入，說(shuō)明單純小潮氣量和限制氣道平臺(tái)壓下不利于肺泡的復(fù)張［3］。為此，在肺泡復(fù)張后需要一定的PEEP，保持已復(fù)張肺泡維持開(kāi)放狀態(tài)。而臨床上由于種種原因，復(fù)張后最佳PEEP選擇存在一定的困難，如果不能直接測(cè)定PV曲線的下部轉(zhuǎn)折點(diǎn)，0.981～1.47kPa（10～15cmH2O）的PEEP基本是足夠［4］。本研究應(yīng)用較高的PEEP可明顯改善患者的氧合指數(shù)，與Brower等［5］的研究結(jié)果相似。使用小潮氣量加PEEP，能有效的降低呼吸機(jī)導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生率［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者在使用小潮氣量、高PEEP后，氧合指數(shù)改善較對(duì)照組明顯，氧分壓升高迅速，保證了肺泡持續(xù)開(kāi)放，避免肺泡反復(fù)開(kāi)放－塌陷所形成的剪切力從而損傷肺泡，加重病情。因此，早期對(duì)ARDS患者使用小潮氣量合并高PEEP的機(jī)械通氣模式，加之有效的護(hù)理，有利于病情的控制和治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ Alber RK.Least PEEP：primum non nocere［J］.Chest.1985，87：2－4.

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［3］ 徐磊，王書(shū)鵬，秦英智，等.綿羊急性呼吸窘迫綜合征開(kāi)放肺壓力安全性的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17：468－471.

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［6］Reyfuss D，Sanmon G.Ventilator induced lung injury lesions from experimental studies［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157（1）：294－323.