DSA三維定位經皮穿刺腎盂行輸尿管支架置入在輸尿管狹窄患者中的應用

李斯銳，吳 寧，林福煌，陳 峰，邢 麗，袁嬋娟

(海南省人民醫(yī)院放射介入科，海南 海口 570311)

DSA三維定位經皮穿刺腎盂行輸尿管支架置入在輸尿管狹窄患者中的應用

李斯銳，吳 寧，林?；?，陳 峰，邢 麗，袁嬋娟

(海南省人民醫(yī)院放射介入科，海南 ?？?570311)

目的 探討數字減影（DSA）定位下采用導絲導管介入方法置入輸尿管支架治療輸尿管狹窄患者的實用性與優(yōu)越性。方法對臨床常規(guī)或膀胱鏡引導置輸尿管支架失敗或困難的15例18條輸尿管狹窄患者，在DSA三維定位下經皮穿刺腎盂，以超滑導絲引導置入輸尿管支架。結果18條狹窄輸尿管中17條輸尿管均順利置入輸尿管支架；1條輸尿管重度狹窄或盲腔，經反復試插導絲不能通過，置入支架失敗而改為置入腎盂外引流管。結論輸尿管狹窄患者經臨床常規(guī)膀胱鏡置放輸尿管支架困難或失敗后，改用介入導管導絲技術置入可有效解除急性尿潴留，微創(chuàng)安全，為進一步治療爭取時間。

數字減影；介入；導絲；導管；輸尿管支架；輸尿管狹窄

輸尿管梗阻導致急性尿潴留不及時處理會致急性腎衰竭，臨床通常經膀胱鏡置放輸尿管支架解除輸尿管梗阻，但常常因為膀胱輸尿管口封閉或輸尿管梗阻明顯導致經膀胱鏡置入輸尿管支架失敗。2013年8月至2014年12月我們對此類患者15例進行了介入技術輸尿管支架置入獲得成功，現就其技術及應用結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例輸尿管梗阻患者中男性7例，女性8例，年齡35～67歲，平均53.5歲，其中單側輸尿管梗阻12例，雙側3例。宮頸癌盆腔轉移6例，膀胱惡性腫瘤4例，腎盂輸尿管結石手術5例（其中超聲碎石腎鏡取石3例，腎盂輸尿管切開取石2例)；3例雙側輸尿管梗阻，1例為宮頸癌盆腔轉移，2例為膀胱惡性腫瘤；所有患者梗阻側腎盂輸尿管均有中到重度積水。

1.2 操作方法 所有患者均采用PHILIPS FD20 DSA影像系統(tǒng)，該系統(tǒng)可行容積CT掃描及三維成像；輸尿管支架采用德國產（規(guī)格型號為6CH/Fr 26 cm，產品標準YZB/GEM4036-2008)，輸尿管支架為一約26 cm長的塑料管，兩頭呈豬尾形并帶有單側孔，一端開口，一端封閉，可將封閉頭端剪掉，方便導絲通過。所有患者均俯臥檢查床行患側腎臟CT掃描，行三維定位并模擬腎盂穿刺路徑及預估進針深度后穿刺局部消毒鋪敷，2%利多卡因5 ml穿刺點局麻并破開皮膚3 mm小切口，采用18G穿刺針參照影像模擬定位下做經皮患側腎盂穿刺，穿刺到位后拔出針芯觀察是否有尿液流出，如無尿液流出或有血液流出可稍回退穿刺針進行調整后穿刺。有尿液流出可推注對比劑透視觀察，進一步明確穿刺針位于腎盂內，然后經穿刺針針芯送入0.035 Inc超滑泥鰍導絲，退出穿刺針，沿導絲送入6F導管鞘組至腎盂內，將導絲選擇性插入輸尿管，并可引入同軸5F單彎導管(Cook公司)與導絲配合探尋通過輸尿管狹窄或閉塞段，將導絲遠端送入膀胱。開啟輸尿管支架，將支架尾端側孔用逢合絲線穿過，絲線兩端打結，以方便當輸尿管支架送入輸尿管后進行位置調整。之后將穿過絲線的輸尿管支架沿導絲送入腎盂及輸尿管內，當輸尿管支架尾端送入皮膚后可再送一擴張管或剪短的導管將支架向內推送，直至輸尿管支架遠端進入膀胱，牽拉之前留置的絲線調整輸尿管支架近端位于腎盂或輸尿管上段內，即可拔出導絲，剪斷牽在支架側孔的絲線并拉出，然后可經推送擴張管或導管鞘注入對比劑造影觀察對比劑順利經輸尿管支架進入膀胱后拔除導管鞘，局部加壓包扎穿剌點。

