東莞市塘廈鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療的慢性咳嗽診治現(xiàn)狀分析

王 云，蘇 萍，方 佳，鄭祝權(quán)

（東莞市塘廈醫(yī)院內(nèi)科，廣東 東莞 523710）

東莞市塘廈鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療的慢性咳嗽診治現(xiàn)狀分析

王 云，蘇 萍，方 佳，鄭祝權(quán)

（東莞市塘廈醫(yī)院內(nèi)科，廣東 東莞 523710）

目的 了解東莞市塘廈鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療的慢性咳嗽診治現(xiàn)狀。方法采用問卷調(diào)查方式，于2013年1月共調(diào)查東莞市塘廈鎮(zhèn)1個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和17個衛(wèi)生服務站，共18個服務點。社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取3名全科醫(yī)生，其余每家衛(wèi)生服務站抽取2名以上全科醫(yī)生，共37名醫(yī)生接受調(diào)查。結(jié)果僅有11.1%(2/18)的服務點開展X線檢查，沒有服務點能開展肺功能檢查。100%的醫(yī)生選擇抗生素和中(成)藥作為首選藥物。無醫(yī)生表示了解并且執(zhí)行了慢性咳嗽指南，少數(shù)醫(yī)生聽說過但不了解(8.1%)。94.6%(35/37)的醫(yī)生對慢性咳嗽的診治現(xiàn)狀不滿意，其中81.1%(30/37)的醫(yī)生認為其主要原因是患者經(jīng)濟因素。結(jié)論在社區(qū)醫(yī)療加大推廣慢性咳嗽指南，尤其是經(jīng)驗性治療已迫在眉睫。

慢性咳嗽；社區(qū)醫(yī)療；診治；現(xiàn)狀

慢性咳嗽發(fā)病率相當高，是呼吸內(nèi)科最常見的就診原因之一，也是社區(qū)醫(yī)療中最常見的呼吸內(nèi)科疾病之一。由于其病因復雜，且臨床表現(xiàn)缺乏特征性，常造成誤診、誤治，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔。本文旨在了解東莞市塘廈鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療中慢性咳嗽的診治現(xiàn)狀，分析其原因和對策。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 (1)東莞市塘廈鎮(zhèn)1個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和17個衛(wèi)生服務站，共18個服務點作為調(diào)查點。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取3名全科醫(yī)生，其余每家衛(wèi)生服務站抽取2名以上全科醫(yī)生，共37名醫(yī)生接受調(diào)查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 問卷內(nèi)容參照咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[1]，調(diào)查X線、肺功能檢查開展情況、咳嗽指南的知曉情況和慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療情況。調(diào)查問卷采用無記名方式，問卷內(nèi)容均采用選擇題形式，問卷調(diào)查要求受調(diào)查者面對面獨立、直接完成(不允許查閱參考資料)。

1.3 結(jié)果處理 所有問卷調(diào)查結(jié)果由專人負責登記并進行核對，結(jié)果描述以構(gòu)成百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 共有37名全科醫(yī)生(男27人，女10人)接受了本次調(diào)查，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師占81.1%(30/37)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占18.9%(7/37)；本科學歷34名(34/37，91.9%)，大專學歷3名(3/37，8.1%)；西醫(yī)專醫(yī)生28名(28/37，75.7%)，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)生9名(9/37，24.3%)。

2.2 重要輔助檢查開展情況 僅有2家社區(qū)衛(wèi)生服務點(社區(qū)服務中心和林村社區(qū))能開展胸部X線檢查(2/18，11.1%)，無一家社區(qū)衛(wèi)生服務點可開展肺功能檢查。

2.3 被調(diào)查醫(yī)生對慢性咳嗽相關(guān)問題的回答情況

2.3.1 被調(diào)查醫(yī)生對咳嗽的診斷與治療指南(2009版)的知曉情況 回答“不知道”者33名(33/37，89.2%)，回答“聽說過但不了解”者3名(3/37，8.1%)，回答“了解但從未執(zhí)行”者1名(1/37，2.7%)，回答“了解并且執(zhí)行”者0名(0/37，0)。

2.3.2 被調(diào)查醫(yī)生對慢性咳嗽的常見病因(多選題)的回答情況 選擇“慢性支氣管炎”和“支氣管炎”者都是37名(37/37，100%)，選擇“慢性咽炎”者30名(30/37，81.1%)，選擇“咳嗽變異型哮喘”者25名(25/ 37，67.6%)，選擇“鼻后滴流綜合征”者17名(17/37，45.9%)，選擇“胃-食管反流性咳嗽”者12名(12/37，32.4%)，選擇“嗜酸粒細胞性支氣管炎”者1名(1/37，2.7%)。

