設(shè)立優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

魏進(jìn)蓮 沈棫華 姚仲紅 王成香 錢勤輝 鄭玲玲

（安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院，安徽蕪湖241000）

根據(jù)2010年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房（以下簡(jiǎn)稱優(yōu)質(zhì)護(hù)理），以規(guī)范護(hù)理行為，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，倡導(dǎo)住院患者“無(wú)陪護(hù)”管理，扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面［1］。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的推進(jìn)，部分醫(yī)院紛紛實(shí)施無(wú)陪護(hù)管理模式?！盁o(wú)陪護(hù)”是指對(duì)一些與疾病緊密相連的護(hù)理工作由護(hù)士來(lái)完成，如為術(shù)后患者翻身、為需要觀察尿量的患者計(jì)入量等工作，不應(yīng)由家屬來(lái)完成［2］。但無(wú)陪護(hù)模式病房在我國(guó)推廣有一定難度，與護(hù)理人力資源不足、護(hù)理人員的不合理使用、服務(wù)質(zhì)量得到相對(duì)提高與護(hù)理費(fèi)用不能相應(yīng)增加之間的矛盾有一定的關(guān)系。各地調(diào)整的幅度不一，加上護(hù)理費(fèi)用一直較低，醫(yī)院對(duì)設(shè)立優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房更多是為了完成任務(wù)。為此，結(jié)合我院設(shè)立實(shí)際情況，改變排班模式，重新分配護(hù)士人力資源，設(shè)立優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，計(jì)算患者每日分?jǐn)傎M(fèi)用和增加護(hù)士人力成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月－2014年3月，在我院普外及乳腺外科、胸外科及普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科及康復(fù)科、婦產(chǎn)科、骨科、消化及內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)外科等11個(gè)病區(qū)，設(shè)立優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房。其中，骨科、婦產(chǎn)科76張床；普外及乳腺外科、心內(nèi)科各64張床位；呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科56張床、消化及內(nèi)分泌科、急診內(nèi)外科48張床位；胸外科及普外科、神經(jīng)外科及康復(fù)科、各40張床位；泌尿科30張床使用優(yōu)質(zhì)護(hù)理排班模式。普外及乳腺外科為一個(gè)病區(qū)，共用一個(gè)護(hù)理單元，情況類同的有胸外科及普外科、神經(jīng)外科及康復(fù)科、消化及內(nèi)分泌科、急診內(nèi)外科。

1.2 方法

1.2.1 確定每個(gè)病區(qū)護(hù)士數(shù)量

1.2.1.1 核算病區(qū)每日需要護(hù)士人手，確立優(yōu)質(zhì)護(hù)理排班模式 每名護(hù)士白班、晚班和夜班分別負(fù)責(zé)8名、12～16名和15～20名普通患者的治療和護(hù)理。危重患者入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)床位數(shù)量分配白班、晚班和夜班護(hù)士人手，明確分管床位的患者。同時(shí)根據(jù)科室治療準(zhǔn)備和接待聯(lián)系工作情況，酌情安排治療班和辦公室主班護(hù)士人數(shù)。計(jì)算每日工作實(shí)際護(hù)士人手。見(jiàn)表1。

表1 根據(jù)床位數(shù)每日配備不同班次的護(hù)士人手?jǐn)?shù) 人

1.2.1.2 計(jì)算每個(gè)病區(qū)護(hù)士人數(shù) 根據(jù)勞動(dòng)法，按照護(hù)士每周工作5d，休息2d，計(jì)算每個(gè)病區(qū)需要的護(hù)士數(shù)量。因護(hù)士休息時(shí)需要?jiǎng)e人替班，所以需要護(hù)士數(shù)多于每日護(hù)士人手。公式為：病區(qū)護(hù)士數(shù)＝每日護(hù)士人手×7÷5，7為每周7d，5為每名護(hù)士每周工作5d。不同床位數(shù)病區(qū)需要護(hù)士人力。護(hù)士長(zhǎng)休息時(shí)不需要頂替，一般70張以上床位需要2名護(hù)士長(zhǎng)。病區(qū)護(hù)士總數(shù)＝護(hù)士數(shù)＋護(hù)士長(zhǎng)數(shù)，取整數(shù)。見(jiàn)表2。

