糖尿病足早期預(yù)防護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

王麗芹，李思慕，徐乃偉，王　飛

·科研綜述·

糖尿病足早期預(yù)防護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

王麗芹，李思慕，徐乃偉，王飛

摘要:就近年來(lái)糖尿病足早期病人護(hù)理干預(yù)相關(guān)研究進(jìn)行歸納整理,旨在為臨床糖尿病及糖尿病足病人護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù),進(jìn)一步促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞:糖尿病;足部病變;早期預(yù)防;護(hù)理

AbstractIt summarized the related researches on nursing intervention for early diabetic foot patients in recent years，so as to provide a reference for nursing intervention for patients with diabetes or diabetic foot.It promoted the improvement of clinical nursing quality further.

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.001

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3457-03

基金項(xiàng)目黑龍江省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目,編號(hào):ZHY12-Z004。

作者簡(jiǎn)介王麗芹,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位:150040,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院;李思慕、徐乃偉單位:150040,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院;王飛單位:150040,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

收稿日期:(2015-01-31;修回日期:2015-09-09)

Research progress on early prevention and nursing intervention for diabetic foot patients

Wang Liqin，Li Simu，Xu Naiwei，et al(First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040 China)

Key wordsdiabetes；foot lesions；early prevention；nursing

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變,糖尿病的發(fā)病率正在逐漸上升,據(jù)估計(jì)我國(guó)2型糖尿病人口預(yù)計(jì)在2030年達(dá)到4.23千萬(wàn)人[1]。糖尿病足是2型糖尿病慢性并發(fā)癥之一,也是糖尿病病人致殘、致死的重要原因,在許多國(guó)家已成為截肢的首位原因[2],在我國(guó)總體患病率已達(dá)到11.6%[3],因此,減少糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵在于早期預(yù)防、早期治療。目前中醫(yī)藥治療糖尿病足已經(jīng)取得了一些成果,相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為有效的防范措施有利于減少足潰瘍乃至截肢的發(fā)生,對(duì)糖尿病足高危人群進(jìn)行積極的防治和有效的護(hù)理是防止糖尿病足致殘、減少截肢率的關(guān)鍵[4]。近年來(lái),就糖尿病足早期病人疾病預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施的臨床應(yīng)用情況,不同學(xué)者從不同角度進(jìn)行了闡述,現(xiàn)將該類研究進(jìn)行整理綜述,旨在為糖尿病足早期干預(yù)和相關(guān)臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1糖尿病足概述

1.1糖尿病足概念及危險(xiǎn)因素糖尿病足是指糖尿病病人由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[5],其分級(jí)主要參照國(guó)外Wagner 6級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。糖尿病足是由多種危險(xiǎn)因素共同作用所引起,相關(guān)研究指出,影響糖尿病足發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素有年齡、病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等[7];除此之外,纖維蛋白原、外周動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥和糖尿病視網(wǎng)膜病變也是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

1.2糖尿病足的發(fā)生機(jī)制以糖代謝紊亂為前提,以血管病變和神經(jīng)病變?yōu)椴±砘A(chǔ),一方面病人機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài),脂代謝紊亂,血液高黏、高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)障礙等諸多因素使得血小板聚集力增強(qiáng)、血液黏稠度增加,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成,微循環(huán)受損,下肢供血減少;另一方面高血糖、高血脂及其所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物,可致神經(jīng)軸突、神經(jīng)鞘膜及雪旺細(xì)胞變性致使感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)功能障礙,肢體感覺(jué)缺失、皮膚干裂、抵抗力降低易于感染壞疽;一旦受損后,使其不易修復(fù),感染難以控制,最終發(fā)展為足壞疽[9,10]。有研究表明在糖尿病足的發(fā)病過(guò)程中,血管病變起著決定性作用,而神經(jīng)病變因素則起著重要的促進(jìn)作用,但不容忽視的是神經(jīng)因素同樣參與下肢缺血改變的調(diào)節(jié)[11]。

