前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床對(duì)照研究*

余貴華， 石衛(wèi)星， 向福勝， 劉為民

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院骨科， 湖北 鄂州 436000)

胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷臨床并不少見，骨折主要見于胸11－腰2階段，為脊柱生理弧度交匯處，因骨折常致脊髓、馬尾神經(jīng)損傷，故稱為胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷［1］。骨折及脊髓損傷對(duì)患者影響嚴(yán)重，常致不同程度癱瘓。對(duì)于較為嚴(yán)重骨折及脊髓損傷，臨床通常采取手術(shù)方法治療。隨著技術(shù)發(fā)展，臨床已有多種手術(shù)路徑可供選擇，其中前路減壓及后路減壓臨床均廣泛應(yīng)用［2，3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者60例患者入選本研究，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求?；颊吣?7例，女23例，年齡 23～57 歲，平均(42.7±9.7)歲，治療前病程 1d～6d，平均(3.4±2.2)d。60 例患者均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，均未合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全及嚴(yán)重過(guò)敏過(guò)敏史。隨機(jī)分為兩組，兩組患者年齡、合并疾病等一般資料均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。兩組患者ASIA分級(jí)情況分析見表1。

表1 兩組患者ASIA分級(jí)情況分析(n)

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60歲;②符合胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單節(jié)段脊柱骨折，且ASIA分級(jí)B、C、D級(jí);③骨折時(shí)間＜7d;④患者簽署知情同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲，或＞60歲;②病理性骨折;骨折疏松性骨折等;強(qiáng)直型脊柱炎患者;③多節(jié)段骨折;④孕婦、產(chǎn)婦或哺乳期患者均排除。

1.4 方法:60例患者入院后均完善相關(guān)檢查，入室后開通靜脈通道，均行氣管插管全身麻醉。

1.4.1 前路組:患者取右側(cè)臥位，經(jīng)胸、腹膜入路行手術(shù)治療。不同節(jié)段骨折采取不同手術(shù)切口，如L1骨折，則采取第12肋手術(shù)入路改良術(shù)式。術(shù)者沿12肋走形弧形向前下方切開，至左側(cè)髂前上棘，分離淺、深筋膜及12肋骨，并切除，結(jié)扎12肋肋間神經(jīng)及血管，并將胸膜推開，切開腹部切口肌肉，暴露腹膜，并將胸膜、腹膜、膈肌牽向中線保護(hù)。術(shù)者進(jìn)一步分離，逐漸暴露骨折椎體及臨近2個(gè)椎體，應(yīng)用骨鑿、咬骨鉗切除骨折椎體并行次全切除術(shù)，清除骨折碎塊及椎間盤組織，顯露T12、L1、L2，與上下兩正常椎間孔連線于傷椎前開一骨槽，寬8～10mm，做好植骨床，并以骨槽為參照，于傷椎打入椎體螺釘，同時(shí)清除干凈碎骨快及椎間盤組織。前方減壓后，需仔細(xì)探討脊髓是否受壓，后于相鄰上下椎體打入椎體螺釘，安裝前路內(nèi)固定矯形器械，糾正脊柱側(cè)凸或后凸，最后植骨。C臂機(jī)透視位置滿意后，沖洗、止血、逐層關(guān)閉，放置引流管，縫合。

1.4.2 后路組:患者俯臥位，以傷椎為中心行胸、腰背部正中縱型切口，逐層切開、分離，暴露傷椎及相鄰椎體，于C臂機(jī)定位后，于傷椎相鄰上下椎體椎弓根打入椎弓根螺釘，后切除傷椎椎板，探查脊髓受壓情況，術(shù)者應(yīng)用L型推桿突入椎管內(nèi)，將骨折塊打向前方復(fù)位，徹底解除受壓，確認(rèn)受壓解除后，鏈接連接棒與椎弓根，并使用撐開器撐開復(fù)位，矯正脊柱側(cè)凸及后凸，C臂機(jī)下確認(rèn)脊髓受壓解除后、內(nèi)固定位置合適且固定牢固后，逐層關(guān)閉、縫合。60例患者均隨訪6個(gè)月，并囑咐患者第5周復(fù)診，觀察觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Cobb’s角、傷椎高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以(±s)表示，采取 t檢驗(yàn)，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況分析比較:前路組出血量、手術(shù)時(shí)間分別為(597.4±76.4)mL、(243.6±25.9)min，均顯著高于后路組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況分析比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況分析比較(±s)

