急性Stanford B型主動(dòng)脈壁間血腫患者保守治療的護(hù)理

徐曉艷 裴楠楠 張時(shí)芳 馬瑤 田靜 董艷芬

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院血管外科，北京100853）

Krukenberg［1］1920年首次提出主動(dòng)脈壁間血腫（Intramural Hematoma，IMH），為沒有內(nèi)膜撕裂的特殊主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection，AD），并在尸檢中證實(shí)血腫局限于血管壁而內(nèi)膜保持完整。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)診療指南，急性主動(dòng)脈壁間血腫定義為兩周內(nèi)發(fā)病，影像學(xué)證實(shí)血管壁內(nèi)新月形或圓形血腫，且血管壁厚度大于或等于7mm［2］。目前，大家將主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁間血腫和主動(dòng)脈穿透性潰瘍合稱為急性主動(dòng)脈綜合征，而主動(dòng)脈壁間血腫在所有急性主動(dòng)脈綜合征患者中占5%～20%［3－4］。IMH患者多表現(xiàn)以突發(fā)的僅胸前區(qū)或胸背部撕裂樣疼痛為主要臨床癥狀，部分患者無明顯臨床癥狀，通常在其他疾病的影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也有部分患者的胸背痛會(huì)較為嚴(yán)重［5］，僅憑借臨床表現(xiàn)很難與急性主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈潰瘍鑒別開來。但隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，通過CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)MH進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷。目前，醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法證明，沒有動(dòng)脈內(nèi)膜破口是診斷IMH的先決條件。CTA是目前主動(dòng)脈壁間血腫診斷的首選影像學(xué)方法，其診斷的敏感性和特異性達(dá)100%。IMH在影像上主要表現(xiàn)為：主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，且沒有夾層內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂。而IMH與主動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)急性血栓形成相鑒別時(shí)，觀察者需要更加充分的IMH影像證據(jù)來證明不存在假腔內(nèi)的血塊與真腔之間的直接交通［6］。IMH臨床分型與主動(dòng)脈夾層相同，主要分A、B兩型：累及升主動(dòng)脈為Stanford A型，僅累及降主動(dòng)脈為Stanford B型。發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，目前認(rèn)為是主動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂出血所致，也有人認(rèn)為微小內(nèi)膜破裂導(dǎo)致血流破入內(nèi)膜下形成血腫［7］。因缺少有針對(duì)性的外科方案，目前，對(duì)Stanford B型IMH也主要以保守治療為主，亞洲和歐美患者也存在較大種族差異［7－8］。而對(duì)于此類危重病人的合理護(hù)理直接影響病人的出院率和預(yù)后。因此，我中心對(duì)Stanford B型IMH保守治療患者制定了個(gè)體化的護(hù)理方案，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將我中心2010年1月－2012年6月收治的Stanford B型IMH保守治療患者28例納入研究。IMH的診斷通過CT確診，CT表現(xiàn)通常是主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動(dòng)脈真腔可發(fā)生變形或略變細(xì)，也可以正常。增強(qiáng)CT對(duì)IMH的顯示通常優(yōu)于平掃CT［9］。其中男19例（69%），女9例（31%），年齡53～80歲，平均（65.6±7.4）歲；既往有高血壓病史25例（89%），入院時(shí)血壓均升高；均以胸背疼為首發(fā)癥狀，背痛20例（71%），胸痛8例（29%）；伴有胸腔積液21例（75%）；伴有肋間動(dòng)脈瘤4例（14%）?；颊呷朐汉蠼o予臥床休息、止痛鎮(zhèn)靜和心電、血壓監(jiān)護(hù)，控制血壓，1周后復(fù)查64排螺旋CT血管造影（CTA），如病情穩(wěn)定，建議患者出院觀察并定期隨診。