2 結果

15例患者共18條輸尿管梗阻行腎盂輸尿管支架置入術，17條輸尿管支架置入獲得成功，1例膀胱癌右側輸尿管膀胱出口為腫瘤組織占據覆蓋，導絲經腎盂輸尿管探入膀胱受阻，導絲未能進入膀胱，改為置入腎盂外引流管。17條輸尿管支架置入后即刻腎盂造影，對比劑均順利進入膀胱，術后0～3 h患者即有正常尿量，3～7 d后泌尿系彩超檢查對比，18側腎盂輸尿管積水擴張均有明顯改善。15例患者輸尿管支架術后均有輕度血尿，常規(guī)內科藥物止血治療3 d，5例24 h內尿液轉清，10例36～72 h轉清。15例術后12例有輕至中度腰疼不適，多在24 h內減輕消失，未作特殊處理。

3 討 論

輸尿管梗阻導致的腎功能損害在一定時期內是可以恢復的，研究表明急性梗阻導致腎衰竭患者，腎功能恢復正常概率約89%，36 h內的梗阻解除后腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復正常。梗阻2周以上者45%～50%可恢復，3～4周者15%～30%可恢復，超過6周者則很難恢復[1]。目前尿道梗阻的治療方法有經皮腎造瘺術、經皮腎順行輸尿管球囊擴張術、膀胱鏡下逆行雙J管置入術。前兩者因穿刺通道粗大[2]，極易導致腎出血、感染等并發(fā)癥。而應用膀胱鏡經尿道逆行植入輸尿管支架，與DSA引導下經皮腎穿刺植入輸尿管支架相比有其弊端，其主要原因有：①膀胱刺激征導致膀胱痙攣，輸尿管壁間段張力增加，導管或導絲頭端無法進入輸尿管內；②輸尿管開口內翻或扭曲角度過大，不利于插管；③反復慢性膀胱炎癥及膀胱黏膜水腫、膀胱內小梁增生、輸尿管間嵴辨認不清、尋找輸尿管開口困難；④原有輸尿管的狹窄、腫瘤侵犯或受壓處水腫、輸尿管痙攣、輸尿管扭曲等原因，導致再置入的輸尿管支架無法通過狹窄處進入腎盂而失敗[3]；⑤偶見患者因疼痛無法長時間忍受，配合不佳等因素，導致置放導管失敗。

為保證置輸尿管支架成功，有過不同的嘗試[4-5]。本組中采用方法為非血管介入治療方法，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢。一是本組病例皆在PHILIPS FD20 DSA三維定位下操作，利用數字減影重建后模擬穿刺，具有穿刺定位、方向、深度準確，損傷小、安全等優(yōu)勢；二是沿上輸尿管順行置放輸尿管支架。各種因素造成尿路梗阻后，腎盂、輸尿管擴張，本組方法術中穿刺腎盂、置入導管鞘組于腎盂或輸尿管中均較為容易，并利用超滑泥鰍導絲親水、柔軟、細小等特性，術中操作對輸尿管粘膜損傷較小。同時因輸尿管管腔限制，操作中除去輸尿管腔完全梗阻或成盲端外，一般較易于能通過狹窄段，特別相對于輸尿管節(jié)段性狹窄及膀胱開口處的狹窄梗阻性病變，順行通過明顯較經膀胱內逆行探查輸尿管開口更為容易[6]。有些患者輸尿管生理狹窄段因病變或受壓水腫狹窄程度重，輸尿管內腔狹小，利用親水導絲柔細的特性，順行通過狹窄段的可能性會大大增加。

總之，對不同類型的輸尿管狹窄患者采用個性化的介入治療方法，優(yōu)勢明顯，成功率高，并發(fā)癥少，提高生活質量，值得臨床廣泛推薦和應用。

[1]葉 錦,靳風爍,江 軍,等.上尿路結石致孤立腎急性腎功能衰竭的治療[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3):153-154.

[2]桂定文,楊嗣星,張青漢,等.輸尿管軟鏡治療腎結石的現狀和展望[J].臨床泌尿外科雜志,2014,5:452-457.

[3]Danilovi A,Antonopoulo SIM,Mesquita Jl,et al.Iikelyhood of retrograde double-J stenting according to ureteral obstructing pathology[J].Int Braz J Urol,2005,31(5):431-436.

[4]Abdulrahman A,Iason K,Panagiotis K,et al.Ureteral stents:new ideas,new designs[J].Therapeutic Advances in Urology,2010,2 (2):85-92.

[5]Lange D,Chew BH.Update on ureteral stent technology[J].Ther Adv Urol,2009,1(3):143-148.

[6]蔣祥新,楊關勝,蔡萬松,等.不同引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6): 534-536.

R693+.2

B

1003—6350（2015）17—2600—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0942

2015-03-12）

李斯銳。E-mail：siruili@163.com