剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的護理體會

夏秀芳 張 靜 劉衛(wèi)珍 鄧珍鳳 蘇高莉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是特殊類型的異位妊娠［1］，指孕囊在上一次剖宮產(chǎn)瘢痕處著床。近年來，因為剖宮產(chǎn)率越來越高，其發(fā)病率有明顯上升趨勢［2］，治療主要有宮腔鏡或者B超的引導下行刮宮術(shù)、開腹手術(shù)治療、子宮動脈栓塞及聯(lián)合治療［3］。CSP危險性很大，如不及時采取相應措施可嚴重危及患者生命。我院2012年8月至2015年1月收治CSP患者30例，治療效果較好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 30例子宮瘢痕妊娠患者年齡25～44歲，平均年齡33．5歲，有剖宮產(chǎn)史1次者23例，剖宮產(chǎn)史2次者5例，剖宮產(chǎn)史3次者2例，剖宮產(chǎn)時均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)手術(shù)離本次懷孕時間為0．5～13(3．3±0．9)年?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)時間為36～102 d。12例有陰道不規(guī)則流血，流血持續(xù)8～30 d。入院時均監(jiān)測血 β-HCG，血 β-HCG 為203．2～98 745．9 IU/L。

1．2 治療方法 患者均符合 CSP超聲診斷標準［4］，本組患者中行甲氨喋呤(MTX)聯(lián)合米非司酮保守治療3例，在宮腔鏡引導下行刮宮術(shù)5例，在B超定位引導下行刮宮術(shù)7例，行經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)4例，行子宮動脈栓塞術(shù)7例，予子宮動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下復雜型瘢痕妊娠病灶切除術(shù)2例，行子宮全切術(shù)2例(其中1例行刮宮術(shù)中大出血后行全子宮切除術(shù)，另1例因行子宮動脈栓塞術(shù)后第6天出現(xiàn)大出血行子宮切除術(shù))。

1．3 結(jié)果 30例患者住院10～14 d，血β-HCG下降明顯，無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過精心護理，均平安出院，隨訪半年，β-HCG均降至正常。

2 護理

2．1 做好宣教工作 加強患者心理護理，入院時熱情接待，做好健康宣教，幫助其了解病情，耐心講解手術(shù)前的準備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項等;有針對性、目的性地采取相應的心理疏導，幫助其積極應對，同時做好家屬工作，以取得家庭支持及配合，減少或消除患者及家屬焦慮、抑郁情緒和恐懼心理。

2．2 用藥治療護理 ①護士用藥前告知患者藥物作用與不良反應、用藥后可能出現(xiàn)的反應，如血HCG下降，妊娠組織隨時有剝脫出現(xiàn)大出血的風險。對患者進行必要的藥物知識宣教。囑化療期間應注意口腔衛(wèi)生，勤漱口，多飲水，注意休息，進食清淡、易消化的食物，保持良好的身體狀態(tài)。②準確測量體重，準確配置化療藥劑量，MTX一般單次肌注50 mg，以0．9%生理鹽水10 mL釋稀后分兩側(cè)臀位深部肌肉注射，觀察用藥后的反應，24 h后給予甲酰四氫葉酸肌肉注射以拮抗其副反應?？诜追撬就昂? h應空腹，告知定期監(jiān)測肝功能及血β-HCG的意義。

2．3 刮宮術(shù)的護理 為了預防并發(fā)癥，須做好刮宮術(shù)的配合。①CSP的病因不明，或與剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕愈合不佳有關(guān)，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵經(jīng)過竇道種植于瘢痕處。由于肌纖維薄弱，收縮不良、血竇開放且有豐富的血液供應，術(shù)中、術(shù)后很容易發(fā)生陰道大出血、子宮穿孔、切除子宮甚至危及患者生命。故刮宮前護士應建立并保留良好靜脈通道，最好使用靜脈留置針，手術(shù)過程中密切觀察患者生命體征及有無短暫性呼吸暫停，做好輸血準備，并做好大出血搶救準備。②術(shù)前備好縮宮素、止血藥，清宮過程中注意觀察患者陰道出血量及顏色，如果有出血跡象，馬上采取縮宮素宮頸注射和靜滴止血藥等止血措施。③指導患者術(shù)后進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食品，避免刺激性的食物，少量多餐，保持排便通暢。

