神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于腦室出血的研究進(jìn)展

余松祚

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科，貴港市 537100)

內(nèi)鏡技術(shù)作為一種診療手段，已被廣泛應(yīng)用于許多學(xué)科領(lǐng)域，因具有微創(chuàng)、直視等優(yōu)點(diǎn)而被廣大醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬接受。由于腦部結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，故神經(jīng)內(nèi)鏡(neuroendoscope，NE)應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域較晚，但近期發(fā)展較快。神經(jīng)內(nèi)鏡是微創(chuàng)神經(jīng)外科(minimally invasive neurosurgery)一項(xiàng)重要的技術(shù)，可直接或輔助神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的疾病治療，其優(yōu)點(diǎn)是解剖結(jié)構(gòu)圖像清晰，并能顯著縮小開顱范圍，增強(qiáng)局部照明，放大手術(shù)視野，對提高手術(shù)療效具有重要意義［1］。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展史

內(nèi)鏡(endoscope)是在光線的幫助下對人體內(nèi)各個(gè)腔道進(jìn)行觀察并操作的一種工具。19世紀(jì)初，Philipp Bozzini發(fā)明了內(nèi)鏡，首次對直腸和尿道進(jìn)行觀察，同時(shí)提出可以通過人體的自然腔隙來為外科手術(shù)獲得更好視野的理念。1910年，Lespinasse開創(chuàng)了神經(jīng)外科應(yīng)用內(nèi)鏡的先河，首次應(yīng)用硬性膀胱鏡對患有腦積水的2例患兒實(shí)施側(cè)腦室脈絡(luò)叢電灼術(shù)，手術(shù)效果并不理想。1932年，被尊稱為“神經(jīng)內(nèi)鏡之父”的 Dandy［2］成功地利用內(nèi)鏡進(jìn)行側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除術(shù)治療腦積水，但是他發(fā)現(xiàn)與開顱手術(shù)相比并沒有顯著優(yōu)勢的效果。此階段，神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)僅僅是用來嘗試治療腦積水，且多是借用其他學(xué)科的內(nèi)鏡進(jìn)行操作［3］。接下來的幾十年，F(xiàn)ay、Grant等極少數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師繼續(xù)探索內(nèi)鏡應(yīng)用于神經(jīng)外科疾病的治療，但由于當(dāng)時(shí)相關(guān)技術(shù)和設(shè)備的不完善(內(nèi)鏡管徑粗大，照明、成像、光學(xué)質(zhì)量和放大效果差)、缺少相應(yīng)的手術(shù)器械以及手術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高、療效差等原因，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)未能在神經(jīng)外科領(lǐng)域中得到應(yīng)有的重視，加上隨后盛行的腦脊液分流術(shù)和顯微神經(jīng)外科手術(shù)，使得神經(jīng)內(nèi)鏡被迫退出舞臺［4，5］。

20世紀(jì)60～70年代，隨著光導(dǎo)纖維、柱狀透鏡系統(tǒng)、CT以及MRI影像學(xué)等技術(shù)的出現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡又進(jìn)入了一個(gè)迅速發(fā)展的時(shí)期。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與顯微神經(jīng)外科技術(shù)、激光、超聲導(dǎo)向、神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)相結(jié)合，使神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、療效好等優(yōu)點(diǎn)。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)應(yīng)用于幾乎所有神經(jīng)外科疾病的治療中，從腔隙內(nèi)病變到髓內(nèi)病變、從囊性病變到實(shí)性腫瘤等，尤其在腦室病變、顱內(nèi)寄生蟲、復(fù)雜性腦積水、血腫等方面，神經(jīng)內(nèi)鏡體現(xiàn)出其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢［6］。與發(fā)達(dá)國家相比，由于環(huán)境、設(shè)備以及人的觀念等多方面影響，我國神經(jīng)內(nèi)鏡的開展仍較局限，有些領(lǐng)域尚待開發(fā)。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的應(yīng)用進(jìn)展