表2 不同床位數(shù)病區(qū)需要護(hù)士數(shù)量 人

1.2.2 根據(jù)病區(qū)床位周轉(zhuǎn)率調(diào)配護(hù)士 針對(duì)我院不同病區(qū)患者周轉(zhuǎn)率情況，算出前一周床位周轉(zhuǎn)率，估算本周床位使用數(shù)量。再按照表2床位數(shù)量對(duì)應(yīng)的護(hù)士需求量，進(jìn)行全院各病區(qū)護(hù)士適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整原則：內(nèi)科護(hù)士在內(nèi)科病區(qū)之間流動(dòng)，外科護(hù)士在外科病區(qū)流動(dòng)，進(jìn)行小范圍重新分布，滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作需要。見(jiàn)表3。

表3 不同床位周轉(zhuǎn)率實(shí)際使用床位情況 張

1.2.3 不同床護(hù)比情況下，患者均攤費(fèi)用情況

1.2.3.1 根據(jù)病區(qū)床位數(shù)，計(jì)算床位數(shù)量和需要護(hù)士數(shù)量的比例（簡(jiǎn)稱床護(hù)比）。將床護(hù)比與原床護(hù)比進(jìn)行比較，得出增加的護(hù)士人數(shù)。計(jì)算公式為：增加護(hù)士人數(shù)＝（床護(hù)比－0.4）×床位數(shù)，0.4是按照1978年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》規(guī)定病床與護(hù)士的配備比例為1∶0.4［3］。調(diào)取2013年我院財(cái)務(wù)科所發(fā)的各病區(qū)護(hù)士年收入，計(jì)算每日護(hù)士平均成本，即每日護(hù)士成本＝護(hù)士年收入÷365［4］（365為一年365d）。護(hù)士年收入包括護(hù)士的工資、夜班費(fèi)、津貼、獎(jiǎng)金等。2013年我院護(hù)士平均年收入為82 441元／人，每日護(hù)士平均成本為225.9元／d。根據(jù)每日每名護(hù)士成本，計(jì)算設(shè)立優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，增加護(hù)士人力成本費(fèi)用。每日增加護(hù)士成本費(fèi)用＝增加護(hù)士數(shù)×225.9元／d。根據(jù)物價(jià)管理原則在人力成本基礎(chǔ)上，相應(yīng)地收取管理費(fèi)12%～15%［5］，本研究管理費(fèi)取15%計(jì)算?；颊呷站?jǐn)傎M(fèi)用＝（每日增加護(hù)士成本費(fèi)＋管理費(fèi)）÷床位數(shù)，根據(jù)病區(qū)床位患者數(shù)，計(jì)算不同床位數(shù)量的病區(qū)患者每日均攤費(fèi)用。見(jiàn)表4。

表4 不同床位增加護(hù)士所增加的費(fèi)用以及患者均攤／日費(fèi)用情況 元

1.2.3.2 不同床位規(guī)模下患者實(shí)際住院總床日費(fèi)用比較。隨機(jī)抽查我院2010年12月－2014年3月的927名患者實(shí)際住院總天數(shù)（即總床日）為19 734d。比較不同床位規(guī)模下927名患者分?jǐn)偹每傎M(fèi)用，住院分?jǐn)偪傎M(fèi)用＝患者日均攤×19 734。見(jiàn)表5。

表5 比較不同床位規(guī)模下927名患者實(shí)際住院總床日費(fèi)用變化 元

1.3 結(jié)果 在床位使用率100%的情況下，病區(qū)床位數(shù)為32、40、48、56、64、72、80、88和96張時(shí)，患者每日分?jǐn)傎M(fèi)用較前分別增加18.27、13.29、9.97、2.85、－2.49、11.81、3.32、2.42和4.43元。隨機(jī)抽查927名住院患者，在不同規(guī)模的病區(qū)，患者分?jǐn)偪傎M(fèi)用不同。其中在床位數(shù)是64張規(guī)模的病區(qū)，保持原收費(fèi)不變，醫(yī)院節(jié)省49 137.66元。

