植入式靜脈輸液港在腫瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展

國(guó)仁秀 查云萍

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京100142）

完全植入式輸液港（TotallY implantable venous access ports，TIVAP）是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血和血標(biāo)本采集等［1］。大量研究證明，輸液港最常用于惡性腫瘤患者［2］，如白血病、乳腺癌、淋巴瘤患者等。本文就完全式靜脈輸液港在腫瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理方面進(jìn)行綜述。

1 TIVAP的應(yīng)用

化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一。而傳統(tǒng)靜脈化療方法是經(jīng)外周表淺靜脈穿刺注射，此法易引起淺靜脈炎、藥液滲漏、局部硬腫甚至壞死等并發(fā)癥［3］。植入式靜脈輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的靜脈輸液裝置，其優(yōu)點(diǎn)為一次植入，可保留較長(zhǎng)時(shí)間（8～10年），藥物通過(guò)導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈，保證了腫瘤患者化療方案有計(jì)劃、按時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地進(jìn)行。以其并發(fā)癥少、安全性高、舒適度好的優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了醫(yī)患的廣泛認(rèn)可。

2 TIVAP植入方法

TIVAP植入主要由外科醫(yī)生或麻醉醫(yī)生在手術(shù)室或?qū)Ч苁野赐饪埔笸瓿伞Ｂ樽矸绞接袃煞N：兒童全麻［4］及成人局麻，大多采用左側(cè)或右側(cè)的頸內(nèi)或鎖骨下靜脈［5］，導(dǎo)管的頭端應(yīng)在上腔靜脈與右心房交界處［6］。導(dǎo)管到位后，建立皮袋和皮下隧道，固定注射座，埋置注射座的皮下組織厚度以0.5～1.5cm 為宜。經(jīng)放射檢查定位導(dǎo)管位置后，即可輸入化療藥物［7］

3 TIVAP的維護(hù)及護(hù)理

3.1 TIVAP置入前后的護(hù)理 TIVAP尚未普及，家屬及病人較陌生，使用前要做好病人及家屬的心理護(hù)理，講解置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、費(fèi)用、使用注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以減輕病人的顧慮。術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸部X 線片。病人及家屬簽手術(shù)同意書、自費(fèi)協(xié)議書。有研究表明［6］，術(shù)后3d內(nèi)易發(fā)生腫脹、滲血、疼痛等情況，告知病人對(duì)植入靜脈輸液港側(cè)上肢勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，不能過(guò)度使用置管側(cè)上肢，避免壓迫、撞擊注射座。同時(shí)觀察病人是否有胸痛、胸悶、肢體麻木及發(fā)熱等癥狀［8］。

3.2 TIVAP 使用過(guò)程中的維護(hù) IVAP 植入后，需使用專門的無(wú)損傷針穿刺注射座進(jìn)行注射或連接輸液裝置進(jìn)行靜脈治療［9］。護(hù)士操作前先用左手食指感覺注射座的中心穿刺隔的位置，評(píng)估輸液港位置及檢查置港側(cè)上肢活動(dòng)是否正常，有無(wú)紅腫、疼痛、腫脹等癥狀。用含碘消毒劑以輸液港為中心進(jìn)行螺旋環(huán)行消毒2次，范圍大于10cm×12cm，然后將所需用物備在無(wú)菌托盤內(nèi)，戴上無(wú)菌手套，用10～20mL的生理鹽水連接好蝶翼針并排氣，左手食指、中指、無(wú)名指固定輸液港的港體，右手將蝶翼針的兩翼合并持穩(wěn)，垂直進(jìn)針，垂直刺入儲(chǔ)液槽底部［10］，穿刺后抽回血，確認(rèn)針頭是否在輸液港內(nèi)及導(dǎo)管是否通暢，用20 mL 生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，然后接肝素帽。若抽不到回血，可先注入5 mL 生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中漂浮起來(lái)，防止三向瓣膜貼血管壁，仍無(wú)回血，應(yīng)檢查穿刺部位，調(diào)整針頭位置或重新插入［8］。確認(rèn)針頭位置無(wú)誤，將少許無(wú)菌棉球或小紗布?jí)|在無(wú)損傷針蝶翼下方，防止蝶翼磨損皮膚，并用透明貼膜固定。膠布固定延長(zhǎng)管，注明時(shí)間并連接，最后開始輸液。每周更換無(wú)損傷針1次［4］。張小紅等［11］的研究表明，在化療期間輸液間隔時(shí)間在24h以內(nèi)的，選用生理鹽水20mL脈沖式靜推，再用生理鹽水5mL 封管方法最佳；在化療間歇期，選用生理鹽水20 mL 脈沖式靜推，再用50U／肝素液5mL封管方法最佳。孫國(guó)珍等［12］認(rèn)為，植入式輸液港的硅膠導(dǎo)管為三向瓣膜設(shè)計(jì)，導(dǎo)管及注射座內(nèi)沒有血液，故可使用生理鹽水而無(wú)需使用肝素即可保持導(dǎo)管通暢。

