大型公立醫(yī)院規(guī)模適度發(fā)展與調(diào)控策略的思考*

尼　燕,王婉劼, 朱麗君

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院, 鄭州 450000)

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大型公立醫(yī)院規(guī)模適度發(fā)展與調(diào)控策略的思考*

尼燕,王婉劼, 朱麗君

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院, 鄭州 450000)

[摘要]:新醫(yī)政實(shí)施幾年來(lái)，國(guó)家加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步完善，軟硬件建設(shè)得以加強(qiáng)，公立醫(yī)院綜合改革業(yè)已啟動(dòng)，政府財(cái)政投入力度加大，全民基本醫(yī)保激發(fā)出醫(yī)療服務(wù)的巨大潛能。同時(shí)，一些公立醫(yī)院僅依據(jù)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)增長(zhǎng)的預(yù)期，而非從戰(zhàn)略定位出發(fā)，盲目擴(kuò)張規(guī)模，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，致使在某種程度上偏離了公益性方向。筆者從找定位、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型層面探索大型公立醫(yī)院的方向和定位，以期強(qiáng)化公立醫(yī)院應(yīng)適度控制規(guī)模、科學(xué)發(fā)展的改革思路。

[關(guān)鍵詞]大型公立醫(yī)院；定位；結(jié)構(gòu)；轉(zhuǎn)型；調(diào)控

國(guó)家在改善民生和創(chuàng)新社會(huì)管理方面，提出加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，必須以保障和改善民生為重點(diǎn)，要解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題, 針對(duì)目前公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模過(guò)大的問(wèn)題，近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布文件《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》, 明確要求各地嚴(yán)控公立醫(yī)院擴(kuò)張。同時(shí),衛(wèi)計(jì)委正在組織編制《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃綱要(2015~2020年)》,將進(jìn)一步規(guī)范各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和資源配置標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，大型公立醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生方針政策，結(jié)合醫(yī)院專業(yè)特色和未來(lái)發(fā)展方向，適應(yīng)改革的需要，尋求調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型的最佳切入點(diǎn)，破解醫(yī)院未來(lái)發(fā)展中的難題和矛盾，解決好制約醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的根本性問(wèn)題，全面提升核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1找定位，是確定發(fā)展方向的關(guān)鍵和核心

近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的提高、醫(yī)療保障制度的全覆蓋、群眾醫(yī)療需求的釋放等因素的增多，醫(yī)療市場(chǎng)迅速發(fā)展，很多醫(yī)院甚至出現(xiàn)門(mén)庭若市的現(xiàn)象，許多大型公立醫(yī)院為提高市場(chǎng)占有率和經(jīng)濟(jì)效益，采取資源投入型的發(fā)展模式，走向簡(jiǎn)單的外延擴(kuò)張之路。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,800張床位以上的大型公立醫(yī)院數(shù)量從2010年的707家迅速增長(zhǎng)至2012年的1 032家,遠(yuǎn)高于民營(yíng)醫(yī)院增長(zhǎng)比例。大型公立醫(yī)院的粗放式擴(kuò)張擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間，在社會(huì)上產(chǎn)生了片面追求經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快等負(fù)面效應(yīng)。經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使違背了醫(yī)療市場(chǎng)化運(yùn)作規(guī)律和醫(yī)生職業(yè)道德，導(dǎo)致一些小病大治現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這固然與財(cái)政投入不足因素有關(guān)，但在一定程度上與醫(yī)院發(fā)展定位、戰(zhàn)略決策密切相關(guān)。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，加快醫(yī)院結(jié)構(gòu)調(diào)整、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、緩解醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)效能等新的歷史使命時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。過(guò)去幾年時(shí)間里，新一輪醫(yī)改取得的成績(jī)有目共睹，雖然大型公立醫(yī)院的定位還有待探索，發(fā)展還面臨多種挑戰(zhàn)、考驗(yàn)和壓力，但經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展、勇于變革和創(chuàng)新的信念已深入人心，走公益性發(fā)展道路的方向已經(jīng)標(biāo)明。接下來(lái)，“十二五”期間的醫(yī)改主要聚焦在三個(gè)方面：一是健全全民醫(yī)保體系，二是鞏固和完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，三是積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。大型公立醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到發(fā)展道路中改革的重要性和緊迫性，找準(zhǔn)發(fā)展定位，才能實(shí)行戰(zhàn)略決策，在未來(lái)的發(fā)展中，打造自身核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2調(diào)結(jié)構(gòu)，是健康發(fā)展的支撐和脈絡(luò)

