病例診斷教學(xué)在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐與探討

王 林，李樹平，尹利華，胡 榮，米 華，費(fèi) 嫦

（湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000）

病例診斷教學(xué)在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐與探討

王 林，李樹平，尹利華，胡 榮，米 華，費(fèi) 嫦

（湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000）

為提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生崗位勝任能力，在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)中開展病例診斷教學(xué)。實(shí)踐證明，實(shí)施模擬臨床崗位工作形式的病例診斷教學(xué)，對(duì)教師素質(zhì)提出更高要求，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神有著極大的促進(jìn)作用，也為今后臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的教學(xué)方法改革提供了新的思路。

病例診斷教學(xué)；臨床血液學(xué)檢驗(yàn)；形態(tài)學(xué)

以崗位勝任能力培養(yǎng)為主要任務(wù)的教育模式，已經(jīng)成為21世紀(jì)普通高等教育人才培養(yǎng)基本模式之一[1]。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)主要是為各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位培養(yǎng)從事檢驗(yàn)工作的技能型、應(yīng)用型人才。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生血液病診斷和鑒別診斷能力的一門專業(yè)骨干課程。近年來我們?cè)谂R床血液學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)中，根據(jù)崗位工作、教學(xué)大綱要求，結(jié)合本課程實(shí)踐性、應(yīng)用性極強(qiáng)的特點(diǎn)，進(jìn)行了教學(xué)改革，開展以疾病為中心的病例診斷教學(xué)，取得了良好效果。

1 目的及意義

臨床血液學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的骨干課程，是研究造血器官及血液的變化，對(duì)各種血液系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷與輔助診斷的學(xué)科，其主要以骨髓細(xì)胞形態(tài)特征為對(duì)象，進(jìn)行細(xì)胞鑒別、分類，診斷和鑒別診斷血液病及相關(guān)疾病的綜合性學(xué)科。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以灌輸式為主，教學(xué)內(nèi)容以章節(jié)為單元，缺乏綜合歸納，教學(xué)方法單一、教學(xué)內(nèi)容固化，忽略了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，忽視了對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，以致大多數(shù)學(xué)生對(duì)骨髓細(xì)胞形態(tài)特征掌握得不好，綜合分析能力不強(qiáng)，導(dǎo)致教學(xué)和臨床崗位工作脫節(jié)。為了適應(yīng)臨床工作的需要，提高教學(xué)效果，我們模擬臨床骨髓細(xì)胞學(xué)診斷崗位工作模式，以集體討論“會(huì)診”形式的病例診斷教學(xué)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的、千篇一律的認(rèn)知型教學(xué)模式[2]，培養(yǎng)學(xué)生臨床骨髓細(xì)胞學(xué)診斷的科學(xué)思維方法與技能，提高學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題、臨床實(shí)踐的能力，為畢業(yè)后滿足臨床實(shí)際工作需要打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 設(shè)計(jì)思路

病例診斷教學(xué)是根據(jù)臨床工作崗位特點(diǎn)設(shè)計(jì)的教學(xué)形式，由幾名學(xué)生組成實(shí)驗(yàn)小組，教師進(jìn)行指導(dǎo)，圍繞具體臨床病例標(biāo)本和資料開展檢驗(yàn)工作，以學(xué)生獨(dú)立閱片、分析和集體討論為主，培養(yǎng)學(xué)生的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)辨認(rèn)能力、臨床思維能力、綜合分析解決問題能力和團(tuán)隊(duì)合作精神等；是以學(xué)生為主、以教師導(dǎo)向?yàn)檩o進(jìn)行的啟發(fā)式、自主式教學(xué)。具體方法：教師課前收集和準(zhǔn)備典型病例的骨髓片、血片和其他實(shí)驗(yàn)室資料，同時(shí)準(zhǔn)備好實(shí)驗(yàn)需要的各種試劑用品（如POX染色染液、鐵染色染液等），學(xué)生按照臨床工作流程進(jìn)行血液病形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)和分析，通過集體討論，進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷。病例診斷教學(xué)能夠縮短學(xué)校教學(xué)和臨床崗位工作之間的距離，使學(xué)生畢業(yè)時(shí)已成為一名具有血液學(xué)檢驗(yàn)崗位工作能力的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才[3]。

3 實(shí)施過程

3.1 血液病病例診斷教學(xué)流程

學(xué)生接收病人血片和骨髓片—對(duì)血片和骨髓片進(jìn)行常規(guī)的瑞特染色—對(duì)血片和骨髓片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類計(jì)數(shù)和形態(tài)觀察—形態(tài)學(xué)初步診斷—根據(jù)形態(tài)學(xué)初步診斷和臨床資料，進(jìn)行下一步檢驗(yàn)（如懷疑急性白血病時(shí)進(jìn)行過氧化物酶染色和酯酶染色，懷疑缺鐵性貧血時(shí)進(jìn)行鐵染色等）—綜合細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、特殊化學(xué)染色、其他實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床相關(guān)資料，集體討論出血細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷報(bào)告[4]。

