膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理

許曉雅 姚紅響 江金燕 王世 富靜 黎紅瑋

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院 麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

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膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理

許曉雅 姚紅響 江金燕 王世 富靜 黎紅瑋

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院 麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

膽道支架；125Ⅰ粒子； 腔內(nèi)照射； 惡性梗阻性黃疸

Biliary stent；125ⅠParticle； Intracavitary irradiation； Malignant obstructive jaundice

惡性梗阻性黃疸(Malignant obstructive jaundice,MOJ)是臨床常見病癥，多由惡性腫瘤侵犯、閉塞膽管引起，外科切除是治療MOJ 首選方法。但MOJ 確診時腫瘤多已侵犯周圍組織,腫瘤的手術(shù)切除率不足20%[1]。我院2012年3月-2014年2月，采用膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條腔內(nèi)照射治療惡性梗阻性黃疸，在重新開通閉塞膽道的同時，聯(lián)合125Ⅰ粒子條腔內(nèi)照射治療控制腫瘤生長，從而延緩阻塞性黃疸復(fù)發(fā)，在提高患者生活質(zhì)量上有明顯療效。作為護(hù)理人員，了解膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條治療的方法和觀察要點，制定切實有效的護(hù)理措施尤為重要?，F(xiàn)將我院收治的36例惡性梗阻性黃疸病例經(jīng)膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條治療的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男21例，女15例，年齡38～75歲，平均66歲。其中，肝癌7例，胃癌9例，膽管癌11例，膽囊癌2例，胰腺癌6例，黑色素瘤1例。所有患者臨床主要表現(xiàn)為鞏膜及全身皮膚黃染，伴有或不伴有皮膚瘙癢、惡心、食欲不振等；CT或MRI顯示肝內(nèi)、外膽管中度以上擴(kuò)張，膽道梗阻位于匯管區(qū)以下；PTCD術(shù)前血清總膽紅素(242.3±80.7)μmol/L，以直接膽紅素升高為主，預(yù)計生存時間大于3月。

1.2 方法 所有患者經(jīng)常規(guī)肝、腎功能、凝血功能及血常規(guī)和CT或MRI等檢查，術(shù)前充分了解膽管擴(kuò)張及腫瘤情況，選擇合適穿刺通道。本組所有患者經(jīng)PTCD引流術(shù)后1～2周，待患者黃疸、感染等好轉(zhuǎn)后，二期行膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條植入術(shù)。其中，11例患者需行雙側(cè)膽道支架、雙粒子條植入治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者耐心講解治療的目的、方法及術(shù)中的配合、相關(guān)的注意事項。125Ⅰ粒子腔內(nèi)照射技術(shù)治療腫瘤是一項新技術(shù)，加上人們對輻射損傷相關(guān)知識不了解，存在恐懼心理。因此，對此類病人的心理護(hù)理必須貫穿治療全過程。護(hù)士要及時評估病人的心理狀態(tài)，介紹成功治愈病例的情況。增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并做好患者家屬的心理工作，勿在患者面前流露出不安的情緒，做好心理溝通，實施人性化服務(wù)，向病人及其家屬進(jìn)行健康宣教，介紹125Ⅰ粒子治療腫瘤的科學(xué)性、實用性、先進(jìn)性和安全可靠性，以緩解其恐懼、焦慮的不良情緒，使病人積極配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)肝、腎功能、凝血功能及血常規(guī)和CT或MRI等檢查，術(shù)前充分了解膽管擴(kuò)張及腫瘤情況。術(shù)前1 d做碘過敏試驗、備皮，評估患者臨床癥狀，做好術(shù)前指導(dǎo)，使患者掌握屏氣法，并告知呼吸功能訓(xùn)練方法。術(shù)前禁食、禁水6 h，留置淺靜脈留置針建立靜脈通道，必要時術(shù)前30 min 予以地西泮10 mg肌內(nèi)注射、止血藥應(yīng)用。

2.3 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后回病房后給予平臥位，臥床休息24 h，給低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，觀察穿刺點有無滲血、滲液，記錄24 h的引流量。

