縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影與治療387例體會(huì)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-7044(2015)02-0133-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．02．011

【作者單位】安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，233400

【作者簡(jiǎn)介】孫淮波(1962－)，男，安徽懷遠(yuǎn)縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

Coronary angiography and intervention through radial artery in treatment of 387 patients in county-level hospitals: a

clinical observation

SUN Huai-bo，WANG Zhan，ZHOU Hai-tao，et al．(The Second People＇s Hospital of Huaiyuan County，

Bengbu，Anhui 233400，China)

【Abstract】Objective To explore the safety，feasibility and necessity of coronary angiography and interventional treatment via radial artery in county-level hospitals．Methods 387 cases of patients were selected who had been treated between May 2012 and November 2014 with coronary angiography and intervention via radial artery and the success rate was observed．Results Out of the 387 cases，376 were successful in transradial coronary angiography，the success rate being 97．2%．192 cases underwent intervention through radial artery，with success rate of 100%．Radial artery spasm occurred in 29 cases，nonsustained ventricular tachycardia in 25 cases，ventricular fibrillation in 3 cases，acute stent thrombosis in 2 cases，and cubital fossa hematoma in 1 case．All the above cases were treated successfully．Conclusion　The therapy of coronary angiography and intervention via radial artery conducted in county-level hospitals is safe and feasible，with high success rate and fewer complications．It is easily acceptable by patients and worth to be promoted in county hospitals．

【Key words】Coronary disease; Through radial artery; Coronary angiography; interventional therapy; County Hospital

冠狀動(dòng)脈粥樣性硬化心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅國(guó)人身體健康。確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療冠心病的有效方法之一。目前冠心病的介入診斷與治療技術(shù)是我國(guó)中心城市三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科的高新技術(shù)。然而許多冠心病患者發(fā)病在偏遠(yuǎn)的基層農(nóng)村，就診于縣級(jí)醫(yī)院。如何提供患者最佳合理的診斷與治療措施，保障偏遠(yuǎn)農(nóng)村冠心病患者生命健康，是縣級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科面臨的技術(shù)難題。我院心內(nèi)科在上級(jí)醫(yī)院的支援下，2012年5月－2014年11月開(kāi)展冠心病介入診斷治療387例，取得較好療效，現(xiàn)體會(huì)如下。

1　資料與方法

1．1資料　本組387例為我院心內(nèi)科2012年5月－2014年11月住院患者，男182例，女205例，年齡28～92歲，平均年齡61．25歲。病因急性心肌梗死77例，急性冠脈綜合征62例，陳舊性心肌梗死57例，心絞痛191例。伴高血壓291例，糖尿病139例，腦梗塞34例。

1．2方法

1．2．1術(shù)前準(zhǔn)備　選擇性手術(shù)患者術(shù)前口服阿司匹林0．1 g，口服3 d，氯吡格雷75 mg，口服3 d。急診患者術(shù)前阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。嚼碎后吞服。血液動(dòng)力學(xué)正常，血常規(guī)和肝腎功能正常，出血、凝血功能正常，糞便隱血試驗(yàn)陰性。如果患者橈動(dòng)脈觸摸不清，預(yù)計(jì)治療需要大號(hào)治療導(dǎo)管(≧8F)，橈動(dòng)脈作為CABG備用血管者放棄橈動(dòng)脈途徑。

1．2．2手術(shù)方法　患者取平臥位，右手臂自然平伸外展10° ～15°平放于臂托上，常規(guī)消毒前臂同時(shí)消毒上臂，腹股溝備用。穿刺點(diǎn)選擇腕橫紋近端1 cm處，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，避開(kāi)淺表靜脈用TERUM公司橈動(dòng)脈專(zhuān)用穿刺包，穿刺成功后置入6F橈動(dòng)脈長(zhǎng)鞘管，鞘內(nèi)常規(guī)注入硝酸甘油200 μg，肝素鈉2 000 U，用5F多功能導(dǎo)管完成冠脈造影，血管管腔狹窄≧70%，考慮行介入治療追加肝素鈉4 000～6 000 U，根據(jù)病變血管部位選擇不同的指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲，支架完成介入治療，術(shù)后拔出橈動(dòng)脈鞘管。用TERUM BAND橈動(dòng)脈專(zhuān)用止血器壓迫止血，每1～2 h減壓1次，注意觀察橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。

1．3觀察指標(biāo)　橈動(dòng)脈穿刺成功率、冠狀動(dòng)脈造影成功率、介入治療成功率、手術(shù)安全性、并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥處理成功率。

2　結(jié)果

2．1手術(shù)結(jié)果　本組387例患者經(jīng)橈動(dòng)脈完成冠脈造影376例，成功率97．2%。其余11例患者改股動(dòng)脈完成介入診療。經(jīng)橈動(dòng)脈完成介入治療192例，成功率100%，植入支架226枚，其中前降支92枚，回旋支64枚，右冠63枚，左主干7枚。