目前，創(chuàng)新發(fā)展力度不夠、優(yōu)秀拔尖人才少、學(xué)科發(fā)展不夠平衡、精細(xì)化管理差距大等成為制約大型公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，要解決這些深層次的矛盾和困難，必須堅(jiān)持深化改革，調(diào)整結(jié)構(gòu)，堅(jiān)定不移地加快創(chuàng)新發(fā)展，把大挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為大機(jī)遇，贏得持續(xù)發(fā)展的主動(dòng)權(quán)。

大型公立醫(yī)院作為龍頭醫(yī)院，按照新醫(yī)改逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的要求，應(yīng)以收治疑難急危重病人為主，以內(nèi)涵建設(shè)推動(dòng)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，在加強(qiáng)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、學(xué)科結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整上下工夫。第一，調(diào)整和健全組織結(jié)構(gòu)，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)決定著醫(yī)院的功能發(fā)揮，做好工作量匹配，將整體工作合理分解到個(gè)人，不留真空、不做重疊。建立有效的人員管理機(jī)制，合理定編、定崗、定員，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和工作效率。第二，調(diào)整和細(xì)化學(xué)科結(jié)構(gòu)，加大創(chuàng)新專業(yè)培育扶持力度。大型綜合醫(yī)院各項(xiàng)投入應(yīng)向重點(diǎn)學(xué)科傾斜，應(yīng)主攻研究和集中精力診治疑、難、急、危重癥，開(kāi)展科教研工作。按照“發(fā)展特色、突出重點(diǎn)、整體推進(jìn)”的思路，鼓勵(lì)臨床?？谱邔２Ｖ蔚陌l(fā)展之路。同時(shí)，從培養(yǎng)人才和技術(shù)轉(zhuǎn)化入手，抓好醫(yī)療專利技術(shù)的轉(zhuǎn)化，組織實(shí)施醫(yī)院重大科技攻關(guān)和成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的率先突破和臨床應(yīng)用。在學(xué)科方面做細(xì)、做精、做全，在收治水平上治疑、治偏、治難。隨著縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)的提高，大病不出縣(縣外轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi))是未來(lái)幾年的方向，大型公立醫(yī)院應(yīng)將病情輕的患者分流到基層醫(yī)院，并主動(dòng)控制、引導(dǎo)和分流常見(jiàn)病到基層醫(yī)院就診。第三，調(diào)整和優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，要在醫(yī)院的收入、支出結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療需求也迅速增長(zhǎng)，看病難，看病貴問(wèn)題仍然突出。目前，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中，一是住院收入比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門(mén)診收入比重，浪費(fèi)了很多醫(yī)療資源、人力成本和醫(yī)?；穑环厢t(yī)改、醫(yī)保和醫(yī)療的改革發(fā)展方向；二是藥品、材料收入所占比重偏高，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收入比例較低，要逐步調(diào)整這種收入結(jié)構(gòu)倒置現(xiàn)象，更大程度上需要診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格的合理調(diào)整。隨著新醫(yī)改的強(qiáng)力推進(jìn)，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面將不復(fù)存在，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償成為醫(yī)院發(fā)展的根本。如果取消藥品加成，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位、醫(yī)療保障體制不能滿足醫(yī)療需求的情況下，醫(yī)院發(fā)展將舉步維艱，不排除醫(yī)療收費(fèi)的混亂現(xiàn)象，患者負(fù)擔(dān)將會(huì)進(jìn)一步加重，健康及診治需求受到一定影響。在支出結(jié)構(gòu)中，目前，醫(yī)院建設(shè)性支出和設(shè)備支出比例較高，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的支出與其高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高強(qiáng)度的專業(yè)薪酬遠(yuǎn)未達(dá)到合理配比。醫(yī)院在今后的發(fā)展支出中，要提高醫(yī)務(wù)人員薪酬比例。第四，調(diào)整和合理配置人員結(jié)構(gòu)。醫(yī)院要盤(pán)活用人機(jī)制，人才的配置要按照醫(yī)護(hù)、管理、工勤人員科學(xué)匹配。首先滿足臨床、醫(yī)技科室需要，其次滿足科研、教學(xué)及重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科的需要，行管、后勤人員要少而精。大型綜合公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，與人才梯隊(duì)的培養(yǎng)息息相關(guān)，要有計(jì)劃地加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的選拔和重用，把重點(diǎn)放在名醫(yī)、名人、名家的培養(yǎng)和選拔上。尊重知識(shí)、尊重人才，激發(fā)人才的創(chuàng)造性，充分發(fā)揮人才的主觀能動(dòng)性和積極性。