3.2 課前教師收集病例和標(biāo)本

病例和標(biāo)本收集是血液病病例診斷教學(xué)的基礎(chǔ)與前提。病例資料和標(biāo)本均來自臨床，課前由課程負(fù)責(zé)人和任課教師在附屬醫(yī)院進(jìn)行收集與精選，要求配套的骨髓片和血片均是未染色的（收集時(shí)用甲醇固定）。病例和標(biāo)本收集的基本要求：（1）病例必須典型（最好是初診病例），具有代表性，診斷難度不能太大，使學(xué)生能夠通過檢驗(yàn)對(duì)疾病有較全面的認(rèn)識(shí)和體會(huì)；（2）確保病例和標(biāo)本的真實(shí)性和全面性，不能對(duì)病例進(jìn)行修改或加工，病例資料包括病人的病志、各項(xiàng)檢查報(bào)告單，標(biāo)本應(yīng)該包括血片和骨髓片，這樣可以促使學(xué)生不僅要觀察血細(xì)胞形態(tài)，還要結(jié)合臨床資料進(jìn)行檢驗(yàn)和診斷；（3）收集的病例資料種類要多，以各種常見的貧血、急慢性白血病和其他血液病為主，避免病例資料單一重復(fù)，從而影響教學(xué)效果。

3.3 課堂以學(xué)生獨(dú)立閱片、分析討論為主，教師指導(dǎo)為輔

以小組（3～5人一組）為單位，學(xué)生按臨床血液實(shí)驗(yàn)室工作流程和方法進(jìn)行閱片，然后根據(jù)血細(xì)胞學(xué)特征，進(jìn)行下一步檢驗(yàn)和分析（如細(xì)胞的化學(xué)染色），結(jié)合該病例的臨床資料，進(jìn)行全面綜合分析和總結(jié)，形成初步診斷意見，以此作為集體討論“會(huì)診”的依據(jù)。以小組為單位展開討論，學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識(shí)、查閱資料、病例資料及初步診斷進(jìn)行討論，然后由小組長(zhǎng)對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)。教師對(duì)各組初步結(jié)論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，學(xué)生針對(duì)問題再討論，形成最終診斷，并書寫血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告單。由小組長(zhǎng)制作PPT課件，向全班匯報(bào)病例分析結(jié)果，小組間交流、互評(píng)，最后由教師進(jìn)行總結(jié)，給出小組成員考評(píng)成績(jī)，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果判斷是否達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。

4 收獲與體會(huì)

從2005級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)開始，我們?cè)谂R床血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中開展病例診斷教學(xué)，通過10年嘗試，我們發(fā)現(xiàn)該模式既能培養(yǎng)學(xué)生的血液學(xué)專業(yè)技能，又能提高教師的業(yè)務(wù)能力?，F(xiàn)總結(jié)如下。

4.1 加速了“雙師型”教師的培養(yǎng)

要想使學(xué)生具備崗位勝任能力，教師首先應(yīng)該具備臨床崗位工作的資格和能力。病例診斷教學(xué)的開展，促進(jìn)教師更加積極地聯(lián)系和參與臨床，加速了“雙師型”教師的培養(yǎng)，改善了教學(xué)與臨床崗位脫節(jié)的現(xiàn)象。通過近幾年的培養(yǎng)，臨床血液學(xué)檢驗(yàn)青年教師都具備“雙師型”教師資格和能力。同時(shí)也改變了傳統(tǒng)血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)授課的教學(xué)形式，要求教師從教研室走向臨床，從書本走向?qū)嵺`。教師角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，教學(xué)由原來的以教師為主體的“一言堂”，轉(zhuǎn)變成以學(xué)生為中心的，學(xué)生獨(dú)立閱片、分析和集體討論“會(huì)診”的“群言堂”。