2．2手術(shù)并發(fā)癥　發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣29例，經(jīng)用硝酸甘油緩解順利完成手術(shù)。短陣室速25例，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管刺激左室壁有關(guān)，迅速退出導(dǎo)絲、導(dǎo)管可緩解。發(fā)生室顫3例，均與造影導(dǎo)管進(jìn)入右冠圓錐支導(dǎo)管嵌頓有關(guān)，迅速退出導(dǎo)管，1例自行恢復(fù)竇性心律，2例經(jīng)除顫恢復(fù)竇性心律。支架植入后發(fā)生急性支架內(nèi)血栓2例，系前降支分叉病變支架貼壁不良有關(guān)。緊急再次介入治療后痊愈。1例肘窩血腫與超滑導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈分支有關(guān)。經(jīng)彈力繃帶加壓包扎后痊愈。

2．3安全性　本組387例患者順利完成手術(shù)，并發(fā)癥成功處理。院外隨訪正常。

3　體會(huì)

冠脈造影與冠脈介入治療的傳統(tǒng)途徑是股動(dòng)脈，由于股動(dòng)脈管徑粗大，易于穿刺，不易痙攣，操作便利。股動(dòng)脈位置較深，周?chē)苌窠?jīng)分布較多，易發(fā)生出血，血腫，動(dòng)靜脈瘺，嚴(yán)重者腹膜后出血可以導(dǎo)致休克甚至死亡。拔血管鞘時(shí)，血管迷走反射發(fā)生率較高。術(shù)后要被動(dòng)體位，臥床24 h，給患者帶來(lái)不適，痛苦，部分病人有尿儲(chǔ)留需要導(dǎo)尿處理，特別是老年、肥胖、心衰患者。

1989年Campeau [1]首先報(bào)告經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù)，1993 年Kiemeneij和Learman [2]報(bào)告了經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療。橈動(dòng)脈解剖位置表淺，周?chē)鸁o(wú)重要血管和神經(jīng)分布，不易發(fā)生血管神經(jīng)損傷。迷走神經(jīng)分布少，不易發(fā)生血管迷走性反射，對(duì)于介入治療植入支架后，需要抗凝，抗栓的患者仍可立即拔出鞘管。用橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，患者可立即下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床之苦 [3]。經(jīng)橈動(dòng)脈完成冠狀動(dòng)脈造影與介入治療在局部充分麻醉，精準(zhǔn)穿刺成功植入橈動(dòng)脈鞘后，基本在無(wú)痛或微痛狀態(tài)下完成手術(shù)，成功率高。本組387例患者經(jīng)橈動(dòng)脈完成冠脈造影376例，成功率97．2%。經(jīng)橈動(dòng)脈完成介入治療192例，成功率100%。

橈動(dòng)脈途徑的主要困難:橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較高 [4]，原因可能是橈動(dòng)脈管腔細(xì)小，疼痛刺激，精神緊張均可誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，使得操作無(wú)法進(jìn)行，甚至不得不改為股動(dòng)脈途徑。術(shù)前耐心細(xì)致的做好病人的解釋工作，放松病人的思想壓力。穿刺做到一針見(jiàn)血，避免反復(fù)穿刺造成血管痙攣，操作過(guò)程中盡可能減少導(dǎo)管的進(jìn)出次數(shù)。造影盡可能選擇多功能導(dǎo)管一次完成操作，最好選用橈動(dòng)脈長(zhǎng)鞘，盡可能減少導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)橈動(dòng)脈的刺激避免橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

橈動(dòng)脈途徑冠脈介入主要危險(xiǎn)并發(fā)癥是短陣室速甚至室顫 [5]，處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。短陣室速是導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激左室壁引起，退出導(dǎo)絲導(dǎo)管可迅速終止。導(dǎo)管誤入右冠動(dòng)脈圓錐支可以導(dǎo)致室顫的發(fā)生。本組發(fā)生3例，與多功能導(dǎo)管頭端上翹，導(dǎo)管嵌頓有關(guān)，迅速退出造影導(dǎo)管1例自行恢復(fù)竇性心律。2例經(jīng)除顫恢復(fù)竇性心律。術(shù)中注意導(dǎo)管壓力變化，導(dǎo)管頭端指向，可避免室顫的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠脈造影及介入治療具有微創(chuàng)，安全，成功率高，縮短患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，患者痛苦少，樂(lè)于接受，術(shù)后可立即下床活動(dòng)，避免股動(dòng)脈途徑患者臥床之苦。特別適合高齡，肥胖和心功能不全的患者。值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。