肱骨中下段骨折術(shù)中橈神經(jīng)損傷的臨床觀察

曾凌風(fēng) 艾昌淼 朱國(guó)權(quán) 張勇華 李豎飛 林 勇 鐘輝靈

肱骨中下段骨折術(shù)中橈神經(jīng)損傷的臨床觀察

曾凌風(fēng) 艾昌淼 朱國(guó)權(quán) 張勇華 李豎飛 林 勇 鐘輝靈

目的 探討肱骨中下段骨折術(shù)中減少橈神經(jīng)損傷的原因及最佳治療方法。方法 將186例肱骨中下段骨折患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組93例采用保守治療，觀察組93例采用手術(shù)治療，并比較兩組骨折愈合情況、骨不連發(fā)生和橈神經(jīng)損傷情況以及隨訪1年后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組的愈合率為94.6%高于對(duì)照組的88.2%（P＜0.05），觀察組的愈合時(shí)間多于對(duì)照組（P＜0.05），而肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組橈神經(jīng)修復(fù)后功能觀察組的優(yōu)良率與對(duì)照組優(yōu)良率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 非手術(shù)治療在肱骨中下段骨折治療中取得了較好的療效，與手術(shù)治療相比，在骨折愈合率相近的情況下非手術(shù)治療所需愈合時(shí)間較短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，橈神經(jīng)損傷發(fā)生也較少，所以，根據(jù)患者的具體情況合理選擇治療方案也是提高患者療效的關(guān)鍵。

肱骨中下段骨折；橈神經(jīng)損傷；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

肱骨是典型的長(zhǎng)骨，由“一體兩端”組成，肱骨的“一體兩端”都非常容易發(fā)生骨折，肱骨中下段骨折是臨床較為常見(jiàn)一類創(chuàng)傷性疾病[1-2]，橈神經(jīng)起自臂叢后束，由第5～8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)組成，通過(guò)橈神經(jīng)溝轉(zhuǎn)向前下，貼近肱三頭肌內(nèi)側(cè)上部肌纖維，通過(guò)臂外側(cè)肌間隔，依靠周圍組織固定。橈神經(jīng)在肱骨中下1/3處貼近骨干，此處橈神經(jīng)在肱骨骨折時(shí)最容易受到損傷，手術(shù)中的剝離及復(fù)位與固定也可能傷及橈神經(jīng)，橈神經(jīng)與骨面有密切關(guān)系，在肱骨干中下段骨折中橈神經(jīng)損傷屢見(jiàn)不鮮，而治療方法較多[3-4]。為探討肱骨中下段骨折術(shù)中減少橈神經(jīng)損傷的原因及最佳治療方法，將手術(shù)方法治療同保守方法治療兩者的效果做對(duì)比、歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2013年2月我院收治的肱骨中下段骨折186患者，其中男119例，女67例，年齡18～56歲，平均（37±4）歲。全部患者均為X線確診的肱骨中下段骨折，術(shù)前均無(wú)合并其他部位損傷或骨折，均無(wú)伴有橈神經(jīng)損傷，均為肱骨中下段骨折。受傷原因：重物砸傷、鈍器擊打傷35例，傳輸帶擠壓傷8例，車禍傷85例，摔傷58例；開(kāi)放性骨折24例，閉合性骨折162例。骨折類型：斜形骨折30例，螺旋形骨折50例，粉碎性骨折69例，橫形骨折37例。按照就診順序隨機(jī)安排手術(shù)治療的為觀察組93例，非手術(shù)處理的為對(duì)照組93例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用肱骨中下段骨折前外側(cè)手術(shù)路徑行內(nèi)固定治療，除極少數(shù)臂叢神經(jīng)效果差的改用氣管插管靜吸全麻外，患者絕大部分行臂叢神經(jīng)阻滯，取側(cè)臥位或俯臥位，患肢均60°外展于手術(shù)側(cè)臺(tái)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)對(duì)消毒止血帶充氣止血，壓力設(shè)計(jì)為0.05 kPa，按照肱骨中下段骨折前外側(cè)入路，即取肘上12 cm左右經(jīng)肱二頭肌外側(cè)到屈肘側(cè)皮橫紋手術(shù)切口，逐層切開(kāi)，助手向內(nèi)側(cè)牽拉肱二頭肌后，接著將肱橈肌和肱肌充分顯露，在上述兩肌之間仔細(xì)解剖、分離，在肱橈肌和肱肌的肘關(guān)節(jié)平面，分離小段橈神經(jīng)，于肱肌近段沿中線分離部分肱肌肌纖維依次保護(hù)橈神經(jīng)，小心牽拉，避免橈神經(jīng)的牽拉性損傷。制作包裹橈神經(jīng)、避免橈神經(jīng)損傷的皮下脂肪筋膜塊：在肱骨中上段內(nèi)側(cè)取皮下脂肪筋膜塊，大小約1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，修建、制作成厚約2 mm包裹橈神經(jīng)且能隨拉鉤的移動(dòng)而移動(dòng)筋膜塊。保證充分顯露的手術(shù)術(shù)野，外旋前臂，以此松弛橈神經(jīng)，便于手術(shù)實(shí)施，防止橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，借助持骨器，暴露骨折端，將骨折端軟組織、瘀血清除，直視下將骨折端復(fù)位，選用合適接骨板內(nèi)固定后，一般于骨折遠(yuǎn)近兩端分別安裝螺絲釘3～4枚，0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)口，充分止血，脂肪筋膜塊最后留置于橈神經(jīng)張力較大處，依次縫合筋膜、皮下、皮膚，術(shù)口留置引流瘀血的引流管，接負(fù)壓瓶。手術(shù)過(guò)程中出血量少，術(shù)中一次止血帶時(shí)間足夠，手術(shù)時(shí)間短，平均為45 min。術(shù)后給予125 ml甘露醇靜脈滴注以脫水、消腫，常規(guī)使用防感染的抗生素1 d，口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺片、維生素B1、B6片，引流管于術(shù)后2～3 d予以拔除，術(shù)后1 d行屈伸腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)口拆線一般選擇術(shù)后12 d左右。

