癌痛患者應(yīng)用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛滴定多瑞吉的護(hù)理

趙云 孟愛(ài)鳳 馬圣香 王葉蘋 羊波

（江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科，江蘇 南京210009）

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)［1］。在初次診斷為癌癥的患者中，約25%的患者正在經(jīng)歷疼痛，而正在接受腫瘤治療的患者中，疼痛的發(fā)生率高于75%，癌癥生存者中慢性疼痛的發(fā)生率約為33%［2］。阿片類藥物是癌痛藥物治療的基石。NCCN癌痛臨床實(shí)踐指南推薦在未用過(guò)阿片類藥物的患者初始使用阿片類藥物前或阿片類藥物已耐受患者疼痛控制不佳時(shí)都應(yīng)進(jìn)行滴定［3］，目前的滴定藥物一般選用嗎啡。早在2001年，Kornick等［4］針對(duì)15例癌痛患者進(jìn)行了芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）滴定芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）劑量的嘗試，證明按照1∶1的轉(zhuǎn)換率和超過(guò)12h的2步連續(xù)靜脈輸注（CII）降速法由芬太尼CII轉(zhuǎn)換為多瑞吉是一種安全有效的方法。但以后鮮有相關(guān)報(bào)道。我科于2011年12月－2014年3月對(duì)中重度癌痛患者32例，采用開放非對(duì)照試驗(yàn)，使用芬太尼PCIA滴定多瑞吉治療癌性疼痛，研究結(jié)果證明，芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛滴定多瑞吉安全、有效、簡(jiǎn)單易行，并能迅速緩解爆發(fā)痛，值得臨床推廣?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年12月－2014年3月江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科中重度癌痛（NRS評(píng)分≥4分）的住院患者32例。男性23例，女性9例；年齡37～79歲，中位年齡58歲；均有病理或影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。阿片類藥物未耐受患者13例，已耐受患者19例。

1.2 方法 使用電子PCA泵（美國(guó)Smith公司生產(chǎn)）行芬太尼PCIA滴定。根據(jù)患者全身狀況和疼痛情況設(shè)置背景量6.25～12.50μg／h、沖擊量（bolus量）12.50～25.00μg（背景量的1～2倍）、鎖定時(shí)間5min的靜脈持續(xù)泵注模式，首先給予患者25.00μg芬太尼的負(fù)荷量，PCIA開始1h后再根據(jù)患者的芬太尼已用量和一般疼痛NRS評(píng)分調(diào)整泵速和沖擊量（NRS 0～3分，將平均每小時(shí)已用量設(shè)為背景量：NRS 4～6分，將平均每小時(shí)已用量增量25%～50%設(shè)為背景量；NRS7～10分，將平均每小時(shí)已用量增量50%～100%設(shè)為背景量）。Bolus量隨背景量的調(diào)整而調(diào)整，并總是背景量的1～2倍，密切觀察不良反應(yīng)及疼痛評(píng)分；第2天：評(píng)估患者疼痛情況、記錄靜脈芬太尼已用量和滴定時(shí)間，據(jù)此計(jì)算出芬太尼平均每小時(shí)用量換算成多瑞吉外用。自多瑞吉貼6h后停止靜脈泵注并保留bolus模式，或者暫不轉(zhuǎn)換為多瑞吉而根據(jù)芬太尼平均每小時(shí)用量調(diào)整芬太尼PCIA泵速及沖擊量。第3天：將累計(jì)bolus量折算成每小時(shí)芬太尼用量換算成多瑞吉外用（方法同前），或者記錄泵速，并隨之調(diào)整沖擊量。依法逐日調(diào)整劑量，直至一般疼痛NRS評(píng)分≤3分且爆發(fā)痛≤3次／d或滴定滿1周。滴定期間如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，予以對(duì)癥處理。如無(wú)明顯緩解且疼痛NRS≤3分，則考慮將滴定劑量下調(diào)25%，并繼續(xù)評(píng)估滴定［5］。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 滴定成功：轉(zhuǎn)換為多瑞吉后維持72h，一般疼痛NRS評(píng)分≤3分且爆發(fā)痛≤3次／d。滴定失?。恨D(zhuǎn)換為多瑞吉后不能維持72h，一般疼痛NRS評(píng)分≥3分且爆發(fā)痛≥3次／d，如因不良反應(yīng)無(wú)法耐受而中斷滴定亦視為滴定失敗。

