改良手法小切口白內障手術治療軟核白內障效果觀察

屈伸平 南中義 余超良

河南西峽縣人民醫(yī)院眼科 西峽 474550

白內障超聲乳化手術技術是當今公認的治療白內障的首選術式［1］。白內障行超聲乳化摘除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術，已經成為廣泛開展的術式，其優(yōu)點是切口小、組織損傷小、手術源性散光小，安全穩(wěn)定、術后恢復快。但超聲乳化的并發(fā)癥往往比白內障囊外摘除術嚴重［2］。為未來能順利開展白內障超聲乳化手術，在2011 -03—2014 -08，我們對186例軟核白內障患者，用改良手法小切口白內障手術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例(186 眼)患者。男90例(90 眼)，女98例(96 眼);年齡40～68 歲，平均年齡59.3 歲。術前視力:手動者10 眼，眼前指數(shù)～0.05 者76 眼，0.06～0.1 者82 眼，0.12～0.25 者18 眼。按Emery 及Little［3］核硬度分級標準，患眼均為I～III 級核范圍。所有合并全身疾病的患者，均將其血壓，血糖，肝、腎，心臟及肺功能控制在適宜范圍?；颊咝g前常規(guī)進行視力、光定位、紅綠色覺、裂隙燈顯微鏡、屈光度、眼壓、角膜曲率、A/B 超儀、沖洗淚道等各項檢查。按SRK -II 公式計算所需人工晶體屈光度。

1.2 手術方法 進手術室前生理鹽水沖洗結膜囊，用棉簽擦拭眼瞼睫毛根部、內外眥部，鹽酸丙美卡因(新開口藥品，眼藥口處避免污染)點眼，1 次/5 min，共4 次。術前常規(guī)散瞳、消毒、包頭、鋪巾。貼膜，開瞼器開瞼。上方球結膜下注射2%利多卡因0.2 mL 行浸潤麻醉。右上方角膜緣剪開球結膜長約7 mm，作以穹窿部為基底的結膜瓣。用隧道刀在右上方10 方位角膜緣后1 mm鞏膜作1/2 厚橫行長4 mm 左右主切口，作隧道至角膜緣內1. 5 mm，3.2 mm 三角形穿刺刀刺穿前房，注入粘彈劑。15°穿刺刀左上方2 點方位角膜緣內1 mm處作透明角膜2 mm 輔助穿刺口。用1 mL 注射器針頭或撕囊鑷齒在晶體右上方前囊膜劃刺形成一小近似“C"型囊膜瓣，用囊膜顳夾住翻轉囊膜瓣逆時針撕囊。如撕囊向赤道部裂開則輔助以截囊針截囊及囊膜剪剪除前囊。晶體前囊撕開口直徑約6～7 mm，充分水分離及水分層，游離晶體皮質及核入前房，用隧道刀擴大隧道內口約5～6 mm，開大灌注水流，一手用顳輕提鞏膜隧道口前唇，一手持注吸針頭輕壓隧道口后唇，大部分游離晶體皮質隨水流沖出。如有晶體核較硬，則在晶體核前后注入粘彈劑，由隧道口伸入窄長注水圈匙墊入晶體核下，由輔助切口處伸入劈核器碎核。碎核后開灌注液，用注水圈匙娩出碎核。注吸殘留皮質，前房及囊袋內注入粘彈劑，折疊晶體推注入囊袋內，調位鉤調整晶體位置。注吸殘留粘彈劑。由側切口注水至水密。結膜下注射地塞米松注射液2.5 mg，單眼包蓋。

