關注“糖孩子”

本刊編輯部

糖尿病是以血糖水平增高為基本特征的一種復雜的全身性慢性代謝性疾病。一般情況下，人的正常血糖值在3.9～6.1之間，當空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，或餐后2小時血糖≥11.1毫摩爾/升，即可診斷為糖尿病。由于多數(shù)糖尿病患者的早期癥狀并不明顯，常常在體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)，因此糖尿病也被稱為“甜蜜的殺手”。

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的糖尿病類型分為4種：即1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿病，其他類型糖尿病——包括很多綜合征。而兒童一般常見1型和2型糖尿病。

低齡化 ?患兒多

據(jù)悉，目前全球約有440，000兒童患有糖尿病，每年新診斷的患者近70，000例。我國尚缺乏兒童糖尿病的流行病學數(shù)據(jù)，但我國的人口基數(shù)大，兒童糖尿病患者數(shù)量已不容忽視，并且還在逐年被刷新。

1型糖尿病占兒童及青少年糖尿病的絕大部分，其中以10～14歲年齡組發(fā)病率最高。據(jù)復旦大學附屬兒科醫(yī)院透露，上海兒童1型糖尿病發(fā)病率正以平均每年14.2%的增長率在不斷增長。其中值得警惕的是，4歲以下兒童占新發(fā)兒童糖尿病的比例達到22%，發(fā)病率增幅最快的年齡組為0～4歲組女童，年均增幅20.8%;5～9歲組男童年均增幅19.7%。國內醫(yī)療保健水平領先的上海兒童糖尿病發(fā)病率如此之高，可想而知，各地的情況也不容樂觀。

以1型為主的小兒糖尿病目前不太容易找到高危因素，一般認為遺傳是小兒糖尿病的重要原因。有人統(tǒng)計，雙親中有一人患糖尿病，下代的發(fā)病率為3%～7%;雙親均為糖尿病者，下代發(fā)病率可達30%～50%。此外，環(huán)境因素、免疫因素被公認為與糖尿病發(fā)病密切相關。

而肥胖則是兒童2型糖尿病的高發(fā)因素。這是因為人體內的胰島素不是直接把糖消滅掉，而是通過與脂肪、骨骼肌和肝細胞上的受體結合，促進這些“士兵”把糖搬進去消耗掉或轉化成糖元儲存起來，這樣血液中游走的糖就降低了。但胖子體內的靶細胞上的受體數(shù)目減少，且受體結合胰島素的能力降低，胰島素不能充分發(fā)揮降糖作用。為了保持血糖正常，人體胰腺的B細胞就多分泌胰島素來代償。長此以往，B細胞不堪重負，出現(xiàn)功能衰退，胰島素分泌量逐漸減少，于是發(fā)生糖尿病。

醫(yī)學研究證明，肥胖和糖尿病、高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化等多種疾病有關系，這些疾病又被統(tǒng)稱為“代謝綜合征”。雖然在青少年時期，代謝綜合征的表現(xiàn)一般并不嚴重，但兒童時期的肥胖可以使發(fā)生代謝綜合征的各種危險因素聚集，給他們成人以后的健康帶來不良后果。

專家表示，預防超重或減輕體重，能夠使發(fā)生2型糖尿病的危險降低40%至60%;而2型糖尿病肥胖患者，如果能夠降低現(xiàn)有體重的5%至10%，就足以有效地控制血糖。

此外，2型糖尿病常見的高危因素還有：有糖尿病家族史;有胰島素抵抗性的病癥（如黑色棘皮病，即孩子的頸部、腋窩、大腿根部皮膚有黑的色素沉著、角化過度、疣狀增生）;母親在懷孕時有妊娠性糖尿病;母親有導致胰島素抵抗性的疾病，如多囊卵巢綜合征。如果孩子出現(xiàn)以上高危因素中的一種或幾種，家長應定期帶孩子去內分泌科，監(jiān)測血糖、尿糖、血脂、血壓等指標，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預。若血糖長期控制不佳，可能使糖尿病患兒發(fā)生視網膜病變、腎病、外周神經病變、高血壓、血脂異常等多種合并癥，嚴重危害他們的健康和正常成長。然而遺憾的是，有40%～45%左右的小兒糖尿病是到了酮癥酸中毒、甚至酮癥昏迷時，才被發(fā)現(xiàn)的。