2中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”病的范疇,而糖尿病足則按其臨床表現(xiàn)不同,歸于“筋痹”“脫疽”等范疇。 針對(duì)糖尿病足中醫(yī)病因病機(jī),相關(guān)學(xué)者多以虛實(shí)分析,如梁偉[12]認(rèn)為，本病多為本虛標(biāo)實(shí),本虛主要為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí)則多為瘀血內(nèi)阻、寒凝經(jīng)脈、濕熱內(nèi)生、凝滯血脈,瘀久化熱或毒熱外侵、火毒炙熱、熱盛肉腐、或濕熱內(nèi)生、濕熱下注所致肢體麻木、疼痛、紅腫、糜爛、壞疽。張春香等[13]將該病歸納為氣陰兩傷、陰陽(yáng)俱虛和瘀血阻滯、脈絡(luò)痹阻兩大特點(diǎn)。史奎鈞則認(rèn)為，本病是在消渴病脾胃虛弱、氣陰兩虛的基礎(chǔ)上,瘀血、痰濕、熱毒積聚,或陽(yáng)虛濕毒陷于下之變證[14]?？傊?大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病足多由本虛標(biāo)實(shí)、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)所致,氣陰兩虛為疾病的內(nèi)在因素,瘀血內(nèi)阻為發(fā)病的重要環(huán)節(jié),瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)而致肢體失養(yǎng)為主要的病理過(guò)程[9]。相關(guān)研究指出,糖尿病足分級(jí)0級(jí)、1級(jí)者可歸于中醫(yī)消渴病足的早期,而2級(jí)、3級(jí)的病人則歸于中醫(yī)消渴病足中期[15]。

3糖尿病足早期護(hù)理干預(yù)

糖尿病足是多種因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病理改變,是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。糖尿病足的護(hù)理是一項(xiàng)十分艱巨、持久的工作,護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到糖尿病足的轉(zhuǎn)歸。因此早期護(hù)理干預(yù),對(duì)延緩、阻止疾病進(jìn)展具有重要的臨床意義。

3.1落實(shí)足部護(hù)理措施日常足部護(hù)理與病人及其照顧者生存質(zhì)量密切相關(guān),研究表明,糖尿病足潰瘍易對(duì)病人及其照顧者的生活方式、一般健康狀況、生活質(zhì)量和心理調(diào)節(jié)能力產(chǎn)生負(fù)面影響,病人的足部護(hù)理行為可預(yù)示其足部病變的發(fā)展,良好的足部護(hù)理在延緩足部病變的同時(shí)也可提升其自身和照顧者的生存質(zhì)量[16,17]。為了解糖尿病足病人足部護(hù)理知識(shí)和自護(hù)行為情況,王群等[18]對(duì)331例糖尿病足病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),糖尿病足病人足部日常護(hù)理知識(shí)和足部問(wèn)題處理知識(shí)掌握最差,其每日檢查鞋子內(nèi)部和每日泡足執(zhí)行較差?？梢?jiàn),針對(duì)有糖尿病足以及存在糖尿病足病危險(xiǎn)因素的病人,應(yīng)加強(qiáng)其足部護(hù)理知識(shí)教育,特別是足部護(hù)理知識(shí)和足部問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)的正確處理方法,以提高其自護(hù)能力。相關(guān)文獻(xiàn)也指出,即使已存在糖尿病足危險(xiǎn)因素,良好的足部護(hù)理仍能使80%的病人不發(fā)生足部潰瘍[19]。一些學(xué)者也提出了減少足部潰瘍的相關(guān)措施,閆瑞英等[20]在糖尿病病人足部護(hù)理中嘗試應(yīng)用足部護(hù)理箱(內(nèi)配備各種檢查圖、尼龍絲、水溫計(jì)、棉質(zhì)毛巾、棉襪、帶小銼刀指甲鉗、小鏡子、放大鏡、中性香皂或沐浴露、中性潤(rùn)膚乳等),實(shí)施效果顯著。黃立坤[21]在其研究中強(qiáng)調(diào)糖尿病足高危對(duì)象堅(jiān)持每日用38 ℃～40 ℃溫水洗足,泡足時(shí)間不超過(guò)10 min,并注重足部常規(guī)檢查和保暖。在糖尿病足部病變預(yù)防控制方面,戴瓊[22]聯(lián)合多學(xué)科的力量建立糖尿病足潰瘍?nèi)?jí)預(yù)防網(wǎng),一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)闡述糖尿病并發(fā)癥,尤其是足潰瘍的危害及預(yù)防要點(diǎn),講解足部保護(hù)知識(shí);二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)是行走方式改進(jìn)(行走-休息-再行走,每次行走小于30 min);三級(jí)預(yù)防特別強(qiáng)調(diào)每日護(hù)足及由下至上的足部按摩,或采用抬高-放平-下垂交替方法,以緩解缺血造成的疼痛。通過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足的足部護(hù)理已落實(shí)在日常護(hù)理中,只有對(duì)病人開(kāi)展系統(tǒng)、全面的足部健康教育,提高病人足部自我管理意識(shí),才能有效減少糖尿病足的發(fā)生率。

