應(yīng)用德爾菲法對(duì)預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置的研究

林清然 陳偉菊 鄒?；?郭肖霞 王思蘊(yùn)

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510630）

跌倒定義為無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識(shí)喪失、偏癱或癲癇發(fā)作所致的跌倒［1］。跌倒是患者住院期間主要的不安全因素之一，在我國，跌倒位于住院護(hù)理不良事件前3位［2］。本研究采用Delphi法，選取臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理者、護(hù)理教師、臨床醫(yī)生、流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等專家進(jìn)行咨詢，構(gòu)建預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程，為臨床護(hù)士預(yù)防患者跌倒進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 本研究的第一步是成立課題小組，成員組成4人，包括主任護(hù)師1人，護(hù)理研究生3人。小組成員主要負(fù)責(zé)擬定研究主題，編制專家咨詢表，遴選咨詢專家，以及對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 咨詢專家的遴選 Delphi法的關(guān)鍵是專家的選擇［3］，專家選擇不當(dāng)，可能會(huì)增加評(píng)價(jià)中的偏倚［4］，也會(huì)導(dǎo)致應(yīng)答率的下降，專家選取的數(shù)量以15～50人較為合適［5］。參與本研究的24名專家來自廣東省18家三級(jí)甲等醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校及其他部門。包括臨床護(hù)理專家4名、護(hù)理管理者13名、護(hù)理學(xué)教師5名、醫(yī)生1名以及流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家1名。24名專家的平均工作年限為（26.5± 6.87）年，其中正高職稱的專家16人，占66.7%；副高職稱的專家8人，占33.3%。最高學(xué)歷為博士者4人，占16.7%，碩士6人，占25%，本科16人，占58.3%。

1.3 制定調(diào)查問卷 在大量文獻(xiàn)回顧和訪談專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)“預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容”專家函詢表。主要內(nèi)容包括四部分：（1）調(diào)查說明書：說明本研究目的和意義以及Delphi法的工作原理。（2）專家的基本情況。（3）問卷正文：包括填寫要求，專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度及評(píng)定依據(jù)自評(píng)表。（4）專家意見建議表。

1.4 調(diào)查實(shí)施 調(diào)查問卷均采用Email形式發(fā)放，問卷發(fā)放后14d內(nèi)收回。課題小組對(duì)反饋的咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成下一輪咨詢問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析以Excel和SPSS 17.0軟件完成。專家積極系數(shù)用咨詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和滿分比表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果的可靠性

2.1.1 專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)是指專家對(duì)本項(xiàng)研究關(guān)心、合作的程度，以專家咨詢表的有效回收率和對(duì)每個(gè)問題的應(yīng)答率表示，問卷回收率超過70%可視作一次良好的調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［6］。本研究三輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為92.3%、95.8%、100%，其中第一輪有41.7%，第二輪有34.8%的專家提出了意見和建議，表明了專家對(duì)本研究的高度重視和支持合作。

2.1.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度等于判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70視為可接受程度。本研究三輪的專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.86，0.89，0.89，說明專家判斷的科學(xué)性大，權(quán)威程度高，結(jié)果的可信度高。

2.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指全部專家對(duì)全部指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)意見是否存在較大分歧，用變異系數(shù)（Vj）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）反映。變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家的意見越一致，一般要求各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)＜0.25。本研究三輪的變異系數(shù)平均值為0.11，0.13，0.12。

Delphi法協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，Kendall’s W一般在0.3～0.5范圍內(nèi)波動(dòng)，越大協(xié)調(diào)性越好［7］。本研究第一輪的Kendall’s W為0.282，第二輪由于加入了三級(jí)指標(biāo)48項(xiàng)，Kendall’s W有所下降，為0.246，第三輪專家意見逐漸趨向一致，Kendall’s W為0.307，經(jīng)檢驗(yàn)后均有顯著性，P＝0.000，說明專家協(xié)調(diào)程度好，一致性高，結(jié)果可信可取。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)