2.4 保持引流管的在位、通暢 嚴(yán)密觀察PTCD管引流液的量、色、質(zhì)，有無渾濁及絮狀物，是否黏稠，記錄24 h引流量。膽汁引流量與穿刺引流的膽管位置不同引流量有不同，通常24 h引流量不應(yīng)少于150 mL[2]，引流量的多少，可以判斷引流管是否通暢。二期膽道粒子支架植入后，梗阻解除，膽汁流入腸道，24 h引流量會減少，同時需排除引流管不暢，這需要護(hù)理人員結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，如有無出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸加深等癥狀予排除。護(hù)理人員應(yīng)妥善固定引流管，手術(shù)畢予PTCD專用的固定貼固定，回病房后，予布膠用抬舉提高法黏貼在引流管的近端，并用腹帶保護(hù)包扎，防止引流管移位或脫落。

2.5 采取粒子相應(yīng)的防護(hù)措施 為保障醫(yī)務(wù)人員、患者家屬及公眾的健康及安全，避免個體發(fā)生電離輻射傷害，需制訂有效的防護(hù)措施，并要求護(hù)理人員掌握輻射防護(hù)的護(hù)理措施。(1)選擇有防護(hù)條件的病房，將125Ⅰ粒子植入治療的病人統(tǒng)一管理，避免病人外出造成周圍輻射環(huán)境影響。(2)粒子植入治療患者術(shù)后，予體表覆蓋0.118～0.125 mm鉛當(dāng)量橡膠布，可屏蔽90%～99%的輻射劑量，使醫(yī)護(hù)人員在近距離從事醫(yī)療護(hù)理工作時減少照射。(3)病室內(nèi)病床之間相隔1 m以上，保持病室良好通風(fēng)，空氣清新，減少粒子射線在室內(nèi)蓄積，加重輻射。(4)在做醫(yī)療護(hù)理操作時，盡量站于病人的四肢附近，距離粒子50 cm基本無放射活性[3]，故治療護(hù)士與病人接觸時應(yīng)保持大于50 cm距離，各項操作應(yīng)集中進(jìn)行，盡可能減少與放射源接觸的時間。但是不要特意與病人保持距離，以免引起病人反感或心理負(fù)擔(dān)，影響病人心理狀態(tài)及疾病復(fù)發(fā)。(5)加強病房管理，嚴(yán)格陪護(hù)探視制度。要求孕婦、兒童應(yīng)離患者的距離大于2 m 以上，陪護(hù)人員應(yīng)離患者的距離1 m以上，并且持續(xù)陪護(hù)時間不能大于12 h[4]。(6)粒子放射性活度半年后消失，病人在半年內(nèi)避免到人群密集地方聚會，宣教時將粒子量告訴病人及家屬，使其協(xié)助防護(hù)。

2.6 做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.6.1 膽道感染 膽道感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，膽道感染的原因主要是膽管腫瘤引起[4]，PTCD管對于狹窄膽管某區(qū)域不能充分引流。其發(fā)病機(jī)制[5-6]是膽道后引起阻塞膽道壓力過高，感染的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管與肝之間的交通支入血。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無腹痛、寒戰(zhàn)、高熱及意識改變等膽道炎癥的表現(xiàn)，觀察引流管是否通暢引流。本組中2例患者在術(shù)畢回病房即發(fā)生了畏寒、寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)39.5 ℃，還有2例在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生腹痛、畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，均予保暖、鎮(zhèn)靜、降溫、補液、足量抗生素抗感染，并予保持引流管通暢。引流袋需始終保持在引流管口以下位置，若引流量少，需用生理鹽水500 mL加慶大霉素8萬U緩慢膽道沖洗，嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋。上述4例患者經(jīng)積極治療后，于出現(xiàn)癥狀后2 d感染被控制。

2.6.2 膽道出血 膽道梗阻時間較長的病人，維生素K1在腸管內(nèi)吸收障礙，造成凝血因子合成障礙[2]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度，觀察引流液的量、色、質(zhì)，有無穿刺處滲血。若PTCD管引流出血性液，2 h大于100 mL以上時，為膽道出血，可予冰生理鹽水100 mL加鹽酸去甲腎上腺素1 mg行低壓膽道沖洗，防止管道堵塞。記錄每小時引流量，遵醫(yī)囑給予止血藥、血漿、凝血酶原復(fù)合物、血小板應(yīng)用，如患者出現(xiàn)面色蒼白、脈壓差減少、血壓下降、脈搏細(xì)速、心率加快，引流管引流出血性液，應(yīng)在報告醫(yī)生的同時，做好備血、肝動脈造影栓塞止血的準(zhǔn)備。本組病例中，3例患者由于膽道輕微損失而有少量出血，量80～120 mL/d，顏色為血性液。予絕對臥床休息，應(yīng)用止血藥物、輸血漿、凝血酶原復(fù)合物后，出血于1～3 d逐步停止，未發(fā)生大出血。