認知差 ?欠重視

兒童糖尿病的癥狀與成人糖尿病有相似之處，即多飲、多尿、多食、消瘦。但由于兒童的認知能力不及成年人，發(fā)生這些癥狀后一般不會與家長溝通;而有些家長發(fā)現(xiàn)孩子乏力、口渴等也不以為然，誤認為是孩子活動量比較大而忽略了，以至于拖成了酮癥酸中毒，甚至酮癥昏迷。

如今年十歲的小剛，平時好動，經常滿頭大汗回家后飲水、小便不停，沒有引起家長的重視。久而久之，小剛不但多吃、多飲、多尿，而且身體逐漸消瘦，且精神狀態(tài)較差，老師反映他上課時時常打瞌睡。于是，小剛的爸爸把他送到附近的一家三甲醫(yī)院診治。經血生化檢查提示，小剛血糖遠高于正常值。醫(yī)生進一步詢問得知，小剛不但有多飲、多尿、多食、消瘦的癥狀，而且他爸爸也有糖尿病。經住院全面檢查，確定小剛患的是1型糖尿病、酮癥酸中毒。經醫(yī)院對癥治療，小剛病情穩(wěn)定后出院。醫(yī)生囑咐，要堅持為患兒進行胰島素皮下注射，并注意飲食管理。

可是，小剛的家長并沒有按照醫(yī)生的囑咐堅持給孩子1日3次餐前注射胰島素。小剛的爸爸說，這是不想讓學校知道孩子患有1型糖尿病，以免受到同學的歧視。由于沒遵醫(yī)囑，小剛的血糖一直居高不下。

對小剛家長的做法，有關專家認為不妥，因為不遵醫(yī)囑打胰島素，對血糖管理非常不利。為此，學校應對糖尿病患兒予以理解，引導同學不要歧視，以免影響正常治療和生活。

此外，由于兒童自制力比較差，常忘記按時打針、吃藥，這是不利于血糖控制的。為避免低血糖癥的發(fā)生，運動前可先驗血糖，且最好隨身帶上一點食物、糖果和飲水，以便在發(fā)生低血糖或口渴時備用。必要時在運動前應少量加餐，以免發(fā)生低血糖。尤其是1型糖尿病患兒，運動前可考慮減少胰島素的用量或增加碳水化合物的攝取量（如一份水果、一片面包等）。運動前胰島素注射以腹部為宜，盡量不要注射四肢，以免運動時局部血流增加而加速胰島素的吸收后發(fā)生低血糖。

其次，要學會低血糖的早期識別與急救方法，并隨身攜帶一些糖果或零食。當患兒出現(xiàn)饑餓感、虛弱、出汗、心慌等癥狀時，提示出現(xiàn)低血糖反應，應馬上補充含糖食品或飲料。最后需要提醒的是：患兒應將自己的病情如實告知老師和同學，以取得老師和同學們的理解和幫助。此外，患兒還要隨身攜帶一張卡片，上面寫上自己姓名、家庭住址、家人聯(lián)系電話、病情及用藥情況、就診醫(yī)院、主治醫(yī)師等相關信息，在萬一發(fā)生嚴重低血糖昏迷時，以備急用。

難發(fā)現(xiàn) ?早重視

兒童糖尿病起病隱匿，很難早期發(fā)現(xiàn)。加上發(fā)病急，往往等到患兒出現(xiàn)酮癥酸中毒時才被發(fā)現(xiàn)。酮癥酸中毒表現(xiàn)為多尿、嘔吐、腹痛、嚴重脫水、神情呆滯甚至發(fā)生昏迷。因此，如果直系親屬患有糖尿病，家長們就要對孩子的生長發(fā)育狀況加以重視，關注孩子體檢中尿糖、血糖的改變。如果出現(xiàn)“三多一少”的表現(xiàn)，或者孩子食欲不振、惡心嘔吐、腹痛，甚至伴有精神萎糜、呼吸深大、呼氣帶有爛蘋果酮體氣味等，則要及時送醫(yī)院就診。

部分兒童糖尿病患者起病前有感染病史，如發(fā)熱，上呼吸道、消化道、尿路、皮膚等感染。有的在小便過后突然控制不住而遺尿。這些現(xiàn)象或許也是糖尿病的早期癥狀，家長千萬不要忽視。一旦發(fā)現(xiàn)孩子有疑似糖尿病癥狀的現(xiàn)象，應及早帶孩子去?？漆t(yī)院就診，以免貽誤病情。

