藥品采購(gòu)中"二價(jià)議價(jià)“現(xiàn)象分析

王 婕，符桂林，黎東生

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

· 衛(wèi)生管理 ·

藥品采購(gòu)中"二價(jià)議價(jià)“現(xiàn)象分析

王 婕，符桂林，黎東生

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

藥品招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)施過程中二次議價(jià)現(xiàn)象普遍存在。筆者從二次議價(jià)對(duì)藥品價(jià)格與社會(huì)的影響角度，分析招標(biāo)采購(gòu)制度中二次議價(jià)產(chǎn)生的原因，提出政府應(yīng)加快公立醫(yī)院改革，采用量?jī)r(jià)掛鉤或者單一貨源承諾制的招標(biāo)形式，加快建立各方面的監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行醫(yī)藥信息公開等措施來規(guī)范招標(biāo)采購(gòu)制度。

二次議價(jià)；影響；政策建議

從1999年開始試點(diǎn)實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策以來，取得了許多成績(jī)，如：藥品價(jià)格得到有效控制，總體有所下降；藥品行業(yè)進(jìn)行了產(chǎn)業(yè)內(nèi)調(diào)整；藥品流通渠道更加規(guī)范和清晰，臨床用藥安全得到了保障等。但也必須看到藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在實(shí)施過程中存在被“異化”的現(xiàn)象——“二次議價(jià)”。本文通過分析“二次議價(jià)”存在的原因以及“二次議價(jià)”對(duì)藥品價(jià)格與醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)的社會(huì)層面影響，探討規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的相關(guān)對(duì)策。

1 二次議價(jià)的定義及其存在形式

“二次議價(jià)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際的藥品采購(gòu)中并未按照省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)確定的中標(biāo)價(jià)，而是私下與藥品供應(yīng)商進(jìn)行再次議價(jià)，最終商議的價(jià)格比省級(jí)招標(biāo)確定的價(jià)格要低，并按此價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)[1-2]。許多省政府招標(biāo)的運(yùn)轉(zhuǎn)模式大概可以歸納為：招標(biāo)—確標(biāo)—勾標(biāo)。招標(biāo)是企業(yè)在省級(jí)藥品集中招標(biāo)中中標(biāo)；確標(biāo)是市級(jí)衛(wèi)生行政部門在省級(jí)中標(biāo)品種中再次進(jìn)行遴選，確定本市公立醫(yī)院可以采購(gòu)的品種和價(jià)格；勾標(biāo)就是通常所說的二次議價(jià)，醫(yī)院的管理層再在市級(jí)衛(wèi)生局選定的品種中與企業(yè)進(jìn)行隱性的再次議價(jià)。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)成為了只是讓企業(yè)能夠獲得藥品銷往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門票，其確定的價(jià)格只是一個(gè)最高限價(jià)。中標(biāo)藥品能否在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用以及銷量的大小完全取決于中標(biāo)企業(yè)在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公關(guān)活動(dòng)，各品種銷量競(jìng)爭(zhēng)重心由產(chǎn)品質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)策略競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院公關(guān)能力的競(jìng)爭(zhēng)。衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)﹝2010﹞64號(hào)）對(duì)二次議價(jià)進(jìn)行了明文規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)。嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu)、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品”。

高州市人民醫(yī)院曾因無財(cái)政補(bǔ)貼、收費(fèi)低、醫(yī)生收入遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)仄骄剑诋?dāng)時(shí)實(shí)現(xiàn)了消費(fèi)者滿意、醫(yī)生受益、政府得益的“三贏”目標(biāo)。但在2013年1月，中央電視臺(tái)披露了廣東省茂名高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收20%的藥品回扣的內(nèi)幕后，頗受贊譽(yù)的“高州模式”一夜之間倒塌。實(shí)際上，高州市人民醫(yī)院就是采取“跟標(biāo)不跟價(jià)”做法，采購(gòu)中標(biāo)藥品，但不執(zhí)行中標(biāo)價(jià)，而是通過二次議價(jià)壓低采購(gòu)價(jià)，從藥品中獲利。這種做法雖然降低患者負(fù)擔(dān)，解決了高州市人民醫(yī)院的收入問題，卻違背發(fā)改委價(jià)格管理政策，也敗壞了行風(fēng)[3]。

