腰椎內固定融合術后臨近節(jié)段退變的手術治療

劉濤 孫中毅 王振江 強曉軍

河南濮陽市油田總醫(yī)院骨一科 濮陽457001

腰椎間盤摘除椎弓根內固定融合是治療腰椎退變疾病的金標準，但長期隨訪結果表明，在融合良好的病例中，部分患者癥狀并未改善。國內外學者陸續(xù)報道脊柱融合可造成鄰近節(jié)段的退行性變或加劇已存在的脊柱退行性變［1-2］。并提出應用腰椎動態(tài)固定治療的概念。但是對于已行腰椎融合手術的患者，術后再次發(fā)生臨近節(jié)段退變的治療方法難以形成統一。2010 -01—2014 -01 間，我院對17例腰椎內固定融合術后因為滑脫、腰椎間盤突出和腰椎管狹窄等引起臨近節(jié)段再次退變的患者實施手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例中男5例，女12例;年齡55～72歲。L2～3 病變4例，L3～4 病變7例，L4～5 病變5例。患者術前均行腰椎正側位X 線片以及腰椎MRI 檢查。

1.2 手術方法 全身麻醉，俯臥位，胸部及髂部墊高腹部懸空，雙下肢屈髖屈膝位20°。根據術前影像學檢查，沿切口瘢痕適當延長切開皮膚及皮下組織，縱行切開腰背筋膜，電刀剝離椎旁肌，顯露椎板至橫突外側，自新鮮切口處向瘢痕處剝離，將原腰椎融合系統(橫聯、縱桿及椎弓根螺釘)逐個取出。術中活動椎弓根螺釘，觀察螺釘是否松動。據檢查11例患者椎間融合牢固，椎弓根螺釘無松動。在尾端的椎弓根螺釘釘洞內填塞膠原蛋白海綿或先填塞人工骨再用膠原蛋白海綿止血。頭端螺釘測量直徑，更換為直徑更大的椎弓根螺釘，如原來為直徑6.5 mm 的更換為7.0 mm 椎弓根螺釘。根據Weinstein 法，自病變節(jié)段頭側椎體置入探針，C 臂透視定位，之后攻絲，擰入椎弓根螺釘。盡量選用直徑較大的螺釘使螺釘根部應貼緊骨面。再次透視椎弓根螺釘位置。用1 cm 的鋒利骨刀，先沿上位椎體下關節(jié)內側邊緣行部分鑿除，同時用髓核鉗將碎骨取出。顯露下位椎體上關節(jié)突向冠狀面增生內聚的關節(jié)面，鑿除其下方受其擠壓的側隱窩及神經根近開口。顯露和松解穿行于這一區(qū)域的出口根和行走根，顯露椎間隙。用神經根拉鉤將神經根及硬膜囊向內側牽拉后充分顯露出突出或脫出的椎間盤或髓核組織。用尖刀將椎間盤周圍的纖維環(huán)作環(huán)形切除，髓核鉗將髓核組織取出，用刮匙刮除上下椎間軟骨面，再次用髓核鉗將其取出，生理鹽水沖洗。測量椎間高度，安裝1～2 枚cage。如安裝1 枚cage，先以2 mL 注射器向椎間植入碎骨，壓實后植入cage，將cage 成橫形或斜形放置。充分探查神經及硬膜囊明確無受壓后，用生理鹽水沖洗，紗布暫時壓迫，縱桿預彎并安裝。生理鹽水沖洗，硬膜囊外放置兩塊膠原蛋白海綿，放入輸血器引流管引流，分層縫合腰背筋膜、皮下及皮膚。術前術后使用抗生素預防感染，術后常規(guī)服用抗骨質疏松藥物。術中使用500 mg 甲強龍靜滴+奧美拉唑。引流量＜100 mL 或術后24 h 拔出引流管。根據患者術后腰背肌、雙下肢肌力情況，1 患者于治療后5～10 d 開始佩戴腰圍下床活動。治療前、治療后3 d、6個月(之后每半年復查1 次)及末次隨訪時進行影像學和臨床評價。

1.3 觀察指標及評定 (1)目測類比評分:范圍是0～10 分，0分表示無痛。1～3 分:輕微疼痛，能耐受。4～6 分:疼痛并影響睡眠，尚能耐受。7～10 分:強烈疼痛且難以耐受。(2)ODI 指數:對治療前后腰椎功能進行評價，范圍0～100%。輕度功能障礙:1%～20%。中度功能障礙:21%～40%。嚴重功能障礙:41%～60%。為拄拐或跛行:61%～80%。無法下床活動:81%～100% 。(3)中華醫(yī)學會骨科學會脊柱學會腰背痛手術評定標準:優(yōu):癥狀和體征較術前均明顯緩解或消失。良:大部分癥狀和體征較術前緩解?？?部分術前癥狀較術前有所緩解和改善。差:癥狀和體征無緩解或加重［3］。