2 護(hù)理

2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 患者使用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛滴定開始即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，血氧飽和度（SPO2）的變化，尤其關(guān)注患者是否有心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次／min）和呼吸抑制現(xiàn)象（呼吸頻率＜8次／min）的發(fā)生。本組1例二尖瓣關(guān)閉不全的77歲高齡患者，在滴定次日晚PCIA泵速25.00μg／h、沖擊量50.00μg／次時(shí)出現(xiàn)胸悶、心慌、心率增快、血壓升高等癥狀，立即給予吸氧5L／min，將泵速和沖擊量下調(diào)后癥狀緩解。

2.2 系統(tǒng)化的健康教育 本組患者入院后即建立我科室自制的疼痛健康教育項(xiàng)目表，結(jié)合科室的健康宣教手冊(cè)、健康宣教卡、健康宣教欄等給予患者系統(tǒng)化的健康教育，同時(shí)針對(duì)患者治療前、治療中、治療后等不同時(shí)間段突出的問(wèn)題，給予相應(yīng)的強(qiáng)化健康教育，從而提高患者治療的依從性和有效性。

2.2.1 阿片類藥物的正確認(rèn)識(shí) 阿片類藥物是控制癌性疼痛的主要藥物，害怕對(duì)阿片類藥物成癮、對(duì)癌痛治療存在的誤區(qū)是直接影響有效控制疼痛的主要因素；患者的顧慮主要集中在藥物的不良反應(yīng)和擔(dān)心藥物成癮兩個(gè)方面。在護(hù)理過(guò)程中，首先護(hù)理人員告訴患者及家屬阿片類藥物是治療晚期癌痛的基石；其次向患者正確解釋藥物耐受性、身體依賴及藥物成癮的區(qū)別，告訴患者及家屬阿片類藥物用于疼痛治療導(dǎo)致成癮非常罕見(jiàn)。在一項(xiàng)對(duì)1.2萬(wàn)例接受強(qiáng)阿片類藥物治療患者的大型調(diào)查中，僅發(fā)現(xiàn)4例患者發(fā)生了阿片類藥物成癮［6］。

2.2.2 幫助患者建立正確的疼痛管理行為 患者疼痛知識(shí)和態(tài)度決定了患者的用藥行為。而臨床實(shí)踐中，護(hù)士作為癌痛管理的主要教育者和指導(dǎo)者，通過(guò)教育增加患者疼痛用藥的知識(shí)和改變患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度，進(jìn)而改變其疼痛管理行為也得到了證實(shí)［7］。有報(bào)道［8］對(duì)大量通過(guò)疼痛教育來(lái)促進(jìn)患者的疼痛管理行為而改善疼痛控制效果的研究進(jìn)行回顧與綜合分析，指出完整的疼痛教育可以促進(jìn)癌痛管理行為的改善，在疼痛控制效果上也得到了體現(xiàn)。在護(hù)理過(guò)程中，首先教會(huì)患者及家屬正確管理及使用鎮(zhèn)痛泵，尤其強(qiáng)調(diào)患者是唯一允許按壓泵給藥按鈕的人，不允許家屬、護(hù)工等其他人按壓給藥按鈕，教會(huì)患者按壓給藥按鈕的時(shí)機(jī)是疼痛時(shí)或進(jìn)行使疼痛明顯加劇的活動(dòng)之前，以實(shí)現(xiàn)安全給藥及提高鎮(zhèn)痛效果。其次，告訴患者及家屬進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)自我管理?；颊呤褂冒⑵愃幬飼?huì)出現(xiàn)眩暈、視物模糊、低血壓等不適，跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高。在起床、入廁等活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩和，家屬給予陪同，杜絕藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)跌倒發(fā)生。再者，重視自身整體痛的評(píng)估及管理，本組患者均教會(huì)正確使用心理痛苦溫度計(jì)［9］（0～10分，0分表示無(wú)痛苦，10表示極度痛苦）及數(shù)字疼痛評(píng)估法（0～10分，0表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛），心理痛苦溫度計(jì)評(píng)分達(dá)4分及以上請(qǐng)心理?？漆t(yī)生會(huì)診。疼痛數(shù)字評(píng)分達(dá)4分及以上即給予bolus量干預(yù)。本組患者通過(guò)系統(tǒng)化的健康教育，提高了患者治療的依從性和有效性。