組別 例數(shù) 出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min)后路組 30 357.9±56.3 201.4±23.5前路組 30 597.4±76.4 243.6±25.9 t 13.822 6.609 p＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分分析比較:經(jīng)分析，兩組治療前觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均無(wú)明顯差異，P＞0.05;治療后前路組觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分分別為(75.6±13.3)分、(76.4±16.3)分，均優(yōu)于后路組，均P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者治療前后觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分分析比較(±s)

表3 兩組患者治療前后觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分分析比較(±s)

組別 例數(shù) 觸覺評(píng)分治療前 治療后運(yùn)動(dòng)評(píng)分治療前 治療后后路組 30 44.6±13.6 56.3±13.7 37.9±16.4 54.3±16.9前路組 30 44.9±14.2 75.6±13.3 38.7±16.7 76.4±16.3 t 0.086 5.536 0.187 5.155 p＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后Cobb’s角、傷椎高度比較:兩組患者Cobb’s角、傷椎高度治療前無(wú)顯著差異，P＞0.05;治療后，前路組Cobb’s角、傷椎高度分別為(43±4)°、(3.7±0.6)cm，與后路組比較差異顯著，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者治療前后Cobb’s角、傷椎高度比較(±s)

表4 兩組患者治療前后Cobb’s角、傷椎高度比較(±s)

組別 例數(shù) Cobb’s角(°)治療前 治療后傷椎高度(cm)治療前 治療后后路組 30 21±4 30±3 1.4±0.2 2.4±0.5前路組 30 20±3 43±4 1.5±0.3 3.7±0.6 t 1.095 14.241 1.519 9.117 p＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

胸11～腰2節(jié)段為機(jī)體應(yīng)力集中部位，胸腰段脊柱活動(dòng)度較小，椎管矢狀徑、冠狀徑較小，骨折后較易發(fā)生脊髓受壓而致?lián)p傷［5］。脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可致患者下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通常，臨床采取手術(shù)治療，以解除脊髓受壓、穩(wěn)定骨折、促進(jìn)骨折愈合及維持脊柱解剖生物力學(xué)結(jié)構(gòu)等。隨著臨床研究深入，以及臨床理念發(fā)展、技術(shù)改進(jìn)、器械發(fā)展，手術(shù)時(shí)機(jī)把握、路徑選擇、矯形器械選擇等均更為成熟、合理。本研究主要探討了前、后路減壓方法對(duì)患者影響，結(jié)果表明，前路減壓雖術(shù)中出血量大及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但患者預(yù)后更佳，觸覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較優(yōu)，P＜0.05。

以往，臨床多采取后路手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓損傷，該方法應(yīng)用較早，技術(shù)較為成熟［6］。傳統(tǒng)后路入路減壓具有多方面優(yōu)勢(shì):創(chuàng)傷小、出血量更小，對(duì)患者損傷較小，術(shù)中操作較為簡(jiǎn)便。但對(duì)于脊髓前方受壓所致?lián)p傷時(shí)，該方法難以清除骨折碎塊，故難以解除脊髓前方受壓。隨著技術(shù)日益完善，后路手術(shù)可較佳的完成后路減壓、復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)治療胸腰段骨折及脊髓受壓具有較佳療效。前路手術(shù)于近年興起，對(duì)脊髓受壓具有重要價(jià)值。研究［7］表明，胸腰段脊柱遭受暴力損傷后，骨折主要發(fā)生于脊柱的前中柱，椎間隙不穩(wěn)及骨缺損導(dǎo)致前柱承載、支撐力不足。臨床研究表明，胸腰段骨折后脊髓受壓主要來(lái)自于硬脊膜前方，損傷最嚴(yán)重部位主要見于前、中柱。前路手術(shù)既可于直視條件下清除椎管內(nèi)碎骨快，并解除椎間盤對(duì)脊髓的壓迫，即解除脊髓受壓，同時(shí)可避免因后路手術(shù)減壓時(shí)對(duì)脊髓的牽拉。相關(guān)研究［8］表明，經(jīng)前路完成椎體間支撐植骨、內(nèi)固定，可恢復(fù)傷椎高度及生理解剖學(xué)形態(tài)，并可提供較大椎間孔空間，利于脊髓、神經(jīng)根恢復(fù)?？傮w而言，前路手術(shù)治療胸腰段骨折及脊髓受壓具有多方面優(yōu)勢(shì):操作視野清晰，且直觀，可徹底解除脊髓受壓;可恢復(fù)前、中柱力學(xué)承載強(qiáng)度，有助于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性;應(yīng)用內(nèi)固定器矯正脊柱畸形，可較佳恢復(fù)脊柱解剖形態(tài)及生物力學(xué)形態(tài)。應(yīng)用前路減壓應(yīng)掌握其適應(yīng)癥，該方法不足之處主要為損傷較大、出血量大，臨床應(yīng)加以注意。

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