進(jìn)食訓(xùn)練對喉部分切除術(shù)后誤咽的改善作用

徐菲 周勵 周蓉玨

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海200433）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，隨著環(huán)境污染的加重，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。喉癌的外科治療原則是徹底切除腫瘤，在提高患者生存率的同時，注意保留喉功能及術(shù)后的生活質(zhì)量［1－3］。喉部分切除術(shù)作為保存喉功能的根治性手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但喉癌患者行喉部分切除術(shù)后，破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約肌保護(hù)作用部分或全部喪失，術(shù)后“新喉”吞咽反射機制及其代償機制減弱，局部黏膜、肌肉功能協(xié)調(diào)障礙，可發(fā)生不同程度的誤咽［1－3］。嚴(yán)重誤咽可導(dǎo)致肺內(nèi)感染，長期不能經(jīng)口進(jìn)食，出現(xiàn)水和營養(yǎng)的攝取困難，患者生活質(zhì)量降低。因此，對誤咽患者及時進(jìn)行訓(xùn)練，盡快恢復(fù)其進(jìn)食能力非常必要。我科通過對喉癌部分喉切除術(shù)患者進(jìn)行了相關(guān)的進(jìn)食訓(xùn)練，對術(shù)后誤咽有較好的改善，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月－2012年12月我科共行喉癌環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（CHEP）39例，隨機分為對照組19例及實驗組20例，兩組患者年齡、性別、腫瘤TMN分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法 所有患者術(shù)前均病理診斷為喉癌，并符合CHEP手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌癥。術(shù)前留置胃管，術(shù)后1～7d經(jīng)胃管鼻飼進(jìn)食，術(shù)后8d開始帶胃管經(jīng)口進(jìn)食，至無明顯誤咽后，拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.1 實驗組 飲食選擇、進(jìn)食方法、進(jìn)食體位、心理護(hù)理，經(jīng)口進(jìn)食前1d由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行相關(guān)的飲食護(hù)理宣教、心理護(hù)理，對飲食的選擇、進(jìn)食時的注意事項、發(fā)生嗆咳時如何處理等進(jìn)行講解并示范。帶胃管經(jīng)口進(jìn)食當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士先檢查飲食準(zhǔn)備：是否為面條、包子、小圓子等黏稠半流質(zhì)。在一旁指導(dǎo)患者進(jìn)食體位；端坐頭低30°，下頜內(nèi)收，使舌根部軟組織后擠以掩護(hù)喉口，可以減輕誤咽。示范進(jìn)食方法：將食物充分咀嚼與唾液混合成食團(tuán)，送到舌根部，然后吸一口氣憋住，并用手指堵住氣管套管口，以保持吞咽時來自口腔的正壓，再將食物下咽并連續(xù)做幾次吞咽動作。針對患者經(jīng)口進(jìn)食的反應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)，觀察患者嗆咳情況，并及時做好記錄。

1.2.2 對照組 僅在醫(yī)師下達(dá)帶胃管經(jīng)口進(jìn)食醫(yī)囑后對患者進(jìn)行進(jìn)食宣教及心理護(hù)理等常規(guī)護(hù)理，讓患者自行進(jìn)食。

1.3 評價 對兩組患者誤咽發(fā)生率、誤咽程度及胃管留置時間進(jìn)行分析。

1.4 誤咽程度分級 按照輕重程度分為4個等級［1］：0級：無誤咽（進(jìn)食流質(zhì)食物無嗆咳）；1級：輕度誤咽（進(jìn)糊狀或黏團(tuán)狀食物無誤咽，但進(jìn)食流質(zhì)有嗆咳）；2級：中度誤咽（進(jìn)食糊狀或黏團(tuán)狀食物也嗆咳）；3級：重度誤咽（嗆咳嚴(yán)重，無法經(jīng)口進(jìn)食）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Mann－Whitney秩和檢驗。

P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組術(shù)后8d胃管經(jīng)口進(jìn)食時無明顯誤咽6例，輕度誤咽12例，中度誤咽3例，重度誤咽0例；對照組術(shù)后8d進(jìn)食時無明顯誤咽5例，輕度誤咽10例，中度誤咽4例，重度誤咽0例。實驗組留置胃管時間為8～22d，平均11.45d；對照組留置胃管時間為8～34d，平均16.26d。兩組比較：誤咽發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，誤咽嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，留置胃管時間實驗組明顯短于對照組，平均減少5d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后誤咽發(fā)生率、誤咽程度及胃管留置時間