2．1 機(jī)理及手術(shù)時(shí)機(jī) 腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。腦室出血的治療效果及預(yù)后情況取決于患者的發(fā)病年齡、出血量、發(fā)病時(shí)間、意識狀態(tài)以及是否伴有急性的梗阻性腦積水。腦室出血患者死亡的主要原因是血腫對腦實(shí)質(zhì)的擠壓及血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致患者急性的梗阻性腦積水，從而引起腦室迅速膨脹，顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織受損以及發(fā)生各種并發(fā)癥，以致患者快速死亡［7～9］。腦室出血量的多少以及是否能快速有效地清除腦室血腫是影響患者預(yù)后的主要因素。根據(jù)腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)，在臨床上可分為超早期(發(fā)病在6 h以內(nèi))、早期(發(fā)病6～24 h)和延期(發(fā)病1～3 d)。研究證明，血腫通常在30 min左右形成，6～7 h后血腫周圍的腦組織就會出現(xiàn)繼發(fā)性的神經(jīng)損傷，并隨著時(shí)間的延長而逐漸加重，所以是否能夠盡快進(jìn)行手術(shù)對患者預(yù)后起到非常關(guān)鍵的作用。

2．2 適應(yīng)證及禁忌證 神經(jīng)內(nèi)鏡在梗阻性腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫等疾病的治療中發(fā)揮了極其重要的作用，尤其在治療腦室出血時(shí)，其優(yōu)勢不可忽視，腦室出血及合并腦積水是神經(jīng)內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)證之一［10］。神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室出血血腫時(shí)較傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)口小，能迅速清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓。神經(jīng)內(nèi)鏡也有其禁忌證，即患者出現(xiàn)出凝血功能嚴(yán)重障礙、腦室大量出血、腦干內(nèi)出現(xiàn)彌散性病灶、腦內(nèi)血管性病變(動脈瘤、動靜脈畸形、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤)等。

2．3 臨床效果 腦室出血患者預(yù)后相對較差，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)50% ～70%［11］。臨床上，腦室出血治療方法有傳統(tǒng)的開顱手術(shù)、鉆孔腦室外引流術(shù)及腰大池穿刺外引流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用尿激酶溶解凝血塊等方法，然而這些方法存在的主要問題有:手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)過程會引起新的出血機(jī)會、引流周期長、引流管容易堵塞、繼發(fā)顱內(nèi)感染、拔管困難以及因手術(shù)過程不能在直視下完成導(dǎo)致的置管準(zhǔn)確性差等［12］。有研究［13～17］對患者進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施，并對病例的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、死亡率、術(shù)后感染率以及住院時(shí)間等治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)神經(jīng)外科技術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)對神經(jīng)組織的手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、血腫清除率高、出血少、并發(fā)癥少、病人康復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后感染率、致殘率和死亡率較低，治療更為安全有效。認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清除腦室出血是降低腦出血死亡率的有效方法。

相對于其他傳統(tǒng)方法，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。首先，手術(shù)侵襲性較小，能精確定位病灶位置，在直視下操作，光線充足;止血效果好，不僅能準(zhǔn)確、有效地止血，還能減少術(shù)后再出血的可能性;手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后不用放置引流管，減少了顱內(nèi)感染的發(fā)生;血腫清除率高，血腫能否被徹底清除，影響到腦組織是否發(fā)生繼發(fā)性損害;其次，近期研究顯示［18，19］:與腦室外引流術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡安全有效，對周圍正常腦組織結(jié)構(gòu)的影響較小，能更有效地清除腦室內(nèi)血腫，可有效防止繼發(fā)性腦積水發(fā)生及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能夠降低病死率和腦室腹腔分流術(shù)依賴率，有效提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度，改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

