結(jié)合醫(yī)學(xué)生自身患病診治過(guò)程進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)習(xí)的探索與思考※

趙玉平方佐婷胡小瑞李夢(mèng)茜田金芝王 敏楊 孟張 迪杜玉潔張大偉

（1河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046；2河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州 450046；3河南中醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，鄭州 450046）

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論與實(shí)踐結(jié)合性很強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)藥院校教育是目前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的主要渠道。由于受傳統(tǒng)的教育理念和教學(xué)條件的影響，各中醫(yī)藥院校的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)呈現(xiàn)不同程度的弱化，這成為制約醫(yī)學(xué)生提高臨床綜合實(shí)踐技能的瓶頸。為了滿足目前醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床的愿望，提高其臨床思維能力和動(dòng)手能力，我校一直在不斷的、積極的進(jìn)行預(yù)實(shí)習(xí)新模式的探索。

預(yù)實(shí)習(xí)，就是通過(guò)某些方法讓在校醫(yī)學(xué)生能夠早接觸臨床、多接觸臨床，為畢業(yè)實(shí)習(xí)提前所做的準(zhǔn)備。在不斷地探索中我校也已經(jīng)逐漸嘗試實(shí)施了各種預(yù)實(shí)習(xí)模式，例如：①寒暑假預(yù)實(shí)習(xí)[1]。寒暑假預(yù)實(shí)習(xí)是從2011年開(kāi)始實(shí)施的，安排學(xué)生在寒暑假進(jìn)入醫(yī)院、中醫(yī)診所進(jìn)行見(jiàn)習(xí)實(shí)踐。該方法有效地讓學(xué)生早期接觸臨床、熟悉醫(yī)院環(huán)境、提高動(dòng)手能力，并且能使知識(shí)掌握得更牢固，為今后的實(shí)習(xí)及工作打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。但是這種實(shí)踐學(xué)習(xí)活動(dòng)也存在一些不足，主要是因?yàn)樵摲N預(yù)實(shí)習(xí)方法只能在假期進(jìn)行而不能把在校學(xué)習(xí)的時(shí)間也充分利用起來(lái)實(shí)現(xiàn)邊學(xué)、邊實(shí)踐。 ②仲景班的拜師臨床學(xué)習(xí)[2]。該學(xué)習(xí)模式從2009年開(kāi)始實(shí)施，學(xué)校安排仲景班學(xué)生2～3人一組，每周至少兩天跟從特定導(dǎo)師在附屬醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐，并且3個(gè)月輪換一次，師從多家。這種預(yù)實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)生在校理論學(xué)習(xí)時(shí)無(wú)法多接觸臨床的不足，但該方法由于導(dǎo)師及醫(yī)院條件限制又只局限于仲景班的學(xué)生，不能滿足全部醫(yī)學(xué)生的需求。因此仍迫切需要一種能實(shí)現(xiàn)讓全部醫(yī)學(xué)生都可以參與的預(yù)實(shí)習(xí)方式，“結(jié)合醫(yī)學(xué)生自身患病診治過(guò)程進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)習(xí)”的方法應(yīng)運(yùn)而生。

1 自身患病記錄的預(yù)實(shí)習(xí)方式的設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.1 預(yù)實(shí)習(xí)方式的設(shè)計(jì)

1.1 .1 確立參與對(duì)象 在全校范圍內(nèi)做初步調(diào)查與篩選，最終把參與對(duì)象主要確立在與臨床實(shí)踐相關(guān)性很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)上，如中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)等。首先在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)班級(jí)內(nèi)實(shí)施，然后逐步擴(kuò)大范圍至其他臨床專(zhuān)業(yè)。重點(diǎn)選擇已經(jīng)具備了一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)但還未到見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)學(xué)齡的大二中西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生。

1.1 .2 聯(lián)系指導(dǎo)老師 首先，與項(xiàng)目組老師保持實(shí)時(shí)聯(lián)系，以便及時(shí)咨詢(xún)項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題。其次，聘請(qǐng)所在班級(jí)授課老師為學(xué)術(shù)顧問(wèn)，從已收集到的病例中與老師共同探討某些典型的常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、病機(jī)、疾病轉(zhuǎn)歸等；同時(shí)向老師請(qǐng)教自己與同學(xué)討論自身病例后存在的疑問(wèn)。另外適當(dāng)聯(lián)系一些已參加實(shí)習(xí)的學(xué)長(zhǎng)學(xué)姐向其請(qǐng)教在醫(yī)院實(shí)習(xí)過(guò)程中所應(yīng)掌握的基本臨床技能（如標(biāo)準(zhǔn)的病例書(shū)寫(xiě)格式），以便在記錄自身患病過(guò)程時(shí)也能做到有效的訓(xùn)練。