1.2.2 對(duì)照組 患者除極少數(shù)臂叢神經(jīng)效果差的改用靜脈全麻外，絕大部分患者行臂叢神經(jīng)阻滯。麻醉成功后，實(shí)施手法整復(fù)，解剖復(fù)位、接近解剖復(fù)位成功后，予以外固定，外固定的方法有小夾板、外展架、U形石膏托。在外固定過(guò)程中，口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺片、維生素B1、B6片，并根據(jù)患者病情適時(shí)調(diào)整。為掌握患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合情況，全部患者隨訪1年。

1.3 療效評(píng)價(jià) 愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無(wú)局部壓痛和縱向叩擊痛；X線片顯示骨折線模糊，有骨小梁通過(guò)；患肢可以向前平舉1 kg的砂袋并能持續(xù)1 min。骨折愈合所需時(shí)間、肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)制定的橈神經(jīng)修復(fù)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]，進(jìn)行功能評(píng)分，其中13～16分為優(yōu)；9～12分為良；5～8分為可；≤4分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，用χ2檢驗(yàn) P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組患者的愈合率為94.6%，高于對(duì)照組的88.2%（P＜0.05），且觀察組患者的愈合時(shí)間多于對(duì)照組（P＜0.05），而肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 橈神經(jīng)修復(fù)后功能療效比較 本組患者隨訪3～21個(gè)月，平均（11.2±2.5）個(gè)月，骨折均呈骨性愈合。所有患者肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能良好。觀察組患者的優(yōu)良率與對(duì)照組優(yōu)良率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者橈神經(jīng)修復(fù)后功能療效比較[n(%)]

3 討論

在肱骨不同部位、不同類型骨折中，以骨折端明顯移位的肱骨中下段骨折，易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，該部位骨骼與橈神經(jīng)之間僅有一層骨膜隔離，在肱骨螺旋骨折中有資料顯示其并發(fā)橈神經(jīng)損傷高達(dá)23%[6]。肱骨干骨折的受傷機(jī)制、類型、移位的面積同橈神經(jīng)的發(fā)生率緊密相聯(lián)。對(duì)橈神經(jīng)的損傷多會(huì)出現(xiàn)不同程度的麻痹，通常以骨折端刺傷橈神經(jīng)的情況多見(jiàn)，值得注意的是，橈神經(jīng)在通過(guò)上臂外側(cè)肌間隔處，位置相對(duì)較固定，肱骨干骨折于此處容易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷[7]。橈神經(jīng)因損傷平面不同而出現(xiàn)各異的主要臨床表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)方面的“三垂”，亦即不能背伸拇指、垂指、垂腕；感覺(jué)方面：麻木位于虎口處，甚至該處感覺(jué)減弱，故不同程度給患者生活、工作帶來(lái)不便。盡可能減少對(duì)橈神經(jīng)的損傷是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者在肱骨中下段骨折治療的基本要求，橈神經(jīng)是最易受傷，又是最易恢復(fù)的神經(jīng)[8]。