2.2 專家咨詢的結(jié)果

2.2.1 第1輪專家咨詢結(jié)果 第一輪的專家咨詢表包括一級(jí)指標(biāo)（課程板塊）3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)（課程名稱）16個(gè)。在第一輪的調(diào)查中，共發(fā)放問卷26份，回收24份，回收率為92.3%，有10名（41.7%）提出了意見。課程板塊設(shè)置（一級(jí)指標(biāo)）重要性均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)為0.07，權(quán)威系數(shù)為0.89，專家無異議，在第二及第三輪問卷中不再進(jìn)行專家咨詢。針對(duì)第一輪專家咨詢的結(jié)果和意見，課題小組討論后對(duì)二級(jí)指標(biāo)（課程名稱）的內(nèi)容進(jìn)行了如下調(diào)整：將“護(hù)士分管患者的工作模式對(duì)預(yù)防住院患者跌倒的重要性”修改為“責(zé)任制整體護(hù)理模式對(duì)預(yù)防住院患者跌倒的重要性”；將專業(yè)知識(shí)板塊中的“住院患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”內(nèi)容調(diào)整到專業(yè)技能板塊中。

2.2.2 第2輪專家咨詢結(jié)果 第二輪調(diào)查中共發(fā)放問卷24份，回收23份，回收率為95.8%，有8名專家（占34.8%）提出了意見。在第二輪調(diào)查項(xiàng)目中，除了課程名稱（二級(jí)指標(biāo)）外，增加了具體的課程內(nèi)容（三級(jí)指標(biāo)）48項(xiàng)。第二輪專家咨詢中課程板塊和課程內(nèi)容的專家權(quán)威系數(shù)為0.89，重要性均數(shù)≥3.5，有2個(gè)三級(jí)指標(biāo)（課程內(nèi)容）的變異系數(shù)＞0.25，分別是：（1）高危跌倒患者的心理護(hù)理（Vj＝0.28）。（2）跌倒不良事件的上報(bào)及分析流程（Vj＝0.26）。經(jīng)課題小組討論，認(rèn)為上述兩個(gè)條目很重要，考慮到專家對(duì)課程內(nèi)容有不同的理解，最終將上述兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)條目修改為：（1）高危跌倒患者的風(fēng)險(xiǎn)教育。（2）非懲罰性住院患者跌倒不良事件的上報(bào)。

2.2.3 第3輪專家咨詢結(jié)果 第三輪專家咨詢結(jié)果中課程名稱、課程內(nèi)容的重要性均數(shù)均＞3.5，變異系數(shù)為0.16，權(quán)威系數(shù)為0.89。見表2。專家對(duì)咨詢內(nèi)容無異議，最終形成預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容，包括一級(jí)指標(biāo)（課程板塊）3個(gè)：專業(yè)態(tài)度、專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能；二級(jí)指標(biāo)（課程名稱）16個(gè)；三級(jí)指標(biāo)（課程內(nèi)容）49個(gè)。

表2 第三輪專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 開設(shè)預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程的必要性 護(hù)理人員識(shí)別住院患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素并有效實(shí)施干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防患者跌倒起著至關(guān)重要的作用。而目前臨床護(hù)士預(yù)防患者跌倒的培訓(xùn)課程設(shè)置不完善，護(hù)士缺乏預(yù)防患者跌倒的專業(yè)態(tài)度、知識(shí)和技能，因此，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防患者跌倒培訓(xùn)十分必要。以往對(duì)臨床護(hù)士預(yù)防跌倒的培訓(xùn)，注重的是護(hù)士的知識(shí)和技能，對(duì)專業(yè)態(tài)度的內(nèi)容涉及較少，本研究在預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)置中，從專業(yè)態(tài)度、專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能三個(gè)課程板塊進(jìn)行考慮，使本課程設(shè)置更加全面，具有實(shí)用性和可操作性。

3.2 預(yù)防住院患者跌倒護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn) 本課程滿分比≥80%的指標(biāo)共有14項(xiàng)，包括二級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)。滿分比越大，說明該指標(biāo)越重要。因此，在對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，上述14項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。滿分比≤30%的指標(biāo)有7項(xiàng)，包括二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)，在培訓(xùn)中可作為非重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，讓護(hù)士了解即可。

3.3 預(yù)防住院患者跌倒護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容的設(shè)置

3.3.1 采取積極正確的專業(yè)態(tài)度促進(jìn)護(hù)士預(yù)防患者跌倒行為的落實(shí) 護(hù)士的專業(yè)態(tài)度與預(yù)防患者跌倒的行為息息相關(guān)。在知－信－行理論中，一定程度知識(shí)的掌握，會(huì)使態(tài)度轉(zhuǎn)變并使采取合理行為成為可能。護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)了解越多，越有積極、正向的跌倒預(yù)防態(tài)度。對(duì)跌倒預(yù)防的態(tài)度越正向，越有積極、恰當(dāng)?shù)牡诡A(yù)防行為。高年資、高職稱、高學(xué)歷且接受過預(yù)防跌倒培訓(xùn)的護(hù)士，由于積累更多的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，更加關(guān)注患者跌倒的預(yù)防。低年資護(hù)士由于缺乏跌倒預(yù)防的相關(guān)知識(shí)且臨床經(jīng)驗(yàn)不足，往往不夠重視患者的安全管理。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士預(yù)防患者跌倒專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，以提高其對(duì)跌倒的認(rèn)知，端正工作態(tài)度，促使其形成良好的預(yù)防患者跌倒行為。