1.1 .3 設(shè)計(jì)相關(guān)表格 為使項(xiàng)目能夠順利實(shí)施，在項(xiàng)目老師的指導(dǎo)下提前設(shè)計(jì)實(shí)施過(guò)程中所需表格。一為“自身患病診療記錄表”，內(nèi)容模仿臨床病例格式，包含患者基本信息、既往史、現(xiàn)病史、就診時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、主訴、診治過(guò)程、治療效果、與教材描述異同以及心得體會(huì)等。一為“結(jié)合自身患病意向調(diào)查表”，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息和與該預(yù)實(shí)習(xí)相關(guān)的問(wèn)題（見(jiàn)下表）。

表1結(jié)合自身患病意向問(wèn)卷調(diào)查簡(jiǎn)易一覽表

1.2 預(yù)實(shí)習(xí)方式的實(shí)施

1.2 .1 明確分工 首先以班級(jí)為單位，小組為基礎(chǔ)，宿舍為核心建立起有層次的實(shí)施單元。本項(xiàng)目組內(nèi)成員分別負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、發(fā)放、整理“結(jié)合自身患病意向問(wèn)卷調(diào)查表”及“自身患病診療記錄表”。項(xiàng)目指導(dǎo)老師就該項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題給予指導(dǎo)。專(zhuān)業(yè)授課老師就學(xué)生在分析自身病例過(guò)程中的疑問(wèn)給予解答。各寢室長(zhǎng)負(fù)責(zé)總結(jié)寢室成員之間病例的探討結(jié)果。班干部負(fù)責(zé)組織典型病案交流班會(huì)。

1.2 .2 意向調(diào)查 與確定參與范圍的各班級(jí)班長(zhǎng)協(xié)商，由各班班長(zhǎng)向班級(jí)內(nèi)發(fā)放設(shè)計(jì)好的“結(jié)合自身患病意向問(wèn)卷調(diào)查表”，待班級(jí)同學(xué)認(rèn)真填寫(xiě)后統(tǒng)一收回，交給項(xiàng)目組相關(guān)成員。

1.2 .3 挖掘病源 這里有兩種方法可供參考：①向班級(jí)內(nèi)同學(xué)統(tǒng)一發(fā)放設(shè)計(jì)好的“自身患病記錄表”并提前做好說(shuō)明，由同學(xué)自己記下自身某次患病的癥狀及就診過(guò)程等，并與宿舍成員分析探討，然后由項(xiàng)目組相關(guān)成員收回整理。②項(xiàng)目組成員與患病同學(xué)進(jìn)行交流，在取得患病同學(xué)同意后由項(xiàng)目組成員跟蹤記錄患病同學(xué)的病癥及就診經(jīng)過(guò)。本項(xiàng)目組成員在實(shí)施過(guò)程中綜合利用兩種方法，在保護(hù)同學(xué)隱私的前提下最大量化挖掘同學(xué)自身的患病資源，并將收集到的病例進(jìn)行分類(lèi)整理。

1.2 .4 分析討論 分析討論的過(guò)程：首先由記錄自身患病與診治過(guò)程的同學(xué)與宿舍成員就自身病例做討論分析，發(fā)表各自的見(jiàn)解。然后由收集病例的項(xiàng)目組成員針對(duì)分類(lèi)后的病例進(jìn)行探討，總結(jié)同類(lèi)疾病的發(fā)病規(guī)律、癥候特征、診斷要點(diǎn)等。對(duì)案例分析所存疑問(wèn)請(qǐng)教授課老師。最后總結(jié)出典型、有意義的病例，由班干部組織病例交流分析班會(huì)，在征得患者本人同意下和大家共同交流學(xué)習(xí)。

分析討論內(nèi)容包括：①疾病的特點(diǎn)與診斷；②病因病機(jī)；③疾病的發(fā)展變化；④類(lèi)似疾病的鑒別；⑤疾病的治法、用藥。

2 預(yù)實(shí)習(xí)方式的初步實(shí)施成效

利用做大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目這次機(jī)會(huì)，在老師的指導(dǎo)下，從2013年開(kāi)始對(duì)自身患病記錄的這種預(yù)實(shí)習(xí)方式進(jìn)行了初步的實(shí)踐探索并取得了階段性的成效，使得我們?cè)谂R床思維能力、臨床動(dòng)手能力、以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)能力以及自主學(xué)習(xí)能力等方面都有不同程度的提高。