2 二次議價(jià)產(chǎn)生的原因

2.1 政府監(jiān)管機(jī)制及采購(gòu)體制的不合理

現(xiàn)階段，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策的相關(guān)法律都未明確對(duì)違規(guī)行為如何懲處，導(dǎo)致藥品流通各環(huán)節(jié)都有漏洞可鉆。政府嚴(yán)禁藥品生產(chǎn)廠家虛報(bào)生產(chǎn)成本，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售公司之間的二次議價(jià)，但對(duì)這些違規(guī)行為的具體處罰措施卻沒明確規(guī)定，導(dǎo)致很多單位和個(gè)人以身犯險(xiǎn)，屢禁不止。而藥品集中采購(gòu)中心事實(shí)上也能瓜分藥品流通領(lǐng)域中的利益，并不能很好地?fù)?dān)起監(jiān)管者的責(zé)任，制度中缺乏了一個(gè)有效的第三方監(jiān)管，醫(yī)院與企業(yè)才是藥品的購(gòu)銷環(huán)節(jié)中的主體。藥品集中采購(gòu)政策采取政府將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品需求打包銷售的方式來壓低藥價(jià)，實(shí)際上是剝奪了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品議價(jià)權(quán)。如果由政府代為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品招標(biāo)采購(gòu)，則增加了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，與醫(yī)改要求減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)的原則相違背。

2.2 醫(yī)療服務(wù)在藥品銷售環(huán)節(jié)中具有壟斷地位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的壟斷地位及其在藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位是二次議價(jià)能夠產(chǎn)生的前提。我國(guó)約有80% 的藥品是通過醫(yī)院流通的，無論是在購(gòu)買藥品的買方市場(chǎng)還是在消費(fèi)者的賣方市場(chǎng)都處于壟斷地位[4]。醫(yī)院壟斷著處方權(quán)，這是醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的天賦權(quán)利，他們的處方?jīng)Q定了藥品的銷量，任何人剝奪不了，政府可以用強(qiáng)制性的行政權(quán)力剝奪醫(yī)院的藥品采購(gòu)權(quán)，但是不可能剝奪醫(yī)生的處方權(quán)[5]。這決定了在藥品銷售的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于天然的強(qiáng)者地位，企業(yè)處于弱勢(shì)，談判能力低。處于弱勢(shì)的企業(yè)為了保證藥品的銷量，只有通過“二次議價(jià)”或者折扣、購(gòu)買固定資產(chǎn)等種種方式給予醫(yī)生和醫(yī)院回扣和利益。

2.3 醫(yī)藥企業(yè)為了保障藥品的市場(chǎng)銷量

對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)，盡管藥品中標(biāo)，但若要確定藥品能被醫(yī)生臨床使用，必須給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生足夠的補(bǔ)償，因此企業(yè)不得不派出眾多醫(yī)藥代表進(jìn)行違法的臨床促銷，才能使中標(biāo)藥品被順利使用。企業(yè)的目標(biāo)是追逐利益，為了藥品的銷量，在法律制度不健全的環(huán)境下，他們會(huì)為了利潤(rùn)鋌而走險(xiǎn)，二次議價(jià)也是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)的“一個(gè)愿打一個(gè)愿挨”的情況下誕生的。

3 二次議價(jià)的影響分析

3.1 二次議價(jià)對(duì)藥品價(jià)格的影響

3.1.1 導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高

招標(biāo)采購(gòu)實(shí)際操作中，采購(gòu)數(shù)量、供應(yīng)服務(wù)的及時(shí)性、回款時(shí)間等要素都會(huì)影響藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格[6]。二次議價(jià)后藥品的實(shí)際價(jià)格大大低于藥品招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)格。既然藥品還能夠進(jìn)行第二次的議價(jià)，并且價(jià)格大大低于省級(jí)招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)格，足以顯現(xiàn)省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的水份。二次議價(jià)的現(xiàn)象相當(dāng)于否定了招標(biāo)工作，還影響了招標(biāo)機(jī)構(gòu)和招標(biāo)制度的公信力[7]。二次議價(jià)中藥價(jià)虛高的那部分利益大部分通過企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公關(guān)行為而被醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次議價(jià)環(huán)節(jié)中，由于市場(chǎng)較大，中標(biāo)的企業(yè)有限，各企業(yè)可由此擁有各自的市場(chǎng)，通過企業(yè)間藥品價(jià)格維持能力，藥價(jià)虛高剩下的那部分利益落到了企業(yè)手中。二次議價(jià)實(shí)質(zhì)上就在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)的逐利行為中逐漸地抬高了原本合理的藥品價(jià)格。

3.1.2 導(dǎo)致部分藥品價(jià)格進(jìn)一步虛低

我國(guó)藥品已先后30次降價(jià)[8]，除了藥品招標(biāo)時(shí)的主導(dǎo)降價(jià)外，隱形的二次議價(jià)的環(huán)節(jié)中，藥價(jià)繼續(xù)下降，暴露出我國(guó)部分低價(jià)、廉價(jià)藥的價(jià)格虛低問題，該問題在基藥上體現(xiàn)得更為明顯。如某制藥企業(yè)在各省基藥招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)幾乎都是其最高零售價(jià)的1/4～1/3，再經(jīng)過二次議價(jià)的環(huán)節(jié)，藥品價(jià)格明顯低于成本價(jià)，甚至低于原料采購(gòu)價(jià)的“低價(jià)藥”，這不僅引發(fā)了醫(yī)藥市場(chǎng)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，擾亂了市場(chǎng)秩序，更為嚴(yán)重的是可能帶來極大的藥品質(zhì)量安全問題[9]。