2.3 準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估與滴定記錄 疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出論斷。主動(dòng)、客觀、連續(xù)地評(píng)估疼痛及記錄，可為醫(yī)生制定疼痛治療方案提供信息，以確保治療方案的有效進(jìn)行。在滴定過(guò)程中，準(zhǔn)確的疼痛強(qiáng)度評(píng)估與滴定記錄是保證有效劑量調(diào)整的基礎(chǔ)。本組患者在滴定過(guò)程中使用我科室自行設(shè)計(jì)的自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）滴定治療記錄單，詳細(xì)記錄時(shí)間、治療時(shí)段（PCIA、PCIA＋多瑞吉）、持續(xù)劑量（背景量）、追加劑量（bolus量）、鎖定時(shí)間、剩余劑量、實(shí)際給藥次數(shù)、企圖給藥次數(shù)、NRS（疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)分法）評(píng)分，記錄者簽名。

2.3.1 疼痛強(qiáng)度評(píng)估 本組患者均使用數(shù)字分級(jí)法（NRS）進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估，滴定治療或疼痛評(píng)分＞3分，每2～4h評(píng)估一次，發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估；調(diào)整持續(xù)劑量或予追加劑量后，15～30min評(píng)估一次，患者入睡不評(píng)估。

2.3.2 滴定記錄 本組患者均使用本科室自行設(shè)計(jì)的自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）滴定治療記錄單，滴定初始每小時(shí)記錄一次，疼痛控制穩(wěn)定（NRS≤3）2～4h記錄一次；班班交接；調(diào)整持續(xù)劑量或予追加劑量及時(shí)觀察與記錄；治療中鼓勵(lì)患者變換體位或下床活動(dòng)，以評(píng)估患者在變換體位或下床活動(dòng)后是否出現(xiàn)疼痛需要追加劑量，為劑量調(diào)整提供準(zhǔn)確信息，保證患者在日常生活、行走等情況下疼痛控制良好，從而提高患者的生活質(zhì)量。本組3例患者臥床時(shí)疼痛均控制在0～2分，下床活動(dòng)即出現(xiàn)疼痛＞3或以上，及時(shí)給予調(diào)整劑量，保證了劑量合理轉(zhuǎn)換。

2.4 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

2.4.1 觀察 芬太尼的一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓等，但靜脈給藥尤其是大劑量靜脈給藥時(shí)，可能出現(xiàn)胸壁肌肉強(qiáng)直、意識(shí)喪失、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳等并發(fā)癥，為保證治療安全，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者用藥期間的不良反應(yīng)，為護(hù)理及治療提供依據(jù)。本組患者均建立了不良反應(yīng)觀察表，包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘、排尿困難、多汗、譫妄、口干、肌陣攣、瘙癢、皮疹、肌強(qiáng)直、意識(shí)喪失、嗆咳。表格從滴定治療開始使用，直至轉(zhuǎn)換結(jié)束，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)給予處理。