2.1 臨床思維能力 中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)理論體系和臨床實(shí)踐的核心，是辨證論治過(guò)程中不可或缺的，其包括逆向思維、求同思維、求異思維、滲透思維和超前思維。在學(xué)習(xí)理論知識(shí)過(guò)程中皆是先認(rèn)識(shí)一味藥物或者學(xué)習(xí)一個(gè)方劑然后去記它的主治病癥，鮮少有機(jī)會(huì)真正的接觸病人據(jù)證尋方。在記錄并分析自身患病的過(guò)程中，診治疾病即是逆向思維的體現(xiàn)。求同、求異思維都是要學(xué)會(huì)透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，例如同樣是外感風(fēng)寒之邪，不同的人有不同的癥狀表現(xiàn)，又或同樣出現(xiàn)頭痛的癥狀而又有不同的病因，這些只有切實(shí)的體驗(yàn)過(guò)才能有更直觀、更深刻的體會(huì)。在收集病例、整理病例的過(guò)程中恰能很好的鍛煉這些思維方式。通過(guò)這種學(xué)習(xí)方法，有效了訓(xùn)練地臨床思維能力并逐步把這種思維能力練成一種條件反射。

2.2 臨床動(dòng)手能力 在臨床中，辨證論治的前提是有詳細(xì)的病史采集以及相關(guān)的體格檢查，只有得到完整真實(shí)的資料才更有利于醫(yī)生做出準(zhǔn)確的判斷[3]。在該預(yù)實(shí)習(xí)實(shí)踐中，我們充分發(fā)揮自己既是病人又是醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)，相互望聞問(wèn)切，相互視觸叩聽(tīng)，彌補(bǔ)了實(shí)訓(xùn)課鍛煉課時(shí)少且缺乏真正的病人模特的不足，平時(shí)不斷的相互鍛煉使我們的臨床動(dòng)手能力得到了明顯地提高。

2.3 以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)能力 以問(wèn)題為中心，不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題才能讓我們把學(xué)到的知識(shí)更好的融會(huì)貫通，也更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4]。在互相討論自身患病診治經(jīng)過(guò)中，我們不斷地提出問(wèn)題，帶著疑問(wèn)與同學(xué)交流、向老師請(qǐng)教，這讓我們的學(xué)習(xí)效率得到了很大提高，同時(shí)也使得我們更有學(xué)習(xí)熱情，逐漸形成了一個(gè)良性循環(huán)。

2.4 自主學(xué)習(xí)能力 在長(zhǎng)期的應(yīng)試教育下，尤其是從高中那種老師嚴(yán)格督促的環(huán)境下驟然進(jìn)入大學(xué)相對(duì)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，大部分學(xué)生都缺乏自主學(xué)習(xí)的能力[5]。通過(guò)這種預(yù)實(shí)習(xí)方式，學(xué)生自己做主，遇到問(wèn)題自己去查找資料，并且通過(guò)實(shí)踐的過(guò)程不斷發(fā)現(xiàn)自身理論知識(shí)儲(chǔ)備的不足，進(jìn)一步激發(fā)完善對(duì)理論知識(shí)的補(bǔ)充，從被動(dòng)的接受知識(shí)到主動(dòng)的尋找知識(shí)。從項(xiàng)目開(kāi)始實(shí)施至今，參與項(xiàng)目實(shí)施的同學(xué)皆反映自主學(xué)習(xí)能力得到了很大的提高。

3 思考與展望

雖然通過(guò)這種方式使我們廣大醫(yī)學(xué)生可以充分利用自身患病的資源更早的把理論和實(shí)踐相結(jié)合，并且現(xiàn)階段也取得了一定的成效，但在實(shí)施過(guò)程中還是存在一些問(wèn)題亟待解決，比如在收集他人病例資料時(shí)，部分同學(xué)不愿對(duì)自身患病做記錄，比較注重個(gè)人隱私，對(duì)此我們也嘗試用不記名的方式做記錄以保護(hù)個(gè)人隱私，同時(shí)又能達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。我們堅(jiān)信通過(guò)我們不斷的實(shí)踐和探索，在越來(lái)越多的同學(xué)的參與下，在大家的共同努力下，結(jié)合醫(yī)學(xué)生自身患病診治過(guò)程進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)習(xí)一定會(huì)更加完善，一定會(huì)更加有效的提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的同時(shí)，真正實(shí)現(xiàn)與畢業(yè)實(shí)習(xí)的零接軌。

[1]張大偉，高天旭，孟林等.探索臨床實(shí)踐教學(xué)新模式—“預(yù)實(shí)習(xí)”[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（4）：336.

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