3.2 二次議價(jià)的社會(huì)影響

3.2.1 商業(yè)賄賂

二次議價(jià)本質(zhì)上就是商業(yè)賄賂行為，是一種暗箱操作，敗壞了藥品流通的行風(fēng)。企業(yè)通過中標(biāo)獲得藥品的供給權(quán)和確定了藥品價(jià)格，然后再與醫(yī)院進(jìn)行第二次議價(jià)，最終商定的價(jià)格與省招標(biāo)確定的價(jià)格之間的差價(jià)便成為了醫(yī)院的收益，等于變相給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生回扣。雖然沒有以返利和回扣的形式返給公立醫(yī)院及醫(yī)生，卻通過二次議價(jià)的形式達(dá)到了目的，只是由過去的直接明折明扣返現(xiàn)金改為隱性返利。從某種程度上講，中標(biāo)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的好壞，取決于中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行二次議價(jià)的好壞，這也為醫(yī)藥商業(yè)賄賂創(chuàng)造了“違法通道”[10]。3.2.2 醫(yī)藥企業(yè)的投標(biāo)成本巨大，發(fā)展舉步維艱

在二次議價(jià)環(huán)節(jié)，企業(yè)需要公關(guān)的不僅是30個(gè)省的藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)，還有全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這龐大的公關(guān)費(fèi)便給醫(yī)藥企業(yè)帶來巨大壓力，無形中也抬高了藥品的出廠價(jià)。企業(yè)投放在公關(guān)事務(wù)上的費(fèi)用巨大，在藥品研發(fā)上的投入自然就少了，企業(yè)的發(fā)展和壯大受到條件的限制。中國(guó)的藥品產(chǎn)業(yè)要進(jìn)一步整合和升級(jí)發(fā)展，在二次議價(jià)的環(huán)境下，不可能有所成果。除此之外，企業(yè)還要做假賬、搜羅假票、編造假成本，洗錢、套錢、送錢搞賄賂，舉步維艱還承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)。

4 相關(guān)思考

4.1 加快公立醫(yī)院改革的步伐，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題

從體制上、機(jī)制上進(jìn)行綜合治理，完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，健全醫(yī)療保障制度，推行“收支兩條線”管理機(jī)制，建立適應(yīng)醫(yī)藥分開的體制機(jī)制，實(shí)行醫(yī)藥分家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥價(jià)的分開管理，杜絕企業(yè)給醫(yī)院留回扣的空間，避免藥品流轉(zhuǎn)中的利潤(rùn)疊加過大、成本不斷提高現(xiàn)象的發(fā)生。

4.2 采用量?jī)r(jià)掛鉤或者單一貨源承諾制的招標(biāo)形式

量?jī)r(jià)掛鉤或者單一貨源承諾制是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)一個(gè)藥品銷售企業(yè)，通過編制采購(gòu)計(jì)劃，明確采購(gòu)的具體劑型、規(guī)格和質(zhì)量要求，明確采購(gòu)數(shù)量。暫無法確定采購(gòu)數(shù)量的?。▍^(qū)、市）可以通過單一貨源承諾方式采購(gòu)，即對(duì)每種藥物（具體到劑型和規(guī)格）只選擇一家企業(yè)采購(gòu)，使該企業(yè)獲得供貨區(qū)域內(nèi)該藥品的全部市場(chǎng)份額，該供貨區(qū)域內(nèi)的所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥物（具體到劑型和規(guī)格）只由這一家企業(yè)供應(yīng)[11]。這實(shí)現(xiàn)了在藥品銷售環(huán)節(jié)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)的地位平等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售企業(yè)雙方地位平等，企業(yè)不再處于弱勢(shì)地位，不用再想方設(shè)法“求”醫(yī)院或者醫(yī)生購(gòu)買藥品。只要打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)買賣雙方的不平等性，二次議價(jià)便不會(huì)發(fā)生。