3.3.2 專業(yè)知識(shí)的提升是護(hù)士積極參與預(yù)防患者跌倒工作的前提和基礎(chǔ) 護(hù)士學(xué)習(xí)和掌握預(yù)防患者跌倒的專業(yè)知識(shí)是轉(zhuǎn)變其工作態(tài)度的前提和基礎(chǔ)，這符合知－信－行理論。只有讓護(hù)士通過培訓(xùn)，掌握預(yù)防患者跌倒的相關(guān)知識(shí)，才能促進(jìn)其轉(zhuǎn)變工作態(tài)度，重視并積極參與預(yù)防患者跌倒工作，并將實(shí)際行動(dòng)付諸于臨床實(shí)踐中。大部分臨床護(hù)士由于沒有接受過系統(tǒng)的預(yù)防患者跌倒培訓(xùn)而導(dǎo)致知識(shí)缺乏，高年資護(hù)士的預(yù)防跌倒知識(shí)主要來源于經(jīng)驗(yàn)積累，因此，對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防患者跌倒培訓(xùn)勢(shì)在必行。

3.3.3 護(hù)士的專業(yè)技能是預(yù)防患者跌倒措施實(shí)施的關(guān)鍵 增強(qiáng)護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防的認(rèn)知和行為，在工作中時(shí)刻保持預(yù)防患者跌倒的意識(shí)，自主地養(yǎng)成良好的預(yù)防患者跌倒行是減少住院患者跌倒的重要保證。預(yù)防患者跌倒行為的具體實(shí)施，應(yīng)遵循護(hù)理程序的原則和步驟。在臨床工作中，應(yīng)培訓(xùn)護(hù)士做好高?；颊叩脑u(píng)估，及時(shí)采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發(fā)生。評(píng)估發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者是首要的，護(hù)士應(yīng)該何時(shí)評(píng)估、采用何種評(píng)估工具、如何進(jìn)行評(píng)估并識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者是培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。其次是針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者采取的干預(yù)措施，包括提供并指導(dǎo)患者正確使用各種輔助用具、患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)、移動(dòng)和約束等，以降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 建議 本研究形成的預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)置較全面、具體、可操作性強(qiáng)，可作為新入職護(hù)士和臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容之一。在高等醫(yī)學(xué)院校以及職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置中，也可將本課程作為選修課內(nèi)容，以擴(kuò)充護(hù)理學(xué)生的專業(yè)知識(shí)。本課程也可作為一二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職護(hù)士培訓(xùn)或繼續(xù)教育培訓(xùn)的內(nèi)容之一，以提升基層醫(yī)院護(hù)士預(yù)防患者跌倒的水平。在老年?？谱o(hù)士的培訓(xùn)中，本研究課程應(yīng)作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。

預(yù)防患者跌倒是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，也是醫(yī)院的每一個(gè)員工應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人們對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的提高，對(duì)護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能和專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。作為護(hù)理管理者，我們應(yīng)注重護(hù)士畢業(yè)后的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和能力，以適應(yīng)護(hù)理專業(yè)不斷發(fā)展的需求。

［1］ 覃朝暉，于普林.老年人跌倒研究的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（8）：711－714.

［2］ 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：130－132.

［3］ Brown B.Delphi Process：a Methodology Using for the Elicitation of Opinions of Experts［J］.The Rand Corporation，1987，39（9）：3925.

［4］ Strang D G，Gagnon M，Molloy D W，et al.Development of a standardized，comprehensive“ideal drug detail”［J］.The Canadian journal of clinical pharmacology，2000，8（2）：73－77.

［5］ Reid N.The Delphi technique：its contribution to the evaluation of professional practice［M］.Professional competence and quality assurance in the caring professions，1988：230－262.

［6］ Thelma Sumsin.The Delphi technique：An adaptive research tool［J］.The British Journal of Occupational Therapy，1998，61（4）：153－156.

［7］ Dempsey J.Nurses values，attitudes and behaviour related to falls prevention［J］.Journal of clinical nursing，2009，18（6）：838－848.