2 結果

術后2 周拆線，切口均甲級愈合。手術時間100～180 min。術中出血260～900 mL ，8例患者術中輸成分血。3例患者術后貧血，給予輸成分血糾正。術前及術后目測類比評分:術前平均數8.5，術后平均數3.5。VAS 評分:術前平均數為80. 16%，術后平均數22.29%。術前術后各項指標比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。根據中華醫(yī)學會骨科學會脊柱學者腰背痛手術評定標準，優(yōu)2例，良5例，可4例，總優(yōu)良率63.6%。

3 討論

相鄰節(jié)段退變是否為脊柱融合手術常見的遠期并發(fā)癥，目前臨床上仍存在爭議。有人認為，脊柱融合術增加相鄰節(jié)段負荷從而導致應力改變加速相鄰節(jié)段退變。另有人認為相鄰節(jié)段退變可能是腰椎疾病自然發(fā)展的結果［4］。Sears WR［5］等研究認為腰椎融合固定術后鄰近節(jié)段退變需要手術治療的患者每年發(fā)生率2.5%，5 a 發(fā)生率為13.6%。楚野等［5］報道腰椎手術方式，融合節(jié)段的位置及長度，個體差異等均與腰椎臨近減退有關。個體差異主要包括性別、年齡、骨質疏松。

關于腰椎融合術后鄰節(jié)段退變的手術指征及手術方式，應首先判斷是鄰近節(jié)段退變引起的癥狀，而不是病變處椎間盤再次突出或術后殘留髓核引起的癥狀。對于脊柱融合術后癥狀復發(fā)的病例，應仔細詢問病史、進行詳細體格及X 線、CT、MRI 檢查，根據結果做出最終判斷。一旦確立癥狀復發(fā)系由退變的鄰近節(jié)段引起，應先行正規(guī)保守治療，如無效可考慮再次手術。

再次手術的主要方式是脊柱減壓和擴大融合。我們術前設想:如患者首次L4～5 節(jié)段融合，第二次行L3～4 手術時，取出L4～5 腰椎根螺釘、橫連及縱桿，在L4 的釘洞內擰入直徑更大的椎弓根螺釘，L3 擰入椎弓根螺釘，L3～4 病變節(jié)段植入碎骨或融合器進行融合固定。如首次L4～5 固定節(jié)段沒有融合，則取出L4～5 腰椎弓根螺釘、橫連及縱桿后，在所有的釘洞內擰入直徑更大大椎弓根螺釘，L3～4 植入碎骨或融合器，將第L3～4、L4～5 用縱桿、橫聯連接進行融合。本組對于術中發(fā)現原有節(jié)段全部融合，我們全部采用取出原椎弓根固定系統，不去除椎間融合器，靠近頭側的螺釘取出后，擰入直徑更大的螺釘，融合病變的節(jié)段。隨訪結果顯示，ODI、VAS 評分較術前有明顯改善。

本組17 患者因鄰近節(jié)段椎間盤突出、滑脫或狹窄，再次行手術治療。同時使用k -rod 彈性棒、Dynesys 動態(tài)固定系統，ISbar系統，Wallis 系統治療腰椎退行性變，2～4 a 隨訪，無1例因鄰近節(jié)段退變需要手術患者。顯示使用腰椎動態(tài)固定系統可預防鄰近節(jié)段退變。我們認為:應用腰椎動態(tài)固定患者如果首次手術為病變節(jié)段腰椎融合固定術，頭側輕度突出或病變節(jié)段行Wallis 系統固定，或應用ISbar 系統，頭側動態(tài)固定，維持行融合固定。應該可以較好起到預防鄰近節(jié)段退變的作用。

選擇內固定材料時要考慮患者病情需要及患者經濟情況。雖然行腰椎動態(tài)固定，或頭端動態(tài)固定，尾端融合固定可更好預防鄰近節(jié)段退變，但經濟負擔重。同時腰椎動態(tài)系統對患者的體質指數、骨質要求較高。

［1］王雪松，張烽，陳向東，等. 腰椎新型動態(tài)固定系統腰椎后路固定融合的生物力學性能［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(52):10 215 -10 218.

［2］雙峰，侯樹勛. 腰椎融合術后鄰近節(jié)段退變的臨床研究現狀［J］. 中國修復重建外科雜志，2013，27(1):110 -115.

［3］楊惠林，唐天駟. 腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會紀要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60 -63.

［4］張陽，李放.Dynesys 動態(tài)固定系統與腰椎相鄰節(jié)段退變的研究進展［J］.中國骨與關節(jié)雜志，2013，2(6):358 -360.

［5］Sears WR，Sergides IG，Kazemi N，et al.Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumar arthrodesis［J］.Spine，11(1):11 -20.

［6］楚野，梁斌，曾佳興，等. 腰椎退變性疾病融合術后鄰近節(jié)段退變的研究進展［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2014，24(2):175 -178.