4.3 加快建立各方面的監(jiān)管機(jī)制

積極完善藥品招標(biāo)采購(gòu)的權(quán)力制約和約束的法律。對(duì)藥品特別是基本藥物的招標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)等程序作出明確、具體、規(guī)范性強(qiáng)的規(guī)定，依法保障以省為單位集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤、質(zhì)價(jià)均優(yōu)、統(tǒng)一配送、直接簽訂購(gòu)銷合同，確保充分競(jìng)爭(zhēng)和公開公平公正競(jìng)爭(zhēng)，堅(jiān)決遏制地方保護(hù)主義，杜絕二次招標(biāo)或“二次議價(jià)”，最終實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)價(jià)、采購(gòu)價(jià)、銷售價(jià)三價(jià)合一[12]。在藥品的流通、銷售和使用環(huán)節(jié)，建立、健全信用體系是整頓和治理藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)秩序的治本之策[13]。加強(qiáng)政府監(jiān)督，還要加強(qiáng)以社會(huì)公眾為主的第三方監(jiān)管。在集中招投標(biāo)環(huán)節(jié)，組織消費(fèi)者代表參與價(jià)格聽證，形成相互制衡的約束機(jī)制和信息溝通機(jī)制。鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品銷售公司的違規(guī)行為。

4.4 實(shí)行醫(yī)藥信息公開

醫(yī)藥信息的公開化以及藥品交易的信息化，對(duì)促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[14-15]。我國(guó)可以嘗試全面推行醫(yī)藥信息和醫(yī)院信息公開制度，建立包括藥廠、藥商、醫(yī)院、醫(yī)生的征信系統(tǒng)。通過平臺(tái)公開的信息化交易，監(jiān)管藥品交易價(jià)格和票據(jù)流向，可以達(dá)到規(guī)范藥品流通秩序，凈化醫(yī)藥流通環(huán)境，遏制藥品購(gòu)銷的不正之風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

[1] 黎東生,黃舒婷.藥品集中采購(gòu)制度下“二次議價(jià)”現(xiàn)象的探討[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2013,10(4):68-70.

[2] 張 瑩,陳玉文.藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中“二次議價(jià)”的弊端及解決對(duì)策[J].中國(guó)藥事,2013,27(3):255-257.

[3] 滕朝陽(yáng).高州模式“非正常倒下”的典型意義[N].羊城晚報(bào),2013-01-14.

[4] 樊玉錄,劉天峰.藥品招標(biāo)采購(gòu)中的“二次議價(jià)”問題及解決對(duì)策[J].藥物評(píng)價(jià),2011,(5):18-21.

[5] 朱恒鵬.管制的內(nèi)生性及其后果:以醫(yī)藥價(jià)格管制為例[J].世界經(jīng)濟(jì),2011,(7):64-90.

[6] 李夢(mèng)藥,周 丹.藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中“二次議價(jià)”現(xiàn)象的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].商業(yè)文化,2007,12(7):207.

[7] 耿鴻武.誰在反對(duì)二次議價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2012,(12):93.

[8] 黎東生,符桂林.藥品降價(jià)政策的效果與原因分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014,(1):38-40.

[9] 沈松泉,李 軍.藥品招標(biāo)和醫(yī)藥分開改革的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(3):68-70.

[10] 王振平,方 銳.藥品采購(gòu)“二次議價(jià)”的社會(huì)效用損失研究[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2014,(3):54.

[11] 貢 森.醫(yī)院藥品集中采購(gòu)政策的評(píng)價(jià)與分析[J].上海食品藥品監(jiān)管情報(bào)研究,2010,(102):41-46.

[12] 袁曙宏.當(dāng)前醫(yī)改工作中更加重視”建機(jī)制”的幾點(diǎn)建議[J].行政管理改革,2010,(9):19-24.

[13] 郭麗巖.我國(guó)藥品價(jià)格管理存在的問題及解決對(duì)策[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理,2013,35(4):21-25.

[14] 劉溫文,郭 蕊.北京市“藥品零差率政策”對(duì)社區(qū)居民用藥行為的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010,(22):2433-2437.

[15] 夏忠翰.藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中存在的問題與對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(3):373.

（本文編輯：鄒 鈺）

Analysis on phenomenon of secondary bargaining in the process of purchasing practice for pharmaceuticals

WANG Jie, FU Gui-lin, LI Dong-sheng
(Economic and Management School of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University, Guangzhou Guangdong 510006, China)

The phenomenon of secondary bargaining is prevailing in the process of tender purchasing practice for pharmaceuticals in China. In the paper, from the perspective of secondary bargaining affecting the pharmaceutical price and the society, we analyzes the causes of secondary bargaining in the process of tender purchasing practice for pharmaceuticals. It puts forward that government should speed up the reform of state-run hospitals, implement tender regime of amount-price association or single goods source commitment, accelerate establishment of multiple supervision mechanisms and publicize medical information.

secondary bargaining, effects, policy suggestions

R95

A

1003-2800（2015）08-0476-03

2015-04-14

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十三批招標(biāo)課題研究成果之一《藥品集中采購(gòu)制度的創(chuàng)新研究—基于廣東省的實(shí)踐》（CHEA1213040201）

王 婕（1990-），女，廣東廣州人，在讀研究生，主要從事中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易方面的研究。

符桂林（1990-），女，廣東湛江人，在讀研究生，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生法律方面的研究。