3.2積極開(kāi)展健康教育糖尿病及糖尿病足的護(hù)理和預(yù)防是一個(gè)長(zhǎng)期而連續(xù)的過(guò)程,糖尿病病人常因年齡偏大、文化水平較低、記憶力差、自理能力不強(qiáng)等因素,導(dǎo)致其健康教育依從性相對(duì)較差[23]。吳榮等[24]對(duì)80例0級(jí)糖尿病足病人進(jìn)行干預(yù),對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及健康教育,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中醫(yī)護(hù)理健康教育(建立個(gè)體化護(hù)理管理檔案,由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士運(yùn)用多媒體、多種教具等,對(duì)病人實(shí)施一對(duì)一的糖尿病足知識(shí)教育和指導(dǎo),強(qiáng)化皮膚護(hù)理,指導(dǎo)足部按摩以及中醫(yī)食療等方面內(nèi)容),干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)、代謝指標(biāo)等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn),融合中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容的健康教育能夠改善0級(jí)糖尿病足的治療效果,有助于延緩糖尿病足的進(jìn)一步發(fā)展。葉晶等[25]將74例具有糖尿病足危險(xiǎn)因素的社區(qū)糖尿病病人隨機(jī)分為兩組,干預(yù)組接受為期6個(gè)月的以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育和管理(集體授課、集體鍛煉),對(duì)照組接受常規(guī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇較干預(yù)前和對(duì)照組同期水平均有所改善(P<0.05或P<0.01)。糖尿病足健康教育是護(hù)理工作需要長(zhǎng)期深入開(kāi)展的重要內(nèi)容之一,其效果已在臨床實(shí)踐中得到一定程度的肯定。但是,由于疾病特點(diǎn)、病人層次、實(shí)施途徑、效果評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的差異,健康教育實(shí)際意義受到諸多挑戰(zhàn)。因此,需要在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理教育方案,以更好地預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

3.3探尋有效護(hù)理技術(shù)在所有糖尿病病人中,糖尿病足終生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)率達(dá)15%,發(fā)病率為1%～4%,患病率為5.3%～10.5%,在非創(chuàng)傷性截肢中占據(jù)大部分比例[26]?；诖?積極探尋糖尿病足病人合理有效的護(hù)理措施顯得尤為重要。中醫(yī)護(hù)理注重“未病先防、既病防變”的指導(dǎo)思想以及“治未病”的疾病理念,在糖尿病足病人中應(yīng)用較廣。臨床中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的開(kāi)展不僅是中醫(yī)理論與方法的繼承,更是中醫(yī)體系的創(chuàng)新與發(fā)展。近年來(lái),中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在糖尿病足病人護(hù)理中所起到的作用越來(lái)越受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注。張曉君[15]將107例糖尿病足病人分為溫針灸組、中藥組及西藥組,以觀察溫針灸治療糖尿病足的臨床療效及對(duì)糖尿病足病人血脂、血流變、血管功能狀態(tài)的影響,結(jié)果表明溫針灸組病人愈顯率為69.77%,總有效率為90.70%,療效明顯優(yōu)于中藥組和西藥組。針對(duì)病人足部護(hù)理方面,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)更具有其特殊的優(yōu)勢(shì)。蔣學(xué)文[27]將80例早期糖尿病足病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)(予以健康教育、家庭保健、合理運(yùn)動(dòng)等護(hù)理措施),觀察組在此基礎(chǔ)上加中藥泡足,兩組有效率分別為70.0%和92.5%,研究結(jié)果顯示早期糖尿病足病人經(jīng)中醫(yī)辨證施治采取中藥泡足的方法及正確的護(hù)理干預(yù),有利于改善機(jī)體功能,降低血糖,促進(jìn)病人康復(fù),提高病人的生活質(zhì)量。蘇建華[28]將56例糖尿病足0級(jí)和1級(jí)的病人隨機(jī)分為兩組,分別給予中藥熏洗劑足療和溫水泡足,研究結(jié)果同樣證實(shí)中藥足療能有效干預(yù)糖尿病病人早期糖尿病足的病情發(fā)展,減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生。這與王麗芹等[4]的研究結(jié)果相一致。足浴通過(guò)發(fā)揮水的溫?zé)嶙饔?刺激人體足部反射區(qū),中藥隨熱而行,乘熱吸收,能夠舒筋活絡(luò)、活血化瘀,有效改善循環(huán),擴(kuò)張血管,緩解血管痙攣狀態(tài),從而改善周圍神經(jīng)狀況,促進(jìn)創(chuàng)傷組織的修復(fù)及再生,直達(dá)病灶[29,30]。同時(shí),還避免了肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸黏膜不適反應(yīng),提高了病灶局部有效藥物濃度[31]。但由于相關(guān)研究存在診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)方法缺乏統(tǒng)一與大樣本臨床試驗(yàn)較少,涉及觀察指標(biāo)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量化不夠等問(wèn)題,其遠(yuǎn)期效應(yīng)還需進(jìn)一步隨訪觀察[32]。