2.3.3 對于經(jīng)驗性治療藥物的選擇(多選題) 選擇“抗生素”和“中(成)藥”者37名(37/37，100%)，選擇“復方制劑(如美敏偽麻溶液、復方甲氧那明等)者28名(28/37，75.7%)，選擇“糖皮質(zhì)激素”者20名(20/37，54.1%)。

2.3.4 被調(diào)查醫(yī)生對慢性咳嗽在社區(qū)診治現(xiàn)狀的認識 回答“不滿意”者占94.6%(35/37)，“滿意”者為0，“基本滿意”者占5.4%(2/37)。對于造成目前現(xiàn)狀的原因，回答“缺乏必要的醫(yī)療設備”為67.6%(25/ 37)，回答“患者經(jīng)濟因素”為81.1%(30/37)，回答“醫(yī)務人員相關(guān)知識缺乏”13.5%(5/37)。

3 討 論

慢性咳嗽為呼吸內(nèi)科的常見和多發(fā)疾病，其病因相對復雜。2009年中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組發(fā)布了“咳嗽的診斷與治療指南(2009版)”，為規(guī)范診治慢性咳嗽提供了理論依據(jù)。據(jù)報道，即使在經(jīng)濟發(fā)達的廣州地區(qū)，慢性咳嗽也還存在著嚴重的誤診誤治現(xiàn)象[2]。目前，國家為緩解“看病難、看病貴”的問題，為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作，大力提倡開展社區(qū)醫(yī)療。東莞作為經(jīng)濟較為發(fā)達的城市，社區(qū)醫(yī)療在下屬各個鎮(zhèn)區(qū)正蓬勃發(fā)展。作為臨床工作的第一線，慢性咳嗽在社區(qū)醫(yī)療的診療現(xiàn)狀更需要引起重視。

社區(qū)醫(yī)療的“硬件”是社區(qū)擁有的醫(yī)療設備。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在塘廈鎮(zhèn)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務點，僅有2家(社區(qū)服務中心和林村社區(qū))能開展胸部X線檢查(2/18，11.1%)。肺部影像學資料對于慢性咳嗽病因診斷的重要性不言而喻，胸部X線檢查是影像學最基本的檢查，故缺失肺胸部X線檢查必然導致相當多的慢性咳嗽的病因診斷缺乏客觀證據(jù)，誤診的可能性大大增加，從而導致后續(xù)的診治失誤。

社區(qū)醫(yī)療的執(zhí)行主體是社區(qū)醫(yī)生，也是社區(qū)醫(yī)療的“軟件”。社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常是慢性咳嗽患者首次面對的醫(yī)生，然而，本次調(diào)查顯示，社區(qū)全科醫(yī)師對咳嗽的診斷與治療指南(2009版)的知曉情況非常不樂觀，被調(diào)查醫(yī)生“了解并且執(zhí)行”者0名(0/37，0)。可能因為基層全科醫(yī)生平時臨床工作較多，缺少進修學習的機會，故對一些常用的診療指南缺乏足夠的了解，更談不上執(zhí)行。同時，也可能因為是全科醫(yī)生，他們專業(yè)不明確，缺少相對專業(yè)性較強的培訓，因為對咳嗽的診斷與治療指南(2009版)的知曉情況非常不樂觀，故社區(qū)全科醫(yī)師對慢性咳嗽的常見病因也了解有限。據(jù)報道[3-4]，慢性咳嗽患者的常見發(fā)病原因依次為鼻后滴漏綜合征(PNDS)、變異性哮喘(CVA)、食管反流病(GERC)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)，而本次全部被調(diào)查醫(yī)生皆認為“慢性支氣管炎”及“支氣管炎”為慢性咳嗽的常見病因。選擇“咳嗽變異型哮喘”為常見病因者25名(25/37，67.6%)，選擇“鼻后滴流綜合征”者17名(17/37，45.9%)，選擇“胃-食管反流性咳嗽”者12名(12/37，32.4%)，選擇“嗜酸粒細胞性支氣管炎”者1名(1/37，2.7%)。表明社區(qū)全科醫(yī)生對慢性咳嗽病因了解不足，而病因的診斷(或推斷)失誤帶來的常常是誤治。

