寬QRS時限對老年急性心肌梗死患者心功能預(yù)后的預(yù)測價值*

葉 萍

(中國人民解放軍第105醫(yī)院心電圖室， 安徽 合肥 230001)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致的心肌缺血缺氧壞死［1］。作為心內(nèi)科常見重癥之一，老年患者的猝死率顯著高于年輕患者，往往需要立刻采取急救措施。心電圖作為急性心肌梗死診斷的重要方法之一，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對AMI的定位診斷、梗死范圍估計和預(yù)后判斷［2］。心電圖QRS時限表示心室除極過程的綜合時間，急心肌缺血可通過引起心肌傳導(dǎo)減慢繼而使QRS時限延長，因此AMI患者QRS時限延長對急性心肌梗死的診斷價值近年來受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［3～5］。本研究擬通過對老年 AMI患者心電圖QRS時限延長與早期無創(chuàng)性指標(biāo)和遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率的關(guān)系的分析，探討心電圖QRS時限對老年AMI患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月至2011年12月就診的老年急性心肌梗死患者311例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60歲;②發(fā)病至入院時間＜72h;③符合2001年ESC/美國心臟病學(xué)會基金會/AHA/世界心臟病聯(lián)合會最新心肌梗死的定義［1，6］。排除標(biāo)準(zhǔn):①心房顫動、心房撲動等非竇性心律患者;②心電圖提示完全性左或右束支阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯患者;③嚴(yán)重的心肌病或心臟瓣膜病、肺源性心臟病患者;④嚴(yán)重肝腎及顱腦疾病患者;⑤電解質(zhì)紊亂或正在服用可以延長心電圖QRS時限藥物的患者⑥非心原性死亡患者。本研究方案獲得了本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。所有患者入院后即刻行常規(guī)體表心電圖檢查，行12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，自動測定計算整體QRS時限平均值。以QRS時限是否＞110ms將所有患者分為兩組。其中QRS時限正常組(QRS時限≤110ms)共135例，男性75例，女性60例，平均年齡(72.82±6.36)歲，病程(4.9±1.8)年;QRS 時限延長組(QRS 時限＞110ms)共176例，男性90例，女性86例，平均年齡(73.11±7.71)歲。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓與糖尿病的比例、梗死部位、疾病嚴(yán)重程度及治療措施等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法:患者入住CCU后，收集患者年齡、性別、伴隨疾病等基礎(chǔ)資料。據(jù)病情給予抗血小板抗凝、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、他汀類藥物或硝酸酯類藥物等常規(guī)治療，有適應(yīng)證者進(jìn)行再灌注治療。

1.2.1 超聲心動圖檢測:所有入選者均進(jìn)行M型超聲檢測，包括左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、室間隔和后壁徑。

1.2.2 血生化檢查:入院后即刻行血常規(guī)檢查和NT－proBNP測定(ReLIA多功能免疫檢測儀，雙向側(cè)流免疫法)。所有對象均睡眠監(jiān)測次日早晨(7:00～9:00)空腹采靜脈血5mL，采用全自動生化分析儀檢測血糖、血脂、肝、腎功能、心肌酶譜以及CRP、ET－1及TNF－α等項目。

1.2.3 心功能 Killip分級:根據(jù)美國心臟病學(xué)會(AHA)對NYHA的心功能分級方案評估AMI患者的心功能狀態(tài)［7］。I級:無明顯心力衰竭。無血流動力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常。Ⅱ級:有明顯心力衰竭證據(jù)，呼吸困難、肺底濕羅音及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但＜20mmHg，心排血量輕中度降低。Ⅲ級:急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高(≥20mmHg)，心排血量降低，周圍血管阻力增高.血壓正?；蚪档汀＂艏?發(fā)生心源性體克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平。

1.3 統(tǒng)計方法:應(yīng)用 SPSS17.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，臨床計量資料統(tǒng)計值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，χ2檢驗用于計數(shù)資料的比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能Killip分級比較:在QRS時限延長組中，Killip分級 I級51例，占29.0%;Ⅱ級38例，占21.6%;Ⅲ級 67 例，占 38.1%;Ⅳ級 20 例，占 11.4%。與QRS時限正常組(各級百分率分別為77.8%，11.9%，9.6% 及 0.8%)比較，I級比例延長組低于正常組，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比例延長組高于正常組，延長組Killip級別偏高(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者 log NT－proBNP、LVEF和心肌梗死面積比較:在延長組中，N－末端腦鈉肽前體(log NT－proBNP)為 3.64±1.51 nmoL/L。與正常組(3.10±1.57nmoL/L)比較，QRS時限延長組患者log NT－proBNP明顯升高(P＜0.0023)。與QRS時限正常組比較，QRS時限延長組患者左心射血指數(shù)(LVEF)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(50.11±7.76vs.46.32±8.58，P＜0.001)。另外，QRS時限延長組心肌梗死面積大于QRS時限正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(16.58±8.32vs.18.90±7.82，P=0.0122)。見表3。