3促轉(zhuǎn)型，是保質(zhì)增效的途徑和方法

隨著全民醫(yī)保時(shí)代穩(wěn)步到來(lái)，患者醫(yī)療消費(fèi)觀念和方式隨之轉(zhuǎn)變，醫(yī)保支付制度改革和分級(jí)診療使行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)日益劇烈，公立醫(yī)院必須順應(yīng)這一形勢(shì)變化，腳踏實(shí)地推進(jìn)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，把工作重心轉(zhuǎn)到抓內(nèi)涵建設(shè)上來(lái)，才能在未來(lái)實(shí)現(xiàn)健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，即實(shí)現(xiàn)由規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變、由數(shù)量增長(zhǎng)型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變。一所一流的醫(yī)院不在于規(guī)模大、收入高、床位多、人員多，最重要的是要辦出特色，辦出水平，有自身優(yōu)勢(shì)和核心競(jìng)爭(zhēng)力才能立于不敗之地。大型醫(yī)院轉(zhuǎn)型的真正目的和意義不在于做大，而在于通過(guò)自身的變革，建立核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，以求健康可持續(xù)的發(fā)展。當(dāng)前，應(yīng)把促轉(zhuǎn)型作為落實(shí)“穩(wěn)中求進(jìn)、進(jìn)中求強(qiáng)、強(qiáng)中求精”工作總基調(diào)，控制規(guī)模擴(kuò)張，給社會(huì)辦醫(yī)預(yù)留發(fā)展空間。要定好醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和基調(diào)，保持平穩(wěn)較好發(fā)展，積極研究采取更有針對(duì)性的政策措施，促使醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型。同時(shí)，也應(yīng)注意，推進(jìn)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型是一個(gè)不斷深化的過(guò)程，不能一蹴而就，改革的路很長(zhǎng)，有許多問(wèn)題需要繼續(xù)在實(shí)踐中摸索和改進(jìn)。所以，要始終堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，走內(nèi)涵建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展之路，推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、快速、健康發(fā)展。

醫(yī)院轉(zhuǎn)型中要在學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、科研教學(xué)、服務(wù)質(zhì)量、幫扶協(xié)作、國(guó)際合作、區(qū)域性醫(yī)療中心、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、信息化程度、安全管理、品牌影響力的提升等方面下工夫，在醫(yī)院文化、福利制度、員工關(guān)懷等方面著手，建立相應(yīng)機(jī)制，增強(qiáng)員工的歸屬感和凝聚力。醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展道路，應(yīng)注重精細(xì)化管理，以服務(wù)品質(zhì)的提高促進(jìn)社會(huì)形象的提升。堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)水平和精細(xì)化管理雙輪驅(qū)動(dòng)，引進(jìn)新技術(shù)與提高診治水平兩手并重。醫(yī)院要在引進(jìn)和培育新技術(shù)、新業(yè)務(wù)上有新建樹(shù)。要在科技創(chuàng)新、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)上多下工夫，在診療技術(shù)上做強(qiáng)、做優(yōu)，重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平高、專業(yè)性強(qiáng)和引領(lǐng)作用強(qiáng)、解決疑難雜癥的項(xiàng)目。要進(jìn)一步加強(qiáng)與世界、國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院的合作，通過(guò)引入尖端技術(shù)和高水平的新項(xiàng)目加快醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級(jí)，為醫(yī)院發(fā)展不斷增添后勁。在分級(jí)診療形勢(shì)下，要在協(xié)助合作上做文章，將知名醫(yī)院、社區(qū)、基層醫(yī)院集聚發(fā)展，建立掛鉤聯(lián)席制度，及時(shí)為醫(yī)院發(fā)展尋求合作伙伴，形成“上有去處，下有出口”的發(fā)展優(yōu)勢(shì)。在轉(zhuǎn)型中，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，是保持優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力，也是轉(zhuǎn)變醫(yī)院建設(shè)發(fā)展方式、調(diào)整優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)的主戰(zhàn)場(chǎng)，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做精、做細(xì)、做實(shí)、做優(yōu)才是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型的根本，要在學(xué)科鏈、服務(wù)鏈、人才鏈、效益鏈、安全鏈上全面提升發(fā)展。