2.4.2 護(hù)理 （1）安全風(fēng)險(xiǎn)管理：在用藥3d內(nèi)或追加劑量時(shí)，患者易發(fā)生頭暈、嗜睡，加之癌痛患者多存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足，腫瘤消耗致體質(zhì)虛弱等，因此護(hù)理此類患者應(yīng)高度重視安全風(fēng)險(xiǎn)管理，加強(qiáng)跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素－Morse評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本組患者床頭均掛滴定標(biāo)識(shí)、防跌倒警示牌、防壓瘡標(biāo)識(shí)等，給醫(yī)護(hù)人員以提醒，同時(shí)反復(fù)做好患者及家屬安全管理宣教工作，讓患者及家屬共同參與安全風(fēng)險(xiǎn)管理，以杜絕或降低安全風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（2）胃腸道不良反應(yīng)管理：阿片類藥物使用惡心、嘔吐發(fā)生率約25%，便秘發(fā)生率95%～100%，前者持續(xù)時(shí)間約3～5d，多在一周左右耐受，后者長(zhǎng)期不耐受，且常隨著阿片類劑量的增加而加重［1］。輕者做好評(píng)估、給予飲食指導(dǎo)、非藥物措施指導(dǎo)，重者給予藥物處理，并做好藥物使用指導(dǎo)。本組1例患者因嚴(yán)重惡心嘔吐不能緩解而放棄芬太尼滴定，停止滴定后癥狀即消失，而該患者原來(lái)長(zhǎng)期每天口服美施康定60mg，除便秘外未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示機(jī)體對(duì)不同阿片類藥物的不完全交叉耐藥性。（3）其它不良反應(yīng)護(hù)理：本組36例患者芬太尼最大泵速300.00μg／h、最大沖擊劑量300.00μg／次、平均每小時(shí)最大消耗量306.67μg／h，無(wú)胸壁肌肉強(qiáng)直、意識(shí)喪失、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生。芬太尼還被認(rèn)為與誘導(dǎo)中的癲癇樣抽搐有關(guān)［10］，這種表現(xiàn)為肌陣攣的現(xiàn)象，是由于阿片類阻斷了起源于皮質(zhì)的抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路，或可進(jìn)一步表現(xiàn)為肌強(qiáng)直。本組1例患者在完全轉(zhuǎn)換為多瑞吉時(shí)睡覺(jué)時(shí)出現(xiàn)輕度肌陣攣，未予特殊處理。1例患者在PCIA治療時(shí)出現(xiàn)胸悶、心慌、心率增快、血壓升高等，考慮與患者自身高齡、二尖瓣關(guān)閉不全和阿片類藥物未耐受有關(guān)。因此在滴定期間，尤其是有循環(huán)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)的時(shí)間。

3 小結(jié)

衛(wèi)生部醫(yī)政司2011年－2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，旨在提升醫(yī)務(wù)人員癌痛規(guī)范化治療水平，提高患者對(duì)癌痛治療的認(rèn)知度和用藥依從性，使越來(lái)越多的癌痛病人得到合理的治療，提高患者的生活質(zhì)量。我院疼痛科是第一批“衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房”，在規(guī)范化癌痛治療與護(hù)理中取得長(zhǎng)足進(jìn)步。本研究的目的旨在對(duì)癌性疼痛患者應(yīng)用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）滴定芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）劑量的安全性和有效性進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示，芬太尼PCIA滴定多瑞吉安全、有效、簡(jiǎn)單易行，并能迅速緩解疼痛，護(hù)理人員在滴定過(guò)程中有效的觀察和護(hù)理，對(duì)患者滴定治療的依從性和有效性、準(zhǔn)確的劑量調(diào)整以及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理起到重要的作用。

（本文得到李捷主任、楊揚(yáng)主任的指導(dǎo)，特此致謝?。?/p>

［1］衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化治療示范病房》培訓(xùn)教材2011：6.

［2］National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer［EB／OL］.［2012－03－27］.http：／／www.nccnchina.org／nccn－guidelines－china.aspx

［3］NCCN.Clinical practice guidelines in oncology－adult cancer pain［EB／OL］.2013［2013－08－12］.http：／／www.nccn.org／professionals／physician＿gls／pdf／pain.pdf.

［4］Kornick CA，Santiago－Palma J，Khojainova N，et al.A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to transdermal fentanyl［J］.Cancer，2001，92（12）：3056－3061.

［5］楊揚(yáng)，李婕.等癌痛患者芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛滴定芬太尼透皮貼劑的臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（12）：1121－1125.

［6］周宜霞，王林.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：225.

［7］Ward S，Donovan HS，Owen B，et al.An individualized intervention to overcome patient－related barriers to painmanagement in women with gynecologic cancers［J］.ResNurs Health，2000，23（5）：393－405.

［8］Jho HJ，Myung SK，Chang YJ，et al.Efficacy of pain education in cancer patients：A meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Support Care Cancer，2013，7（21）：1963－1971.

［9］張葉寧，張海偉，宋麗莉.等.心理痛苦溫度計(jì)在中國(guó)癌癥患者心理痛苦篩查中的而應(yīng)用［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24（12）：897－902.

［10］王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：295－296.