3.3 TIVAP 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 TIVAP埋置于皮下，具有護(hù)理方便，留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少等特點(diǎn)。在置管后24h內(nèi)觀察患者植入輸液港局部皮膚有無(wú)血腫、滲血、出血情況，觀察生命體征。植入后3d內(nèi)密切觀察植入部位有無(wú)腫脹、血腫、感染［13］若置管口局部疼痛，可能與切口未愈合、輸液港刺激局部皮膚有關(guān)，一般能自行消失，必要時(shí)遵醫(yī)囑予抗感染治療。晚期并發(fā)癥主要包括血栓、導(dǎo)管障礙、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管夾閉綜合癥、外滲和輸液港翻轉(zhuǎn)等［2］。腫瘤化療病人因其白細(xì)胞減少，免疫功能低下，還可引起囊袋感染，因此，在輸液港的護(hù)理中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，密切觀察輸液港周圍的皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛。發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，積極抗感染治療。并發(fā)癥中最常見的為導(dǎo)管障礙，最嚴(yán)重的為夾閉綜合癥［1］。導(dǎo)管夾閉綜合征主要臨床表現(xiàn)是抽血困難，輸液時(shí)有阻力，輸液或抽血時(shí)需患者改變體位。導(dǎo)管夾閉綜合征的診斷，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和X 線胸片進(jìn)行判斷，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管嚴(yán)重狹窄、損傷，甚至斷裂，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予拔管處理。理論上只要輸液港穿刺部位皮膚無(wú)破損，導(dǎo)管無(wú)阻塞，該裝置就可以長(zhǎng)期保留。有學(xué)者［14］認(rèn)為，盡量留置無(wú)損傷針、選用細(xì)的針型和避免反復(fù)穿刺，有利于保證輸液港的使用壽命。

3.4 TIVAP出院后的維護(hù) 輸液港植入側(cè)肢體減少劇烈運(yùn)動(dòng)。避免做重體力工作，防止注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，以保證輸液港使用壽命。出院后應(yīng)四周維護(hù)一次，并使用無(wú)損傷針進(jìn)行封管。

綜上所述，腫瘤化療患者中植入輸液港，具有操作方法簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格選擇輸液港的適應(yīng)癥，輸液港植入后，輸液前后采用無(wú)損傷針，正確沖封管，重視護(hù)理觀察和護(hù)理教育，可大大延長(zhǎng)TIVAP的使用時(shí)間。但目前因?yàn)閮r(jià)格昂貴，專業(yè)護(hù)理人員少，尚未在基層醫(yī)院推廣。盡管TIVAP存在以上問題，但它相對(duì)PICC、CVC、留置針來(lái)講，具有留置時(shí)間長(zhǎng)，洗浴不受影響等特點(diǎn)，更適合腫瘤病人使用，并能提高病人的生活質(zhì)量。

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