4.2 提高了學(xué)生形態(tài)學(xué)辨認(rèn)能力及綜合能力

傳統(tǒng)的血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)一般都是驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，每次實(shí)驗(yàn)課都規(guī)定了具體的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容；如“巨幼細(xì)胞性貧血檢驗(yàn)”實(shí)驗(yàn)課時(shí)，教師提前準(zhǔn)備好臨床診斷明確且典型的骨髓片和血片，課上首先逐條講解巨幼細(xì)胞性貧血的骨髓象和血象特征，然后學(xué)生按照教師講解，觀察和驗(yàn)證骨髓象、血象的形態(tài)改變。這樣的教學(xué)形式能使初學(xué)者系統(tǒng)、全面地學(xué)習(xí)血液學(xué)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)知識(shí)，但對(duì)于形態(tài)學(xué)辨認(rèn)能力和綜合分析、解決問題能力的培養(yǎng)是有限的。因?yàn)榕R床工作面對(duì)的都是未知疾病，需要通過血細(xì)胞形態(tài)的辨認(rèn)和綜合分析得出診斷結(jié)果，所以在學(xué)期末開展血液學(xué)病例診斷教學(xué)，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充和提高，更有利于學(xué)生將血液學(xué)檢驗(yàn)知識(shí)轉(zhuǎn)變成形態(tài)辨認(rèn)能力和綜合分析、解決問題能力。同時(shí)，由于提早接觸臨床，還會(huì)進(jìn)一步縮短學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)和臨床工作適應(yīng)期。從實(shí)習(xí)單位和工作單位的反饋意見來看，由于在校期間加強(qiáng)了學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，學(xué)生的骨髓細(xì)胞學(xué)診斷技能有了較大提高；進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，學(xué)生對(duì)臨床工作并不陌生，能很快進(jìn)入角色，獲得了實(shí)習(xí)和工作單位的一致好評(píng)。

4.3 培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

病例診斷教學(xué)以學(xué)生為主體，經(jīng)過獨(dú)立閱片、分析，最后形成骨髓細(xì)胞學(xué)診斷，即是從“未知”到“已知”的教學(xué)過程。這一過程與傳統(tǒng)教學(xué)方法不同，是從認(rèn)知型教學(xué)向探究型教學(xué)轉(zhuǎn)變，改變了傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心的教學(xué)模式，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主的現(xiàn)代教學(xué)理念[3]，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生骨髓細(xì)胞學(xué)檢查基本技能，掌握檢驗(yàn)診斷的科學(xué)思維方法，培養(yǎng)獨(dú)立思考、分析問題和解決問題能力具有重要意義。尤其是集體討論的“會(huì)診”能真正活躍課堂氣氛，使每名學(xué)生都參與其中，各抒己見，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高。學(xué)生在相互討論、分析的過程中，不僅提高了血液學(xué)形態(tài)辨認(rèn)能力，而且提高了分析、歸納和解決問題的能力。

5 存在的問題

經(jīng)過10年教學(xué)實(shí)踐和總結(jié)，我們?nèi)〉昧艘欢ń虒W(xué)成果，但是也存在一些問題。首先，臨床標(biāo)本收集具有較大難度，臨床上每次骨髓穿刺獲得的合格骨髓片一般為5～7張，滿足臨床診斷需要后，一般剩余2～3張，為保證病例診斷和臨床接軌，收集到的不染色的骨髓片和血片需要盡快進(jìn)行固定處理，因此要獲得滿足教學(xué)需要的標(biāo)本，需要收集很長(zhǎng)時(shí)間。其次，由于教學(xué)設(shè)備和資源有限，無法完全模擬臨床血液診斷流程。雖然我們盡可能全面收集臨床資料和檢驗(yàn)資料，但由于教學(xué)設(shè)備、條件和課時(shí)限制，除了進(jìn)行常規(guī)的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)和部分化學(xué)染色外，學(xué)生還進(jìn)行流式和染色體等遺傳學(xué)檢查，同時(shí)由于學(xué)生人數(shù)多，無法安排臨床見習(xí)，導(dǎo)致我們沒有真正按臨床崗位要求進(jìn)行診斷。

總之，在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)中開展病例診斷教學(xué)，不但加速了教師的“雙師型”培養(yǎng)，提高了教師的教學(xué)能力和臨床實(shí)踐能力，而且更新了教師教學(xué)理念；建立以學(xué)生為主體的教育思想和教學(xué)方法，明顯提高了學(xué)生的血液學(xué)形態(tài)學(xué)辨認(rèn)、分析解決問題、自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力，為今后臨床血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)乃至醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)系列課程教學(xué)改革提供了新的思路。

[1]Julio F，Lincoln C，Zulfiqar A B，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet，2010，9756(376):1923-1958.

[2]王林，費(fèi)嫦，姚麗萍，等.醫(yī)學(xué)高專血液學(xué)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)教學(xué)改革與實(shí)踐[J].使用預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009（5）：1646-1647.

[3]于增國(guó)，倫永志.《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)》病例討論課的實(shí)踐效果[J].新課程，2007（5）：69-71.

[4]謝榮華.PBL教學(xué)法在血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐與探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（17）：76-78.

G424.1

B

1671-1246（2015）15-0043-02

注：本文系湖南省教育廳教改項(xiàng)目（2012544）；湖南醫(yī)藥學(xué)院教改項(xiàng)目（2011JG05）