1.2 結(jié)果 28例患者在住院和隨訪期間無死亡病例，共發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜潰瘍患者2例，21例合并胸腔積液患者全部在3月內(nèi)吸收，4例肋間動(dòng)脈瘤患者血腫半年內(nèi)消退，1例因血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)致患者進(jìn)食后腹脹、腹痛，通過飲食指導(dǎo)及進(jìn)食后密切觀察，癥狀明顯緩解。平均住院時(shí)間（11±4）d，所有患者均正常出院，無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 入院護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 該病起病急、多伴有劇烈疼痛感，加之患者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，都會(huì)使患者情緒低落、悲觀，甚至是恐懼。而且，恐懼情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，使血漿兒茶酚胺水平升高［10］，從而增大血壓波動(dòng)，對(duì)控制血壓的難度也將增大。另外，不良心理狀態(tài)還可能對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響，降低抵抗力。護(hù)理措施：主動(dòng)積極地增加與患者的接觸溝通，使患者建立良好的信任感，并認(rèn)真傾聽患者主訴，耐心解釋患者提出的問題，從而消除患者的緊張和顧慮；向患者及家屬說明治療的目的、過程、注意事項(xiàng)及意義，使其對(duì)治療有所了解，消除緊張恐懼心理；做好家屬的指導(dǎo)工作，共同配合做好患者的心理支持。

2.1.2 一般護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息；進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素、低脂的食物，如肉類以瘦肉為主、魚、新鮮蔬菜和水果、乳制品、面包和谷物類；少吃多餐，多飲水，保持大便通暢，臥床期間勿進(jìn)食牛奶、豆制品等容易導(dǎo)致腹脹的食物；指導(dǎo)患者戒煙，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防呼吸道感染；避免咳嗽導(dǎo)致血腫擴(kuò)大或進(jìn)展為夾層。

2.2 住院觀察與護(hù)理

2.2.1 疼痛的觀察與護(hù)理 疼痛是該病最常見的臨床表現(xiàn)，IMH比AD更靠近外膜，因此胸、背部疼更常見且持久，疼痛特點(diǎn)表現(xiàn)為驟發(fā)劇烈疼痛，呈撕裂樣，可使患者焦慮或恐懼，導(dǎo)致血壓升高，而血壓升高會(huì)使血腫范圍擴(kuò)大或發(fā)展為夾層，引起疼痛加劇和病情加重，產(chǎn)生惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致破裂出血。針對(duì)該病患者，采用疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)分法，疼痛評(píng)分在7～10分，需遵醫(yī)囑給予止痛或鎮(zhèn)靜藥物治療，如鹽酸哌替啶注射液或鹽酸嗎啡注射液。此藥物對(duì)呼吸中樞有抑制作用，因此，用藥后應(yīng)觀察患者的呼吸情況，同時(shí)患者止痛、鎮(zhèn)靜后血壓、心率均會(huì)下降，因此，要密切觀察患者心率、血壓等生命體征的變化。

2.2.2 血壓的觀察與護(hù)理 患者入院后首先注意觀察血壓的變化，遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑降壓及控制心率，臨床中也常采用鹽酸艾司洛爾注射液來控制患者心率，從而減少血液對(duì)血管壁的沖擊次數(shù)，進(jìn)而減緩沖擊壓力達(dá)到降壓目的。血壓穩(wěn)定后改用口服β受體阻滯劑，必要時(shí)聯(lián)合多種降壓藥，加用鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、地爾硫卓等藥物。在不影響重要器官灌注的前提下，將血壓降至正常低限，阻止血腫繼續(xù)延伸。推薦將心率控制在50～70次／min，收縮壓控制13.3～16.0kPa（100～120mmHg）以下，每15～20min測(cè)量并記錄1次。由于血腫壓迫，使一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢，或者形成四肢血壓不對(duì)稱，應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄。在測(cè)量時(shí)同時(shí)監(jiān)測(cè)四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓作為臨床治療的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 胸腔積液的觀察與護(hù)理 與AD相比，IMH發(fā)病年齡更高，高血壓和動(dòng)脈硬化發(fā)生也更為常見，因IMH發(fā)病部位更靠近外膜，胸背部疼痛更常見且持久，容易導(dǎo)致急性期液體外滲［11］。胸腔積液一般在發(fā)病3～5d出現(xiàn)，1～2周后積液可逐漸吸收。在本次研究所有入選病例中，21例有胸腔積液，發(fā)生率為75%。觀察患者生命體征的同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，低于90%或患者自感呼吸氣急、費(fèi)力時(shí)，可適當(dāng)將床頭抬高，并加大氧流量，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法：吸氣均勻緩慢，盡量深吸氣，讓氣體能充滿肺泡；用力吐氣，保障交換的氣體多一些，使全身肌肉放松，緩解不適。臥床患者強(qiáng)調(diào)通暢呼吸道，痰液不易咳出者可應(yīng)用霧化療法，防止肺部發(fā)生感染。一旦出現(xiàn)感染跡象，除監(jiān)測(cè)體溫變化外，定期檢測(cè)血常規(guī)變化和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，合理使用敏感抗生素。本次研究中有2例患者疼痛在1周內(nèi)無法緩解，復(fù)查CTA，見主動(dòng)脈峽部出現(xiàn)多個(gè)內(nèi)膜潰瘍、血管壁最大厚度由11mm增加至16mm，因胸腔積液明顯增多而接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，其余合并胸腔積液患者全部在3個(gè)月內(nèi)吸收。

