子宮角部妊娠破裂并穿透性胎盤植入一例

謝勇軍，劉雪琴，潘桂萍

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院產科，湖北 十堰 442000）

子宮角部妊娠破裂并穿透性胎盤植入一例

謝勇軍，劉雪琴，潘桂萍

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院產科，湖北 十堰 442000）

子宮角部妊娠；子宮破裂；死胎；穿透性胎盤植入

子宮角部妊娠是臨床較為少見的一種特殊部位妊娠，指受精卵種植在近子宮與輸卵管口交接處的子宮角部[1]，其最危險的結局是子宮破裂。子宮角部妊娠破裂發(fā)生率較高，有文獻報道達到45%[2]。子宮角部妊娠破裂多因早期誤診而延誤或錯誤治療所致，故早期診斷，及時正確處理是預防角部妊娠破裂的關鍵。穿透性胎盤植入指胎盤絨毛穿過子宮肌層到達或超過子宮漿膜面，宮角部妊娠是其形成原因之一。胎盤植入主要引起產時、產后出血、子宮破裂、感染等并發(fā)癥[3]，從而使子宮角部妊娠臨床處理更為困難?，F給予報道1例以提高對子宮角部妊娠的認識。

1 病例簡介

患者，女，22歲，未婚，有性生活史，因“孕4+個月，發(fā)現胎死宮內3 d”，于2013年9月11日入院要求引產?；颊咭恢芮耙蛳赂闺[痛，到當地診所診斷“急性胃腸炎”行抗感染治療，下腹隱痛稍好轉出院，3 d前因陰道流血，到當地醫(yī)院就診行胎兒B超提示：中孕，死胎，完善相關引產證明后遂至我院。患者孕期未行正規(guī)產檢，末次月經(LMP)：2013年5月8日，平時月經規(guī)律，末次月經可靠，周期25～28 d，經期4～5 d，量中，無痛經；未婚，有性生活史，G1P0A0，既往無人工流產史(患者有隱瞞病史可能)。既往體健，否認“高血壓、糖尿病、肝炎及腎病史”，否認手術外傷史。入院查體：體溫(T)36.7℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)106/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮膚黏膜略蒼白。心肺檢查無異常，腹隆起，無宮縮，無壓痛及反跳痛，產檢：宮高20 cm，腹圍74 cm；陰道檢查見少量凝血塊，宮頸管長約2 cm。輔助檢查：9月11日我院門診彩超示：中孕，單死胎，胎盤低置狀態(tài)；胎盤內所見性質待查；羊水極少，陶氏腔少量積液(胎盤位于子宮前壁及左側壁，下緣完全覆蓋宮頸內口，回聲不均質，羊水池深1.9 cm，羊水指數2.9 cm)。9月11日血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)80 g/L，中度貧血；凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖未見明顯異常?；颊咴衅谖葱姓?guī)產檢，孕期B超未提供。入院診斷：(1)孕17周死胎；(2)胎盤低置狀態(tài)；(3)羊水過少。

處理過程：入院后第2天管床醫(yī)生行羊膜腔穿刺注射利凡諾引產，術中穿出血液，考慮羊水少，穿刺針進入子宮血竇，調整穿刺針后注入利凡諾100 mg，密切觀察患者陰道流血及腹痛情況。羊膜腔穿刺后3 d未及明顯宮縮，加用米非司酮3片口服，米索前列醇片3片肛塞，仍無明顯宮縮。擬行鉗刮術，因宮口未開，宮頸堅韌，卵圓鉗難以鉗夾，遂放棄操作。請示上級醫(yī)師后，予小劑量縮宮素誘發(fā)宮縮，訴輕微腹痛，陰道少量出血。羊膜腔穿刺后第5天，宮口仍未開，患者上腹部有輕壓痛，遂行阿托品及利多卡因宮頸阻滯，子宮下段上一小水囊擴張宮頸，水囊中注入生理鹽水20 ml。羊膜腔穿刺后第6天，水囊引產失敗，告知患者及家屬病情，擬行B超下行鉗刮術。術中器械未探及胎兒，以卵圓鉗鉗夾輕輕牽拉胎盤組織，陰道出血多，遂停止操作，患者面色蒼白、P 130次/min，BP 80/40 mmHg，立即加快輸液速度，緊急輸血。結合患者目前情況，目前診斷：(1)孕17周死胎；(2)胎盤低置狀態(tài)；(3)羊水過少；(4)胎盤植入；(5)失血性休克。再次告知患者及家屬目前病情并簽字后，急診行開腹探查術。