肱骨干骨折的治療，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療，都有導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷的可能，肱骨中下段骨折的不穩(wěn)定、骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定過(guò)程中的過(guò)多牽拉、為追求解剖復(fù)位、反復(fù)牽引復(fù)位，甚至復(fù)位過(guò)程中操作不當(dāng)、暴露神經(jīng)未經(jīng)特殊處理與內(nèi)固定物直接接觸、摩擦。因此，要求手術(shù)時(shí)間盡可能縮短、術(shù)中操作動(dòng)作嫻熟且輕柔，追求復(fù)位成功的一次性。手術(shù)內(nèi)固定提供了復(fù)位骨折端穩(wěn)定的支撐，以及患肢較早進(jìn)行功能鍛煉及活動(dòng)的條件及基礎(chǔ)。在嚴(yán)重的粉碎性骨折中，恢復(fù)其力線的情況下，可不必拘泥于解剖復(fù)位，否則手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加橈神經(jīng)損傷率。而肱骨中下段骨折手術(shù)采取前外側(cè)切口時(shí)需要對(duì)橈神經(jīng)解剖、游離，此過(guò)程中易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷[9-10]。U形石膏、小夾板、外展架等外固定方法為治療肱骨中下段骨折較多采取的保守治療方法，與手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行比較，無(wú)應(yīng)力遮擋、無(wú)骨折端周圍的血運(yùn)損傷，是外固定方法的優(yōu)勢(shì)，故不會(huì)影響整個(gè)骨折愈合的過(guò)程，且使骨折愈合較快，肘關(guān)節(jié)功能也能得到較好的恢復(fù)[11]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者的愈合率高于對(duì)照組，其愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組橈神經(jīng)修復(fù)后功能的優(yōu)良率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，成功治療肱骨中下段骨折的關(guān)鍵是確定最佳的治療方法，非手術(shù)治療在肱骨中下段骨折治療中取得了較好的療效，但與手術(shù)治療相比，在骨折愈合率相近的情況下非手術(shù)治療所需愈合時(shí)間較短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，橈神經(jīng)損傷發(fā)生也較少，因此，根據(jù)患者的具體情況合理選擇治療方案也是提高患者療效的關(guān)鍵。

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Clinical Experience of the Radial nerve Injury of Humeral Fracture Surgery

Zeng Lingfeng Ai Changmiao Zhu Guoquan Zhang Yonghua Li shufei Lin Yong Zhong Huiling

Objective To discuss the causes and best treatment of the humeral fracture surgery how to reduce radial nerve injury.Methods 186 patients with Humeral fracture were randomly divided into two groups,93 patients in the control group were treated by conservative treatment,and 93 patients in the observation group were treated by the surgical treatment,and then to compare the fracture healing,nonunion occurred and radial nerve injury as well as follow-up one year after the recovery of elbow function.Results The healing rate of the observation group was 94.6% which was higher than the control group with 88.2%(P＜0.05),the healing time of the observation group than the control group(P＜0.05),and elbow function scores than the control group(P＜0.05),two sets of radial nerve function after repair excellent rate of the observation group and the control group compared with excellent rate was no significant difference(P＞0.05).Conclusion Non-surgical treatment of fractures of the treatment and achieved good effect,compared with surgery,fracture healing was similar in the case of non-surgical treatment required healing time is shorter,better functional recovery of elbow,the radial nerve injury is also less,so,according to the patient's specific circumstances reasonable treatment options to improve patient outcomes is critical.

Humeral fractures;Radial nerve injury;Surgical treatment;Non-surgical treatment

R683.41

A

1673-5846(2014)08-0075-03

佛岡縣人民醫(yī)院外二科，廣東清遠(yuǎn) 511600