2．4 子宮動脈栓塞術(shù)的護理 ①做好解釋工作:很多患者擔心子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)會影響生育功能。術(shù)前給孕婦和家屬解釋UAE是一種創(chuàng)傷小、收效快、治療產(chǎn)后大出血的好方法。主要采用明膠海綿顆粒注入子宮動脈，血小板迅速凝集形成血栓，堵塞動脈管腔，使瘢痕部位妊娠組織缺血缺氧而迅速壞死，并迅速有效地控制血管損傷所致的大量出血，重要的是其不破壞毛細血管網(wǎng)，14～21 d后可被組織血管吸收，被堵塞的血管可復通，恢復對卵巢及子宮的供血，因此痊愈后不會影響子宮正常功能及夫妻性生活。②嚴密觀察病情變化:護士應加強巡視病房，隨時監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，常規(guī)吸氧，觀察腹痛及陰道流血情況并做好詳細記錄。注意觀察靜脈穿刺部位有無腫脹，保持輸液、輸血通暢，注意觀察有無輸液、輸血反應。③告知注意事項:告知患者栓塞時有熱感，是對比劑的正常反應，護士要多和患者交流以分散其注意力，保持精神放松。造影后密切觀察生命體征的變化，注意觀察患者股動脈穿刺處加壓包扎是否穩(wěn)妥、有無滲血、血腫及雙下肢皮溫和顏色，感覺足背動脈搏動情況。囑患者絕對臥床休息24 h，穿刺側(cè)下肢伸直制動8 h，交待患者切記只能平移，不能彎曲關(guān)節(jié)，可指導進行輕微的足背運動，防止栓子脫落。為了防止血栓形成，責任護士在術(shù)后24 h后幫助其早下床活動。④做好管道的護理:尿管留置24 h后拔除，注意保持尿管引流通暢，觀察其量、顏色、性質(zhì)，做好登記;如有大便，應在床上使用便盆解決［5］;保持會陰清潔，定時給予會陰擦洗。⑤疼痛護理:責任護士術(shù)前做好疼痛評估，對特別怕痛的患者建議其使用鎮(zhèn)痛泵，多數(shù)患者行UAE主訴下腹痛，這與栓塞后臟器缺血引起的持續(xù)性子宮痙攣以及無菌性炎癥有關(guān)［6］，術(shù)口輕度疼痛者，一般不需處理，可給予心理疏導，轉(zhuǎn)移其注意力以減輕疼痛。⑥不良反應:因栓塞使迷走神經(jīng)興奮導致惡心、嘔吐等不良反正。責任護士要做好健康宣教，嘔吐發(fā)生時馬上清理嘔吐污物，同時記錄其量、性質(zhì)、顏色以及嘔吐的頻率和時間，必要時給予相應處理。

2．5 腹腔鏡術(shù)后的護理 ①全麻術(shù)后常規(guī)護理:去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸;禁食6 h后可進流食;術(shù)后持續(xù)低流量吸氧4 h，保持呼吸道通暢，必要時吸痰及霧化吸入，以利于排除CO2形成的氣腹殘余氣體。②嚴密觀察生命體征及血氧變化:術(shù)后心電監(jiān)護6 h，每1 h觀察生命體征及血氧飽和度1次直至平穩(wěn);注意觀察陰道流血情況，如有異常及時處理。③術(shù)后注意事項:術(shù)后囑患者床上盡早運動，以免發(fā)生下肢靜脈血栓，術(shù)后第一天協(xié)助患者下床活動，可防止血栓形成及腸粘連的發(fā)生。了解患者術(shù)中出血、尿量及用藥情況，幫助其翻身，術(shù)后要注意觀察傷口敷料有無滲血以及滲血的量和性質(zhì)，如有大量的新鮮滲血，馬上匯報給醫(yī)生，及時處理，并安慰患者，減輕其恐懼心理。固定好尿管和引流管并保持通暢，指導患者避免導管受壓及扭曲，觀察引流口有無滲液、滲血，引流液的量、顏色及性質(zhì);應注意尿的顏色，記錄尿量，保持會陰部的清潔。注意觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如腹痛、腹脹、肩背痛、皮下氣腫及發(fā)熱等。

2．6 出院指導 囑患者注意個人衛(wèi)生，1個月內(nèi)禁止盆浴及性生活，防止逆行感染，并加強營養(yǎng)，注意休息，增強抵抗力。告知患者出院后要每周復查血HCG直至正常。如有發(fā)熱、腹痛、陰道流血多于平常月經(jīng)量時應及時就診。指導患者采取有效的避孕措施:責任護士針對患者情況進行個性化指導，如告知患者如何正確使用避孕套或放置宮內(nèi)節(jié)育器等有效避孕方法，預防再次發(fā)生瘢痕妊娠的危險。有生育要求者嚴格避孕1～2年，再孕后應及時就診，及早發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠。

3 討論

剖宮產(chǎn)率的增長，導致CSP發(fā)生的可能性增加［7］。CSP是一種少見的異位妊娠，由于其孕囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，易發(fā)生子宮破裂及難治性大出血，嚴重危及患者生命［8，9］。盡管CSP存在大出血甚至危及生命等嚴重并發(fā)癥，但通過積極合理治療及精心的護理措施，患者預后均很好。降低CSP發(fā)生的關(guān)鍵在于提倡陰式分娩，嚴格掌握剖宮產(chǎn)的適應證，減少沒有指征的剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)縫合技術(shù)，做好避孕指導?？傊R床醫(yī)護人員應加強對CSP的認識，早期診斷及合理治療并加強護理，充分的術(shù)前術(shù)后護理，防止大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，是促進患者早日康復的重要保證。

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