術中所見：大網膜與子宮、腹壁粘連。依次分解粘連后見羊膜包裹胎兒及凝血塊，并與大網膜、腹膜廣泛粘連，清理羊膜、胎兒及凝血塊后見子宮右側角部膨大并破裂，上可見約12 cm×10 cm×9 cm胎盤附著于子宮角部，并可見胎盤植入子宮角部肌層，考慮子宮角部妊娠破裂。無法保留子宮右側角部，遂行子宮右側角部楔形切除術，縫合殘端。清理盆腹腔，置腹腔引流管于陶氏腔。術后診斷：(1)孕17周死胎；(2)子宮右側角部妊娠破裂；(3)盆腔粘連并盆腔炎；(4)失血性休克；(5)穿透性胎盤植入。術后予抗生素預防感染、補液、輸血等對癥治療，患者恢復好。

2 討論

子宮角部妊娠多在妊娠12～16周發(fā)生流產或破裂，一旦破裂，出血兇險，甚至可在短時間造成孕婦死亡。因子宮角部肌層菲薄，又是子宮血管與卵巢動、靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，一旦發(fā)生破裂，出血兇險，嚴重危及患者生命。所幸本例雖已破裂，但未造成致命的腹腔內出血，可能原因有：死胎導致胎盤血供停止，減少胎盤附著面出血；死胎進入腹腔后破裂創(chuàng)面炎性粘連及包裹，減少了出血?；颊哧幍来罅苛餮蜚Q夾植入之胎盤所致。分析該患者雖子宮破裂，但無子宮破裂典型癥狀及體征，原因可能為：(1)B超所示羊水過少，雖子宮已破裂，流入腹腔羊水甚少，未引起明顯腹膜炎體征；(2)該患者為穿透性胎盤植入，子宮破裂過程相對緩慢，表現為持續(xù)性隱痛；(3)宮縮痛與持續(xù)性腹痛相互掩蓋，干擾對患者病情分析。

本病例誤診原因可能有：(1)患者癥狀及體征不典型，無明顯急腹癥特點，僅術前1 d有輕微壓痛；(2)中晚孕期間B超在協(xié)助診斷子宮角部妊娠方面仍有一定的局限性，過分依賴B超檢查結果；(3)診斷思維僵化，僅考慮宮口不開，無有效宮縮因胎盤低置、縮宮劑不敏感所致，而未考慮到子宮破裂，死胎已進入腹腔的可能；(4)患者未行正規(guī)產檢，未及時提供早期B超資料(術后反復追問病情，家屬提供早期B超資料示孕囊偏于一側)。

目前國內對子宮角部妊娠的診斷標準尚未統(tǒng)一，多傾向Jansen等[4]提出的診斷標準：腹痛伴有子宮不對稱性增大；直視下發(fā)現子宮角一側增大，伴有圓韌帶外側移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可診斷子宮角部妊娠。超聲檢查是宮角妊娠的首選的檢查方法，特別是早期B超對子宮角部妊娠的診斷有重要的價值[5]。超聲檢查既能清晰地顯示妊娠囊或不均質包塊在宮腔內的位置，還可顯示其內是否有胚芽、心管搏動及其回聲高低、病灶大小等，以了解胚胎狀態(tài)及包塊性質，不僅可以準確的定位診斷宮角妊娠，還可指導其臨床治療及療效監(jiān)測。

子宮角部妊娠的傳統(tǒng)治療方法是經腹子宮角楔形切除或全子宮切除術[7]，特別對于急性內出血、休克等重癥患者是最迅速有效的治療方法為開腹或腔鏡下“子宮角切除+同側輸卵管切除術或子宮切除術”[7]。本例中該患者合并胎盤植入，我們采用了子宮角部切除+同側輸卵管切除，取得較好的治療效果。近年來，隨著微創(chuàng)技術的日益成熟，對子宮角部妊娠采用腹腔鏡下子宮角部切口取胚術，或B超、宮腔鏡甚至宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)測下行清宮術，必要時配合甲氨蝶呤化療，取得較大進步，但微創(chuàng)治療前提是患者孕周尚小以6～8周為宜，且暫無破裂征象[8]。

總之，子宮角部妊娠發(fā)生率低，誤診率高，常因不能及時診斷而延誤治療，子宮角部破裂若不能及時發(fā)現、及時搶救，將危及孕婦生命，故臨床醫(yī)師避免誤診的關鍵是提高對子宮角部妊娠的警惕性,熟悉其復雜多變的特點，妊娠早期常規(guī)行B超檢查，定期產檢，綜合分析病情，以提高診斷水平。

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R714.22+4

D

1003—6350（2015）03—0451—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0164

2014-06-23)

謝勇軍。E-mail：xyjfck@sina.com