2.6.3 膽汁性腹膜炎 肝穿刺后若膽汁滲漏至腹腔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。如少量膽汁滲漏，可先觀察患者腹部體征，不必處理，若大量膽汁滲入腹腔，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、劇烈腹痛、腹脹，觸診腹肌緊張，腹部有壓痛及反跳痛，B超提示：腹腔積液。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化，監(jiān)測體溫變化，定時擠壓PTCD管，保持引流管通暢，必要時行腹腔穿刺引流，觀察引流的量、質(zhì)、色，并予抑制膽汁分泌、抗感染等治療。本組病例未發(fā)生膽汁性腹膜炎。

2.6.4 膽道支架、粒子條的移位及粒子的脫落、阻塞及泄漏 主要表現(xiàn)為術(shù)后1周左右黃染消退，PTCD管夾管后無不適，在介入科行二期膽道粒子支架植入，同時CT下觀察膽道粒子支架無移位、脫落后拔除PTCD管。術(shù)后觀察患者黃疸癥狀有無逐漸加重，膽汁引流是否通暢，定期檢查，確定粒子的數(shù)量及位置，有引流管患者在粒子植入后，收集引流液進(jìn)行過濾檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)粒子丟失。一般粒子丟失常發(fā)生在植入術(shù)后的前3 d[7]。本組病例在拔除PTCD管時，術(shù)后均未發(fā)生膽道支架粒子條移位及粒子的脫落、阻塞及泄漏等并發(fā)癥。

2.6.5 放射性腸炎 主要表現(xiàn)在粒子植入后1～2周，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹部體征及排便的情況，如有上述癥狀及時給予對癥處理。本組病例未發(fā)生此類并發(fā)癥。

2.7 出院指導(dǎo) 患者出院后，指導(dǎo)患者術(shù)后盡量減少公共活動，減少與兒童、孕婦近距離接觸，加強體質(zhì)鍛煉，增強自身抵抗力[8]，保持樂觀積極的情緒，進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化的食物，定期檢查、隨訪，檢查體內(nèi)粒子的數(shù)量及位置，腫瘤的轉(zhuǎn)歸情況。

3 小結(jié)

膽道支架聯(lián)合125Ⅰ粒子條腔內(nèi)照射治療惡性梗阻性黃疸，為部分失去外科手術(shù)、化療、放療等難以治療的膽道惡性腫瘤或部分晚期腫瘤患者提高了生存的時間及生活的質(zhì)量。雖然放射性碘粒子植入治療安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，但對于醫(yī)護(hù)人員一定要有必要的防護(hù)措施，同時做好患者的心理護(hù)理、術(shù)后生命體征的監(jiān)測，密切關(guān)注患者并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理，是保證植入術(shù)成功的重要因素。

[1] 夏寧，程永德，王忠敏,等.膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2014，23(2)：82-85.

[2] 周靜，范曉文,楊萍，等.循證護(hù)理在PTCD及膽道支架置入術(shù)治療梗阻性黃疸病人中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(24):2137-2138.

[3] 劉惠輝，吳英鏹,胡曉樺,等.125Ⅰ-AFP抗體在肝癌病人體內(nèi)的藥代動力學(xué)觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002，17(4)：624.

[4] 劉平，夏添,郝金玉.經(jīng)皮肝膽道內(nèi)鏡治療65例肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(9):801-802.

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[8] 蔡海燕.42例肝癌患者碘離子植入護(hù)理措施[J].中國實用醫(yī)藥，2017，11(4)：198-199.

浙江省麗水市科技局科研項目(編號：2012ZC039)

許曉雅(1979-)，女，本科，主管護(hù)師，從事肝膽胰外科臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)03-0245-03

2014-08-20)