內(nèi)鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理

朱雅寧，趙小云

(銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

內(nèi)鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理

朱雅寧，趙小云

(銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

目的 總結(jié)食管平滑肌瘤患者通過內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗。方法收集2011年12月至2014年6月銅川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)內(nèi)鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的手術(shù)方式及圍手術(shù)期護(hù)理記錄。結(jié)果患者院內(nèi)恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后3～5 d即可出院。結(jié)論科學(xué)的護(hù)理對提高內(nèi)鏡下治療食管平滑肌瘤的療效和安全性有重要作用。

內(nèi)鏡；食管平滑肌瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

內(nèi)鏡治療主要是借助胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，深入到食道、胃、十二指腸、結(jié)腸、小腸、膽總管等處，對消化系統(tǒng)疾病進(jìn)行微創(chuàng)治療的技術(shù)，使過去一些需要開腹的傳統(tǒng)手術(shù)通過內(nèi)鏡技術(shù)來完成，微創(chuàng)手術(shù)因通過口腔等自然腔道進(jìn)行，所以沒有疤痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且節(jié)省費用[1-2]。食管平滑肌瘤是一種消化系統(tǒng)的良性腫瘤，以前多采用開胸手術(shù)的方法治療，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除(Submucosal tunneling endoscopic resection，STER)在治療食管平滑肌瘤方面已廣泛開展[3-4]。然而，關(guān)于內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療平滑肌瘤的護(hù)理方法還總結(jié)較少，護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，對于手術(shù)的成功起重要作用，現(xiàn)就我院2009-2014年開展60例食管平滑肌瘤微創(chuàng)治療圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年12月至2014年6月共開展60例食管平滑肌瘤內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療(切除標(biāo)本術(shù)后經(jīng)病檢和免疫組化已確診)，男性患者42例，女性患者18例，年齡30～69歲，平均(42±7)歲；起源于黏膜肌層39例，直徑0.8～1.8 cm，起源于固有肌層21例，直徑1.0～2.8 cm。

1.2 方法 采用靜脈麻醉，38例采用STER術(shù)，16例采用ESD術(shù)，6例采套扎術(shù)。觀察記錄均由護(hù)理人員進(jìn)行，全部護(hù)理操作及記錄均符合常規(guī)護(hù)理規(guī)范。

1.3 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理：因為內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療，是一項新技術(shù)，廣大患者對此項技術(shù)一般都不了解，對于它的安全性及療效都存在疑慮，在這種情況下，容易產(chǎn)生恐懼、失眠等現(xiàn)象，術(shù)前護(hù)理要積極的進(jìn)行術(shù)前宣教，向患者講明內(nèi)鏡微創(chuàng)治療目前的優(yōu)勢，緩解患者的恐懼、緊張等心理[5-6]，這對于患者能否有效的配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)起重要作用。(2)術(shù)前評估：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功及心電圖等檢查有助對于評價患者的手術(shù)風(fēng)險及對于手術(shù)的耐受性，這些檢查在術(shù)前需協(xié)助患者完成，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。(3)消化道的準(zhǔn)備：一般術(shù)前8～12 h禁止飲食。(4)建立靜脈通路：因內(nèi)鏡操作一般是左側(cè)臥位，術(shù)前在患者右手建立靜脈通路，并在術(shù)前30 min肌注山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg(青光眼患者禁用)，以此來松弛平滑肌，減少腺體分泌。(5)儀器準(zhǔn)備：術(shù)前確保內(nèi)鏡、電凝刀、電動負(fù)壓器、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等醫(yī)用設(shè)備運(yùn)行良好。(6)術(shù)前醫(yī)護(hù)溝通：積極的與內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉師溝通，明確手術(shù)過程及術(shù)中配合需要注意的相關(guān)事項，準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、搶救藥品等。

1.4 術(shù)中護(hù)理 在手術(shù)的過程中，首先幫助患者采取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，并固定好牙墊及監(jiān)護(hù)儀；麻醉前注意安撫患者緊張情緒，麻醉及手術(shù)開始后，應(yīng)密切觀察患者生命體征及病情變化，若有異常，及時與內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉師溝通，如發(fā)生意外，立即配合內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉師實施搶救。手術(shù)全程確保全神貫注，做好與醫(yī)生的密切配合，包括儀器設(shè)備的術(shù)中替換、手術(shù)標(biāo)本鉗取工作等情況，努力縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