2.2.4 肋間動(dòng)脈瘤的觀察 由于血腫導(dǎo)致血管外膜急性擴(kuò)張，引發(fā)肋間動(dòng)脈起始部外膜剝脫，血管壁擴(kuò)張或破裂形成肋間動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，此時(shí)需與局限性AD仔細(xì)鑒別［12］，注意監(jiān)測(cè)血壓的變化，床上更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，保持大、小便通暢，防止劇烈活動(dòng)或腹壓增加而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，隨著血腫的吸收和外膜的復(fù)位，肋間動(dòng)脈外膜可能復(fù)位或被壓縮，動(dòng)脈瘤可逐步消失。本次研究中，有4例肋間動(dòng)脈瘤患者隨血腫吸收逐漸縮小并在半年內(nèi)消退。

2.2.5 內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的觀察及護(hù)理 血腫累及內(nèi)臟分支動(dòng)脈時(shí)，會(huì)引起內(nèi)臟動(dòng)脈缺血，包括腹腔干動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。主要觀察患者有無腹痛、腹脹、腰痛、黑便以及腹膜刺激癥的表現(xiàn)。本次研究中，有1例患者因血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)致患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，通過飲食指導(dǎo)，告知患者少吃多餐、臥床期間勿進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆制品、牛奶等，以及觀察患者排便、排氣等情況后腹痛癥狀逐漸緩解。

2.3 出院指導(dǎo) 主動(dòng)脈壁間血腫患者多合并高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙病史，因此，需指導(dǎo)患者低鹽、低脂飲食，戒煙、戒酒；遵醫(yī)囑定時(shí)服用降壓藥、控制心率等藥物。此外，為了解血腫的病變情況，需告知患者定期復(fù)查，指導(dǎo)患者在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別復(fù)查CT、血常規(guī)及生化指標(biāo)，如有異常及時(shí)復(fù)診，以便隨時(shí)調(diào)整藥量。

3 小結(jié)

本次研究的所有病例中，血腫吸收的患者所占比例較高，隨著血腫的吸收，內(nèi)外膜復(fù)位，主動(dòng)脈外徑在血腫吸收期間減小，血腫完全吸收后增大，主動(dòng)脈內(nèi)徑持續(xù)增大，大部分主動(dòng)脈壁間血腫患者保守治療效果良好。通過對(duì)28例急性Stanford B型主動(dòng)脈壁間血腫患者入院后細(xì)心的觀察與護(hù)理，以及半年后隨防情況，我們體會(huì)到，加強(qiáng)主動(dòng)脈壁間血腫患者的心理疏導(dǎo)，可消除患者治療恐懼心理，積極配合治療；密切觀察生命體征變化，包括合理的降壓和控制心率，并發(fā)癥的觀察，以及嚴(yán)格的飲食指導(dǎo)與規(guī)范化的?？谱o(hù)理，有效減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。

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