表2 兩組患者Killip分級比較

表3 兩組患者NT－proBNP、LVEF和心肌梗死面積比較

2.3 兩組患者兩組患者心功能和住院并發(fā)癥比較:在延長組中，心律失常55例，占31.3%;心衰或休克19例，占10.8%;急性肺水腫77例，占43.8%;再梗死10例，占5.7%;住院病死34例，占19.3%。與正常組(各并發(fā)癥發(fā)生率分別為 10.4%，3.0%，13.3%，1.5%，3.0%)比較，QRS時限延長組患者心律失常、心衰或休克、急性肺水腫、再梗死及住院病死的發(fā)生率均顯著高于正常組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能和住院并發(fā)癥比較 n(%)

3 討 論

急性心肌梗死(AMI)是指由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致的心肌缺血缺氧壞死。作為心內(nèi)科常見重癥之一，即使是迅速積極正確的處理，其住院死亡率仍超過10%［6］。由于老年患者各種機(jī)體功能退化，對各種刺激反應(yīng)遲鈍，因此往往起病隱襲，癥狀及體征不典型，因此老年患者AMI預(yù)后往往較差且猝死率顯著高于年輕患者。心電圖作為急性心肌梗死診斷的重要方法之一，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對AMI的定位診斷、梗死范圍估計和預(yù)后判斷。心電圖QRS時限表示心室除極過程的綜合時間，正常人QRS時限范圍為60～100ms［4］。既往研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)心肌細(xì)胞因各種原因出現(xiàn)缺血或功能不良時，往往會導(dǎo)致心肌的功能紊亂、心電不穩(wěn)定，引起心肌傳導(dǎo)減慢繼而使QRS時限延長。因此QRS可以被用來作為反映AMI預(yù)后的指標(biāo)。近年來，AMI患者QRS時限延長對急性心肌梗死的診斷價值受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

Wang等［5］通過對2962例心力衰竭患者心功能的研究分析發(fā)現(xiàn)，QRS時限延長與LVEF降低相關(guān)。王崑等［2］將204例老年AMI患者按心電圖QRS時限是否＞110ms分為QRS時限正常組和QRS時限延長組，研究老年急性心肌梗死(AMI)患者心電圖QRS時限與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年AMI患者心電圖QRS時限延長的預(yù)后差，發(fā)生不良心血管事件的幾率顯著大于QRS時限正常患者。此外，通過158例急性AMI患者50±15 個月的隨訪研究，Korhonen 等［8］發(fā)現(xiàn)QRS時限＞120ms組的室性心律失常發(fā)生率明顯增加，且QRS波時限＞120ms是心源性死亡獨(dú)立的預(yù)測因子。

本研究結(jié)果顯示，QRS時限延長組患者心功能指標(biāo)(如NT－proBNP濃度)、Killip分級水平均顯著高于QRS時限正常組，而LVEF顯著低于QRS時限正常組。此外，與QRS時限正常組比較，QRS時限延長組患者心律失常、心衰或休克、急性肺水腫、再梗死及住院病死的發(fā)生率均顯著增高。與既往相關(guān)研究相同，本研究結(jié)果表明QRS時限延長的老年AMI患者心肌梗死面積大，心功能和預(yù)后差。其機(jī)制可能與心肌缺血、壞死可引起左心室重構(gòu)，心肌電傳導(dǎo)減慢，繼而使QRS時限延長、心室收縮不同步，而后者又進(jìn)一步加劇了左心心電傳導(dǎo)紊亂、收縮功能改變及心室重構(gòu)。從而使QRS時限延長的AMI患者心功能進(jìn)一步下降，心律失常、心衰或休克、急性肺水腫、再梗死及住院病死發(fā)生率升高。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環(huán)雜志》編輯委員會，等.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710～725.

［2］ 王崑，鄭剛，李斌，等.心電圖QRS時限與老年急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(11):1155 ～1157.

［3］ 栗浩，錢春麗，丁彥利，等.老年急性心肌梗死特殊癥狀及其誤診原因分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(10):1035～1036.

［4］ 張洪君，黃旭明.急性心肌梗死時心電圖對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的臨床價值分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(20):1656～1657.

［5］ Wang NC，Maggioni AP，Konstam MA，et al.Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction［J］.JAMA，2008，299(22):2656 ～2666.

［6］ 楊躍進(jìn)，趙京林.2004年ACC/AHA ST段抬高急性心肌梗死治療指南評介［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(12):907～910.

［7］ Garcia－Paredes T，Aguilar－Alonso E，Arboleda－Sanchez JA，et al.Evaluation of prognostic scale Thrombolysis In Myocardial Infarction and Killip.An ST－elevation myocardial infarction new scale［J］.Am Emerg Med，2014，8(10):859～862.

［8］ 9Korhonen P，Husa T，Tierala I，et al.QRS duration in high－resolution methods and standard ECG in risk assessment after first and recurrent myocardial infarctions［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(8):830 ～ 836.