在臨床工作中,多種護(hù)理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,多途徑協(xié)同給藥,多元評(píng)價(jià)指標(biāo)也得到愈來(lái)愈多的學(xué)者重視。馬宇鵬等[33]對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變病人采用中藥熏足聯(lián)合中醫(yī)穴位貼敷的干預(yù)方法,結(jié)果表明該方式能夠改善病人臨床癥狀,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,且療效優(yōu)于單純口服甲鈷胺片。王錚[34]以艾灸配合足部中藥熏洗,輔以糖尿病健康教育后,病人臨床癥狀明顯緩解,總有效率86.67%,足部感覺(jué)異常(TCSS評(píng)分),踝肱動(dòng)脈壓比值(ABI)亦好轉(zhuǎn),與常規(guī)護(hù)理組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí),也為早期糖尿病足護(hù)理干預(yù)提供了新的思路和措施。中醫(yī)護(hù)理在慢性疾病預(yù)防方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì),具有易于操作、副反應(yīng)小、易被病人接受等優(yōu)點(diǎn)。因此,探索出一條多方法聯(lián)合、多途徑給藥、多方位評(píng)價(jià)的整體護(hù)理之路,對(duì)預(yù)防糖尿足的發(fā)生有著重要意義。

4小結(jié)

糖尿病病人中糖尿病足高危人群所占比例較高,在生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)以及疾病知識(shí)等方面存在較多問(wèn)題,尤其是其足部護(hù)理狀況令人擔(dān)憂[35],給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果,甚至影響其自身和照護(hù)者的生活質(zhì)量,給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此,應(yīng)加強(qiáng)糖尿病足高危病人的篩查、教育與管理,注重病人足部護(hù)理、強(qiáng)化病人健康教育。針對(duì)問(wèn)題積極應(yīng)對(duì),并進(jìn)行及時(shí)的干預(yù),以實(shí)現(xiàn)病人自我管理與醫(yī)護(hù)干預(yù)的無(wú)縫隙銜接,是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者必須思考和長(zhǎng)期探索的課題。而在這一實(shí)踐中,護(hù)理作為診療體系中的重要一環(huán),其質(zhì)量高低、效果優(yōu)劣直接影響病人疾病轉(zhuǎn)歸和康復(fù)水平。中醫(yī)護(hù)理提倡“未病先防、既病防變”的中醫(yī)防護(hù)理念,針對(duì)早期糖尿病足病人采取多角度、多層面、系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)方法,積極探索預(yù)防、延緩糖尿病足發(fā)生的護(hù)理技術(shù)與方法,未病先防,亦是我們臨床護(hù)理工作者正視的一道命題。

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(本文編輯孫玉梅)