4控費(fèi)用，是保障基金安全的根本和手段

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的主要內(nèi)容之一是健全全民醫(yī)保體系。我國(guó)已建成了世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保障網(wǎng)和基層服務(wù)平臺(tái)，使13億多人病有所醫(yī)。由于資源向城市大醫(yī)院集中等原因，加劇了看病難、看病貴的問(wèn)題，目前，較低的醫(yī)保水平與群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求還有一定差距。隨著醫(yī)藥費(fèi)用較快增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸪跃o現(xiàn)象普遍，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式改革呼之欲出。國(guó)際上常用的支付方式有5種，支付方式涉及三個(gè)核心問(wèn)題：誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)？這種經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療服務(wù)提供者所面臨的激勵(lì)機(jī)制是什么？這種激勵(lì)機(jī)制所導(dǎo)致的結(jié)果是什么？比如：“按項(xiàng)目付費(fèi)”國(guó)內(nèi)普遍使用但可產(chǎn)生“誘導(dǎo)需求”，患者和醫(yī)保承擔(dān)了所有經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；“按病種付費(fèi)”控制費(fèi)用效果較好，但價(jià)格差異性大成本不易確定；“按單元付費(fèi)”可調(diào)動(dòng)服務(wù)者在服務(wù)人次上的積極性，但收治病人避重就輕，且減少服務(wù)者對(duì)技術(shù)進(jìn)步的興趣；“疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)制度”兼顧醫(yī)療服務(wù)者的利益，費(fèi)用控制效果好，但分類標(biāo)準(zhǔn)確定有一定難度；“總額預(yù)付制”可以起到立竿見(jiàn)影的控費(fèi)作用，但簡(jiǎn)單粗放，易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服務(wù)提供和積極性的降低，且將全部經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，更不利于大型公立醫(yī)院收治疑難急危重癥的發(fā)展方向?？梢?jiàn)國(guó)際上沒(méi)有完美的支付方式，我國(guó)目前加快了支付制度改革步伐，探索不同付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)患的影響，旨在以付費(fèi)方式為杠桿，撬動(dòng)和加快推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，把合理控制費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均衡考慮，將支付方式改革和臨床路徑管理同步推進(jìn)。

探索和推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制，是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效抓手，既可減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能緩解醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的壓力。醫(yī)院一是建立醫(yī)保新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用管控機(jī)制和指標(biāo)體系，發(fā)揮信息預(yù)警系統(tǒng)“事前預(yù)警，事中提醒，事后分析”的作用。二是要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)使用適宜技術(shù)和基本藥物，降低服務(wù)成本，節(jié)約醫(yī)療資源，遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行。在財(cái)政、價(jià)格、衛(wèi)生、保障等多部門(mén)密切配合下，用規(guī)范的醫(yī)療行為助推醫(yī)院、患者、醫(yī)保、醫(yī)藥四方利益關(guān)系的科學(xué)調(diào)整。

5惠民生，是醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)和方向

如何兼顧自身發(fā)展和患者需求已成為大型公立醫(yī)院今后發(fā)展的嚴(yán)峻課題，醫(yī)院不能通過(guò)簡(jiǎn)單地追求創(chuàng)收去發(fā)展，而是一要研究如何通過(guò)精細(xì)化管理，激活醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，提高服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效能。二要始終關(guān)注如何提高患者滿意度，倡導(dǎo)人性化服務(wù)、人文關(guān)懷的服務(wù)模式。三要通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型，關(guān)注民生，始終從患者利益出發(fā)，切實(shí)體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院未來(lái)的建設(shè)發(fā)展和一定要在功能定位、結(jié)構(gòu)調(diào)整、轉(zhuǎn)型升級(jí)中建設(shè)成為“患者滿意的醫(yī)院”，更好的服務(wù)患者，惠及民生。

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[責(zé)任編校：柯莉]

[中圖分類號(hào)]R 197.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-9276(2015)06-0787-03

*基金項(xiàng)目：河南省軟科學(xué)項(xiàng)目(編號(hào)：102400440011；132400410094);河南省衛(wèi)生政策研究課題(編號(hào)：YMZY201453)。

作者簡(jiǎn)介：尼燕(1968-)，女，河南省漯河市人，研究生，高級(jí)會(huì)計(jì)師，從事醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作。

收稿日期：2015-09-02