2 結果

2.1 術后第3天出院時視力(矯正) ≥0.6 者158 眼(84.9%)，0.3～0.5 者19 眼(10.2%)，0.1～0.2 者9 眼(4.8%)。

2.2 主要并發(fā)癥及處理 2 眼懸韌帶斷裂1/4 周(1.07%)，行囊袋內植入人工晶體。2 眼后囊破口較小睫狀溝植入人工晶體。1 眼后囊破裂口較大未植晶體，后囊膜破裂3 眼(1.6%)。術中虹膜損傷4 眼(2.1%)，后彈力層脫離1 眼(0.54%)，皮質殘留6眼(3.2%)，角膜水腫、內皮混濁16 眼(10.7%)，經點高滲糖或自行恢復3～5d 后正常。術后高眼壓14 眼(7.5%)，經側切口放液或靜滴甘露醇后恢復正常。術后虹膜反應6 眼(3.2%)，點含激素復方妥布霉素滴眼液及普拉洛芬滴眼液后2～4 d 恢復。

3 討論

傳統(tǒng)的手法小切口白內障手術一般采用在12 點方位鞏膜作隧道切口，隧道外口較大(5～6 mm)［4］，球后阻滯或球周麻醉，不作輔助切口，開罐式截囊或點狀截囊，撕囊運用較少［5］。連續(xù)環(huán)形撕囊術是人工晶體囊袋內固定最可靠和穩(wěn)定的方法［6］。圓形并居中的前囊截除是保證人工晶體植入囊袋內，防止人工晶體偏心、移位，實現(xiàn)光學人工晶體植入的先決條件。因此連續(xù)環(huán)形撕囊技術是目前除飛秒激光前囊截除外最好的截囊方法。連續(xù)環(huán)形撕囊作為白內障超聲乳化手術中最重要的步驟之一，直接影響著手術進展的順利與否，以及出現(xiàn)后囊破裂等并發(fā)癥后手術能否繼續(xù)順利完成，能否盡可能少的給患者造成損傷［7］。因此，我們采用改良手法小切口白內障手術治療軟核白內障，方法如下:(1)麻醉:改球后麻醉為表面麻醉加上方球結膜下浸潤麻醉。既可以避免球后麻醉的風險、縮短手術時間，又無表面麻醉時間短之弊［8］。(2)切口:改12 點方位單一較長切口為雙切口，右上方10 方位角膜緣后1 mm 鞏膜橫行長4 mm 左右主切口，左上方2 點方位角膜緣內1 mm 處作透明角膜2 mm 輔助穿刺口。這樣手術切口更接近超聲乳化切口，創(chuàng)傷小、恢復快。利用輔助側切口便于碎核，便于注水致水密，便于注吸吸主切口下方位殘留皮質，術后高眼壓可以由此口放水。(3)前囊膜處理:均首先采用連續(xù)環(huán)形撕囊法撕囊，能鍛煉撕囊技術，便于人工晶體囊袋內植入。(4)人工晶體植入:改硬質晶體為折疊晶體推注囊袋內植入。之所以選擇軟核白內障手術，是因為軟核白內障尚不成熟，便于前囊膜觀察，核小較軟，易于碎核，適合較小切口。另外我們體會到，前囊撕囊口直徑以6～7 mm 為宜，便于水分離，使不熟的皮質與囊膜能完全分離，防止注吸皮質時后囊膜破裂。印度手法小切口娩核時使用注水式晶體圈匙，聯(lián)合機械力和水流動力促使核娩出［9］，我們用窄長有一定弧度的注水圈匙優(yōu)越性更大，便于從小道口娩核。

［1］徐國旭，郝麗莉，徐國彤.成熟及熟白內障超聲乳化手術技巧與對策［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(4):350.

［2］李奇志，周箭，蘆山.初期100例超乳手術回顧性分析［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33(10):762 -766.

［3］Emery JM，Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataract［M］. London:Mosby，1993:323.

［4］張效房，呂勇，馬靜，等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入手術［J］. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(5):501 -506.

［5］金建華，王君紅，崔文慧.基層醫(yī)院手法小切口白內障手術截囊方法的體會［J］. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34(1).69 -70.

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［7］路承喆，湯欣，宋慧，等.Eyesi 模擬操作系統(tǒng)對白內障超聲乳化連續(xù)環(huán)形撕囊操作培訓影響［J］.中國實用眼科雜志，2013，31(7):912 -915.

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［9］曠琳. 在印度接受手法小切口白內障摘出術培訓的體會［J］. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(4):311 -312.