2 討論

2.1 按患者數(shù)量進(jìn)行護(hù)理排班 根據(jù)2010年衛(wèi)生部出臺(tái)的《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中要求，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)［6］，安排每日護(hù)理工作，危重患者除外。本研究是護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)患者數(shù)量，確定當(dāng)日護(hù)士人手，避免傳統(tǒng)排班中護(hù)士包管床位，床位無(wú)患者時(shí)，浪費(fèi)護(hù)士人力，體現(xiàn)彈性排班的優(yōu)點(diǎn)。顧則娟等［7］通過(guò)改變傳統(tǒng)護(hù)理排班等措施，取得了很好的效果。但護(hù)士人力資源調(diào)配方法不一。方小萍等［8］采取2個(gè)護(hù)理單元統(tǒng)一排班，可以有效使人力資源取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少人力成本，提高護(hù)理工作滿意度。本研究按照病區(qū)每周床位使用率，進(jìn)行外科片、內(nèi)科片等較大范圍調(diào)整護(hù)士，彌補(bǔ)短時(shí)間護(hù)士人手緊缺情況。此外，有些疾病具有季節(jié)性，床位使用率經(jīng)常變化，調(diào)整護(hù)士更能適合醫(yī)院發(fā)展需要。

2.2 病區(qū)床位規(guī)模化，節(jié)約成本 由于護(hù)理收費(fèi)中不能體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值［9］。醫(yī)院護(hù)士配備不足的現(xiàn)象常見(jiàn)，短時(shí)間內(nèi)也不可能補(bǔ)充大量護(hù)士，只能進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整。本研究顯示在病區(qū)床位達(dá)到一定規(guī)模，可以節(jié)約成本。病區(qū)床位為64張，不但不需要患者分?jǐn)傇黾拥淖o(hù)士成本，反而能節(jié)約醫(yī)院成本49 137.66元。在病區(qū)床位為56張和88張床位時(shí)，分別為2.85元／d和2.42元／d，相對(duì)其他床位規(guī)模，患者日均攤費(fèi)用較低，患者容易接受，在病區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)可以作參考。

2.3 護(hù)士人力成本 從2008年2月4日第517號(hào)國(guó)務(wù)院令頒布《護(hù)士條例》規(guī)定3年后也就是2011年，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士必須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即1∶0.4，對(duì)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令整改、減其診療項(xiàng)目或暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處罰。本研究增加的護(hù)士是在1∶0.4基礎(chǔ)上進(jìn)行比較核算。另外護(hù)士人力成本取本院護(hù)士2013年平均收入計(jì)算。不同職稱護(hù)理人員，人力成本不同，所以護(hù)士人力成本存在一定的變化，因而根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行比對(duì)。

2.4 節(jié)約社會(huì)資源 優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房模式病房與普通病房相比，可以減輕家屬及社會(huì)負(fù)擔(dān)，改善病區(qū)秩序，減少交叉感染，滿足患者的休養(yǎng)需要，縮短住院日。所以優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的設(shè)立是符合國(guó)家醫(yī)改政策。本研究927名患者根據(jù)不同病區(qū)規(guī)模，核算所分?jǐn)偟馁M(fèi)用總量，最多達(dá)36 054 018元，可見(jiàn)，合理的規(guī)模，有效地管理，可以節(jié)約社會(huì)財(cái)富。

［1］ 郭燕紅.衛(wèi)生部加強(qiáng)臨床護(hù)理工作相關(guān)文件的背景介紹及解讀［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（3）：9－10.

［2］ 孟莛，孫馨.用優(yōu)質(zhì)護(hù)理把護(hù)士留在患者身邊，訪衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理管理處處長(zhǎng)郭燕紅［J］.中國(guó)衛(wèi)生人才，2011（1）：61.

［3］ 張超.《護(hù)士條例》：床護(hù)比成硬標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2008，5（5）：18.

［4］ 陳曉陽(yáng)，劉則楊，張利巖，等.不同護(hù)理人力成本核算方法的比較研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4A）：64－65.

［5］ 國(guó)家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.國(guó)家發(fā)展改革委衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問(wèn)題的通知［EB／OL］.［2013－09－12］.http：／／www.sdpc.gov.cn／zcfb／zcf’btz／2012tz／t20120510－478583.htm.

［5］ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā).衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）.http：／／www.60r.con／gzdt／2010－12／23／contentl771819.htm.

［7］ 顧則娟，王水，張鎮(zhèn)靜，等.舒心病房護(hù)理運(yùn)行模式的建立與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：929.

［8］ 方小萍，顧則娟，許勤.統(tǒng)籌安排復(fù)合病區(qū)護(hù)理排班的實(shí)踐［J］.全科護(hù)理，2012，10（8A）：2075.

［9］ 張群，姚洪，陳瑛.從護(hù)理收費(fèi)過(guò)低現(xiàn)象看我國(guó)綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的必要性［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（2）：20－21.