1.5 術(shù)后護(hù)理

1.5.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者一般在內(nèi)鏡室應(yīng)繼續(xù)觀察大約30 min，確保采取左側(cè)臥位，在這個過程當(dāng)中，要嚴(yán)密觀察患者生命體征，有無嘔血、胸痛、呼吸困難、皮下積氣等情況發(fā)生，待患者清醒，病情穩(wěn)定，護(hù)送患者安返病房，臥床休息，并給予抑酸、補(bǔ)充水電解質(zhì)等對癥支持治療，繼續(xù)密切觀察生命體征，注意有無惡心、嘔吐、便血等異常情況發(fā)生，若一旦發(fā)生應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。如無其他情況發(fā)生，24 h后可以在床上進(jìn)行活動。

1.5.2 飲食護(hù)理 術(shù)后根據(jù)患者情況，一般禁止飲食1～3 d，之后從流食、半流食逐漸過渡，應(yīng)給一些易消化、高營養(yǎng)的食物，堅決杜絕進(jìn)食較為堅固的食物，因為這類食物術(shù)后易導(dǎo)致消化系統(tǒng)大出血、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。

1.5.3 并發(fā)癥護(hù)理 隨著微創(chuàng)治療的大量開展，此項技術(shù)的并發(fā)癥日趨少見。但出血、穿孔及氣胸等并發(fā)癥有時也會遇到[7]，而且有時來勢兇險，常常危及生命。所以術(shù)前一定要詳細(xì)的向家屬及患者交代并發(fā)癥的情況，減少醫(yī)患糾紛；同時，術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征，要及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作，必要時，相關(guān)科室一起相互協(xié)作，積極治療并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者院內(nèi)恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后3～5 d即可出院。出院后要清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒；學(xué)會觀察大便顏色，及早發(fā)現(xiàn)潰瘍、出血等并發(fā)癥；出院后要嚴(yán)格隨訪，術(shù)后1個月、3個月、半年及1年分別門診復(fù)查胃鏡，根據(jù)相關(guān)具體情況決定以后的診治方案。2個月后復(fù)查，60例患者恢復(fù)良好，無潰瘍、出血等并發(fā)癥。

3 討論

食管平滑肌瘤在食管良性腫瘤中最為常見，一旦明確診斷，如無手術(shù)禁忌證，原則上應(yīng)盡早手術(shù)切除。針對食管平滑肌瘤的手術(shù)方法主要根據(jù)瘤體大小及來源選擇手術(shù)方式。ESD適用于來源于食管粘膜肌層或固有肌層淺表的平滑肌瘤，來源于固有肌層深層小于3 cm的平滑肌瘤常需切開肌瘤被覆的黏膜再切除肌瘤。針對源于固有肌層且大于3 cm的瘤體一般主張外科手術(shù)。賈文等[8]認(rèn)為應(yīng)用ESD切除食管平滑肌瘤應(yīng)術(shù)前明確瘤體大小及來源層次，以避免術(shù)后并發(fā)癥。本文所選取病例嚴(yán)格把握適應(yīng)證，瘤體大小均小于3 cm。術(shù)后患者常規(guī)給予抗生素及止血藥物，密切觀察患者的生命體征、呼吸情況、體溫變化，詢問是否有呼吸困難、胸痛、嘔血及黑便。由于目前均采用CO2作為填充氣體，故皮下氣腫已少見。但必要時還是需觸摸患者頸部前胸部皮膚是否有握雪感[9]。針對縱膈微量積氣可以保守治療，若患者出現(xiàn)呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，CT示縱膈炎癥或胸腔積液，考慮穿孔，必要時手術(shù)引流。

內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，近些年在臨床上大量開展[10]。因為是一項新技術(shù)，在護(hù)理方面缺乏經(jīng)驗，常常因為護(hù)理上的疏忽出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的后果，影響患者以后的生活質(zhì)量，我院在開展此項技術(shù)的過程當(dāng)中，努力抓好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個護(hù)理環(huán)節(jié)，無一例出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，效果較為理想。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，圍手術(shù)期的科學(xué)護(hù)理，是手術(shù)順利的關(guān)鍵，同時也離不開醫(yī)護(hù)人員的相互默契、熟練的配合。有效的護(hù)理配合可提高操作者的信心和工作狀態(tài)，可共同避免和應(yīng)對治療中出現(xiàn)的意外。

總之，科學(xué)的護(hù)理對提高內(nèi)鏡下治療食管平滑肌瘤的療效和安全性有重要作用。

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R735.1

B

1003—6350（2015）17—2651—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0966

2015-01-17)

朱雅寧。E-mail：mchao.u@163.com