3 討論

喉癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，臨床治療以手術(shù)治療為主，輔以放化療。手術(shù)治療既要徹底切除腫瘤，又要考慮到喉功能的保留及術(shù)后的生活質(zhì)量。部分喉切除術(shù)后誤咽常會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及引起相關(guān)的并發(fā)癥。嚴(yán)毛曉等［4］通過比較喉癌不同手術(shù)方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響后發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式是影響部分喉切除術(shù)后誤咽的關(guān)鍵因素。本研究中所選擇的病例均采用環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)環(huán)－舌－會厭吻合術(shù)，術(shù)中保留會厭軟骨以及一側(cè)杓狀軟骨，術(shù)后誤咽發(fā)生率比較略高于保留雙側(cè)杓狀軟骨者。

部分喉切除術(shù)后誤咽的發(fā)生主要有以下原因：（1）咽腔組織缺損及黏膜的水腫：可引起聲門閉合障礙，加之梨狀窩變形水腫，造成食物分流，下行紊亂，往往誤入氣道。（2）神經(jīng)損傷：部分喉切除時往往喉上神經(jīng)被離斷，所支配的環(huán)甲肌、構(gòu)肌于吞咽時便失去緊張聲帶關(guān)閉聲門的作用，此種情況也為食物誤咽氣道的重要原因。（3）咽腔壓力異常；在咽下的瞬間，口腔后部形成向后下推移的正壓，同時環(huán)咽肌松弛，喉上升，梨狀窩及食管入口擴大而壓力下降，這兩部分的巨大壓差推動食物迅速進(jìn)入食道，術(shù)后患者頸前配有氣管套管，而且聲門閉合不嚴(yán)，以致喉咽與大氣相通，降低了咽下時的上述壓差，使食團(tuán)咽下緩慢或造成分流而誤入氣道。（4）體位、飲食選擇：食物下咽是借其重力及口腔正壓，在舌咽喉肌群的協(xié)調(diào)作用下，瞬間進(jìn)入食道。術(shù)后患者上述功能尚未代償恢復(fù)前，由于流質(zhì)飲食下降快，不易控制，在喉咽部又易形成異常分流下行。因此，流質(zhì)食物比固體食物發(fā)生誤咽的機會更多。吞咽時體位不當(dāng)，也是造成誤咽的因素。

針對引起誤咽的相關(guān)因素，除根據(jù)腫瘤分型分期選擇合適的手術(shù)方式外，需要在術(shù)后加強心理護(hù)理、的飲食指導(dǎo)及進(jìn)食方法、進(jìn)食體位等的指導(dǎo)與幫助［5］。對于術(shù)后發(fā)生誤咽的患者要進(jìn)行鼓勵，告知患者誤咽只是暫時的，通過進(jìn)食訓(xùn)練一定能夠克服?；颊邘腹芙?jīng)口進(jìn)食時，要在旁邊指導(dǎo)進(jìn)食時食物的選擇、進(jìn)食的體位以及吞咽的速度等。進(jìn)食時的體位一般讓患者端坐頭低30°，下領(lǐng)內(nèi)收，使舌根部軟組織后擠以掩護(hù)喉口，可以減輕誤咽；進(jìn)食方法讓患者將食物充分咀嚼與唾液混合成食團(tuán)，送到舌根部，然后吸一口氣憋住，并用手指堵住氣管套管口，以保持吞咽時來自口腔的正壓，再將食物下咽并連續(xù)做幾次吞咽動作。并讓患者根據(jù)自己的經(jīng)驗進(jìn)一步摸索、總結(jié)，并積極鼓勵。對患者家屬進(jìn)行宣教，鼓勵家屬與患者溝通，耐心地幫助患者練習(xí)，協(xié)助解決在克服誤咽過程中遇到的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過進(jìn)食指導(dǎo)與訓(xùn)練可以明顯縮短胃管留置時間，對喉部分切除術(shù)后誤咽的改善有著積極的作用。

［1］ 周梁.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（3）：1－3.

［2］ 劉明波，唐平章，祁永發(fā)，等.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)及療效分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：423－426.

［3］ 林刃輿，陳建福，郭志強，等.不同手術(shù)方案的喉癌患者喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)后發(fā)生誤咽的比較［J］.中華腫瘤雜志，2011，33：63－66.

［4］ 嚴(yán)毛曉，林刃輿，陳建福，等.喉部分切除術(shù)對患者吞咽相關(guān)生存質(zhì)量的遠(yuǎn)期影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（8）：651－656.

［5］ 黃佳明，高嬌.護(hù)士指導(dǎo)鼻飼進(jìn)食對喉部分切除術(shù)后誤咽的影響［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2013，27（3）：113－114.