2．3 并發(fā)癥及后遺癥 術(shù)中出血是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，繼發(fā)腦積水、術(shù)后感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)后覺醒延遲、頭痛、發(fā)熱、精神癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率較低［20～23］。術(shù)者技術(shù)水平的高低與手術(shù)設(shè)備的優(yōu)劣是影響術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥的關(guān)鍵。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室出血形成的血腫時(shí)，為避免引起各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①定位要準(zhǔn)確，必要時(shí)在CT立體定向定位或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下進(jìn)行，選擇合適的手術(shù)入口及路徑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小動脈出血時(shí)可用內(nèi)鏡電凝止血，但在看不清出血點(diǎn)的情況下切忌盲目燒灼血腫腔壁，以免造成不必要的損傷;②為避免人為因素導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，術(shù)中要注意保持流出道通暢，遇到較大較硬的血塊時(shí)，不能強(qiáng)行牽拉血塊，應(yīng)先鉗碎后再清除血塊;③清除血腫時(shí)要避免刺激和損傷周圍組織而引起不必要的其他并發(fā)癥，故術(shù)者動作要緩慢輕柔;④血腫清除后應(yīng)緩慢退出內(nèi)鏡，同時(shí)觀察穿刺道內(nèi)有無活動性出血，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理;⑤清除血腫后往腦室內(nèi)注入適量的生理鹽水，避免顱內(nèi)壓低引起其他反應(yīng)及腦組織塌陷而引起橋靜脈斷裂等［24］。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腦室出血中存在的問題

神經(jīng)內(nèi)鏡在治療腦室出血中雖然具有很大的優(yōu)勢，但也有其不足之處。首先，對腦室內(nèi)大出血的止血能力有限，止血困難，這可能造成內(nèi)鏡術(shù)失敗，而被迫改為開顱血腫清除術(shù)，所以術(shù)前要同時(shí)做好開顱血腫清除術(shù)的準(zhǔn)備。其次，神經(jīng)內(nèi)鏡只能顯示平面圖像，缺少立體感，手術(shù)深度難以感觸;手術(shù)野較深時(shí)，不容易掌握力度;可操作空間較小，移動過程中一不小心就很容易造成鄰近組織、神經(jīng)或血管的損傷;術(shù)者手眼的協(xié)調(diào)性非常重要，操作不當(dāng)可引起其他的副損傷;在進(jìn)入血腫腔發(fā)現(xiàn)視野模糊且出血較多時(shí)，對完全止血尚有困難，遇到視野模糊時(shí)多沖洗，以便進(jìn)行下一步操作［25］。因此要選擇神經(jīng)內(nèi)鏡來治療腦室出血時(shí)，不僅要掌握好手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格按照手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，同時(shí)神經(jīng)外科醫(yī)師需要具備相關(guān)的專業(yè)知識，熟悉腦室及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，還要受過良好的內(nèi)鏡操作培訓(xùn)并能熟練掌握器械的應(yīng)用方法，從尸頭操作實(shí)踐過渡到臨床手術(shù)階段，這樣才能有效提高手術(shù)技巧［26］。最后，術(shù)前要選擇合適的手術(shù)入徑，準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格按照無菌操作，減少顱內(nèi)感染機(jī)會，術(shù)中要求術(shù)者手法要輕柔，有耐心，并能與助手默契配合，出現(xiàn)緊急情況時(shí)要有隨機(jī)應(yīng)變及處理問題的能力［27～29］。

4 展望

現(xiàn)有的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)仍不是很完美，尚不能滿足臨床上神經(jīng)外科醫(yī)師的需求，仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)與完善。與普通顯微鏡下的三維圖像不同的是，神經(jīng)內(nèi)鏡下的成像僅僅能獲得二維圖像，當(dāng)近處觀察圖像時(shí)有一定程度的變形，具有一定的失真性。伴隨著影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，如在神經(jīng)內(nèi)鏡的頭端添加一個(gè)感應(yīng)傳感器，這樣就能將傳感器感知到的光學(xué)信號通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)整合后獲得類似普通顯微鏡的三維圖像［30］，有助于手術(shù)者進(jìn)行有效的觀察和判斷下一步操作如何進(jìn)行。當(dāng)然神經(jīng)內(nèi)鏡也還有不足之處，就是術(shù)者通常只能通過單手來進(jìn)行手術(shù)操作，這樣會影響術(shù)者的靈活性，而新的人工智能設(shè)備將改變這一局面，使術(shù)者能從容進(jìn)行雙手操作［31，32］。

神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展必須滲透各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，同時(shí)應(yīng)與基礎(chǔ)科研工作相結(jié)合，在科研工作中解決臨床上遇到的難題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展具有廣闊空間，未來神經(jīng)內(nèi)鏡需要高科技設(shè)備的支持。

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