冬春季節(jié)是兒童糖尿病的高發(fā)季節(jié)，因為冬春季節(jié)病毒活躍，具有糖尿病發(fā)病傾向的兒童容易因為病毒感染而誘發(fā)糖尿病。病毒感染所致的糖尿病，一般分為急性發(fā)病和相對緩慢發(fā)病兩種。前者少見，且病情較重，部分兒童感染病毒數(shù)日后即表現(xiàn)出糖尿病臨床癥狀。但是有的在感染數(shù)月后才有糖尿病表現(xiàn)。因此，在冬春季，肥胖兒童及有家族糖尿病遺傳史的兒童要注意防寒保暖，避免受寒被病毒侵襲而誘發(fā)糖尿病。

與成年人不同，患有糖尿病的兒童正處于生長發(fā)育階段，不應該嚴格限制其熱量攝入，應該滿足其需要。但進食要定時定量，避免暴飲暴食，同時要適當控制熱量。

兒童1型糖尿病屬于自身免疫紊亂，缺乏胰島素使血糖較高，一般發(fā)病快、起病急、血糖升高明顯，孩子一般偏瘦，而2型糖尿病和成人糖尿病相似，起病比較慢，血糖逐漸升高，孩子一般是小胖墩居多，為了保證孩子的生長發(fā)育，熱量食物交換要和孩子的胖瘦掛上鉤。

一般來說，身體較瘦的孩子用1000+（年齡-1）×100就是孩子一天可以攝入的熱卡量，較胖的孩子1000+（年齡一1）×80就是孩子一天攝入的熱卡量，不同食物的熱量有參照數(shù)據(jù)，家長可以根據(jù)數(shù)據(jù)選擇。如個體反復出現(xiàn)低血糖就要把胰島素控制放松一些，2型兒童糖尿病患者往往是因為肥胖導致，就是說飲食在發(fā)病中起很大作用，那么只有很好地控制血糖，有時候甚至不用吃降糖藥，也能達到很好的效果。同時，對于糖尿病患兒的飲食要采用低脂肪的烹調方式，多用煮、蒸、熘、燉代替炒、煎、炸，在色香味上下工夫，增加孩子食欲。

運動對糖尿病的預防和治療至關重要。糖尿病患兒運動時，首先，注意運動方式和運動量的選擇應該個體化，可以根據(jù)個人愛好選擇適當?shù)倪\動。使肥胖患兒體重漸減至標準體重。糖尿病患兒較適宜的運動包括騎車、跑步、打羽毛球、打乒乓球、踢足球、跳皮筋、踢毽子、跳繩等。在鍛煉中值得注意的是要適量;第二，1型糖尿病患兒在運動前應先了解自己的身體是否有視網膜病變或神經病變、心血管病變。如果血糖過高≥15mmol/L，或有感冒、發(fā)燒或糖尿病酮癥酸中毒時，應該臥床休息，待病情好轉后再考慮適當運動。第三，糖尿病兒童在上體育課時，盡量避免做劇烈的無氧運動，可在老師指導下，選擇強度低一些的有氧運動（如慢跑、游泳等）。第四，在運動時一定要注意足部的保護，防止因皮膚破損、感染而導致糖尿病足的發(fā)生。

運動時要預防低血糖的發(fā)生，最好帶點水果和點心。同時，運動時最好有人陪伴，以免發(fā)生意外。

胰島素 用還是不用？

以往的觀念認為，2型糖尿病不到萬不得已不打胰島素，很多家長也不愿意讓孩子接受胰島素治療，認為胰島素打了就會成癮，也不愿意調整用量，一旦醫(yī)生讓孩子增加用量時，家長就會認為孩子的病越來越嚴重了，就會出現(xiàn)各種抵觸心理。其實，這種觀念很陳舊。現(xiàn)在新的理念是，即使是2型糖尿病，即使是初患糖尿病也應該盡可能早期使用胰島素，其目的是為已損傷的胰島β細胞創(chuàng)造休養(yǎng)生息的環(huán)境，使受損傷的和過度勞累的胰島細胞得以休息和修復。

對于兒童，已經使用胰島素但血糖仍控制不好的原因很多，要看這個兒童是否適合當前注射的胰島素。因為胰島素的種類較多，不同類別的胰島素作用也不同。另外要看使用胰島素的劑量、時間是否科學，如果使用不正確，也不會收到很好的效果。

當前臨床治療中，1型糖尿病患者的強化胰島素治療作為標準化治療手段不僅適用于成人，也適用于兒童糖尿病患者。研究顯示：皮下持續(xù)注入胰島素治療能使兒童和青春期的糖尿病患者嚴重的高血糖事件發(fā)生率以及每天胰島素的需要量大大降低，進而改善血糖控制水平。