在經(jīng)驗性藥物的選擇方面，全部被調(diào)查對象都選擇了抗生素，與他們對病因的了解一致。同時，選擇“復方制劑(如美敏偽麻溶液、復方甲氧那明等)者28名(28/37，75.7%)，可能與被調(diào)查對象對慢性咳嗽的病因掌握不足，故只能選擇對癥治療的藥物為主(即各種復方止咳化痰制劑)，而不能準確針對病因選擇合適的藥物。有一半多的被調(diào)查對象選擇“糖皮質(zhì)激素”為其經(jīng)驗性治療藥物，而事實上慢性咳嗽常見病因中只有CVA、EB和變異性鼻炎對“糖皮質(zhì)激素”敏感，但對于上氣道咳嗽綜合征(UACS)、GERC，“糖皮質(zhì)激素”基本無效，故這種選擇有明顯的局限性。所有被調(diào)查醫(yī)生都選擇中(成)藥為慢性咳嗽患者的經(jīng)驗性治療藥物，可能與我國的國情有關(guān)，也與相關(guān)專業(yè)背景可能有關(guān)。

在調(diào)查中，被調(diào)查醫(yī)生對慢性咳嗽在社區(qū)診治現(xiàn)狀基本是不滿意的(占94.6%)，對于造成目前現(xiàn)狀的原因，多數(shù)認為缺乏必要的醫(yī)療設備(占67.6%)，部分認為主要因素為患者經(jīng)濟因素(占81.1%)，少部分人承認醫(yī)務人員相關(guān)知識缺乏(占13.5%)。

通過這次調(diào)查，可以明確知道慢性咳嗽在社區(qū)的診治現(xiàn)狀是不盡如人意的，其中，既有社區(qū)醫(yī)療點“硬件”缺乏的原因(如缺少肺功能儀、胸部CT、電子胃鏡等)，同時也有相當一部分是社區(qū)全科醫(yī)師本身“軟件”不過硬造成的。其實，在“咳嗽的診斷與治療指南(2009版)”中已明確指出，對于在病因診斷不確定的情況下(即在缺乏相關(guān)設備輔助診治病情的情況下)，可以根據(jù)病情和可能的診斷給予相應的治療措施，從而通過治療反應來確定或排除診斷，這種經(jīng)驗性治療在慢性咳嗽的診治中具有重要的意義[5]。如果社區(qū)全科醫(yī)師能夠很好的掌握相關(guān)經(jīng)驗性治療手段和步驟，基本上可以在一定程度上較好的診治慢性咳嗽。故希望相關(guān)衛(wèi)生部門認真組織社區(qū)醫(yī)生學習慢性咳嗽的相關(guān)指南，在缺乏足夠的設備下強力推行經(jīng)驗性治療，更好地解除慢性咳嗽患者的痛苦。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2]賴克方,李斌愷,王法霞,等.慢性咳嗽患者的診療現(xiàn)狀調(diào)查[J].國際呼吸雜志,2011,31(9):645-647.

[3]趙 暉,趙年坤.慢性咳嗽的病因?qū)W研究進展[J].海南醫(yī)學,2009, 20(3):128-129.

[4]唐 琳.98例成人慢性咳嗽病因分析及療效觀察[J].實用藥物與臨床,2013,16(1):26-27.

[5]高 亭,袁 菲,段鳳英.慢性咳嗽98例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(16):14-15.

Current situation of the diagnose and treatment of chronic cough in community medicine in Tangxia town of Dongguan city.

WANG Yun,SU Ping,FANG Jia,ZHENG Zhu-quang.Department of Internal Medicine,Tangxia Hospital of Dongguan,Dongguan 523710,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the current situation in the diagnose and treatment of chronic cough in community medicine in Tangxia town of Dongguan city.MethodsQuestionnaires were completed in 18 public service stations of community health services(1 community health service center and 17 health service stations)in community medicine in Tangxia town of Dongguan city.A total of 37 doctors were randomly recruited from the 18 public service stations of community health services,with 3 from the community health service center and 2 from each health service station.ResultsOnly 5.4%(2/18)public service stations of community health services launched X-ray examination,and no public service station of community health services can perform pulmonary function test.All the general practitioners selected antibiotics and Chinese patent medicine as first choice drugs.No doctors expressed that they understood and carried out the directory of chronic cough,only 8.1%doctors expressed that they heard but not understand it.94.6%doctors were not satisfied with the current diagnose and treatment of chronic cough,81.1%of whichbelieved that the main reason was the patients'economic status.ConclusionIt is imperative to spread the experience treatment of chronic cough in public service stations of community health services.

Chronic cough;Community health services;Diagnosis and treatment;Current situation

R441.5

A

1003—6350（2015）03—0418—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0150

2014-06-23)

王 云。E-mail：skyworldy@sina.com.cn