圍手術(shù)期低體溫防治的研究進展

薛瑩

(上海市同濟醫(yī)院，上海 200065)

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·綜 述·

圍手術(shù)期低體溫防治的研究進展

薛瑩

(上海市同濟醫(yī)院，上海 200065)

圍手術(shù)期； 低體溫； 護理

Peri-operative period； Hypothermia； Nursing

中心體溫(core temperature，或稱體核體溫)的穩(wěn)定對于保證人體正常代謝及各種生理功能的穩(wěn)定具有重要意義。圍手術(shù)期低體溫并不少見，報道其發(fā)生率在30%～70%不等[1-2]，但醫(yī)務(wù)人員往往對此缺乏必要的認識，或認為是手術(shù)過程中必然現(xiàn)像，或者根本不知道它的存在，故常常被忽視。但多個研究表明，圍手術(shù)期低體溫可導致一系列不良后果，包括增加手術(shù)部位感染(surgical site infections，SSI)率，增加病理性心臟事件風險，術(shù)后寒戰(zhàn)及其導致的不良生理和心理應(yīng)激性，并可使住院天數(shù)增加，甚至有增加住院死亡率的報道。故減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生，并采取必要的措施維持患者術(shù)中體溫正常，是保證麻醉手術(shù)成功、降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一，已經(jīng)成為國內(nèi)外手術(shù)患者安全管理領(lǐng)域中亟待解決的問題之一。

1 低體溫的定義

本文所述低體溫，是指外科手術(shù)后出現(xiàn)的一種不良反應(yīng)，并非臨床上以治療為目的而人為降低患者體溫的“治療性低體溫”。根據(jù)Mitchell和Kennedy等[3]對446例成年圍手術(shù)期患者的前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們的體溫在35.7 ℃和37.8 ℃之間?？紤]麻醉本身可下調(diào)體溫調(diào)節(jié)中樞的設(shè)定點，造成體溫下降，36.0 ℃和37.5 ℃之間的體溫則仍視為正常。 當中心體溫降至36 ℃以下，即認為低體溫。低體溫的程度隨體溫值分級為：輕度低體溫(35～36 ℃)、中度低體溫(34～35 ℃)和重度低體溫(34 ℃ 以下)。

2 圍手術(shù)期低體溫的原因

2.1 麻醉 麻醉對體溫的影響可概括為兩個方面，一方面通過影響體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)，降低體溫設(shè)定點[4]；另一方面，麻醉后體表和肢端的血管受環(huán)境溫度降低而收縮的功能減弱，造成體溫由中心向外周重新分布，散熱增加。除此之外，麻醉造成的代謝率降低和寒戰(zhàn)受抑制也是體溫下降的原因[5]。事實上，中心體溫下降早在麻醉誘導后即可發(fā)生，有報道[6]麻醉誘導后中心體溫可下降1 ℃，隨后呈緩慢線性的下降，于2～3 h達到平臺期而在較低水平維持恒定。這一初期快速的體溫下降主要源于體溫中樞下調(diào)了設(shè)定點，這一現(xiàn)像不僅在全麻，而且在腰麻、硬膜外麻醉甚至局麻下也可出現(xiàn)，與藥物呈劑量依賴關(guān)系；并且吸入麻醉較靜脈麻醉為明顯，而之后緩慢線性的體溫下降則主要為體溫散失，并且較低的設(shè)定點達到新的產(chǎn)熱和散熱平衡，即為平臺期[7]。

2.2 體溫散失增加 現(xiàn)代手術(shù)室多采用層流潔凈，為了增強潔凈效果常采用快速空氣對流，并為保證醫(yī)務(wù)人員的舒適度，將溫度調(diào)得較低，導致患者皮膚與環(huán)境溫差增大，均增加了包括輻射、傳導、對流及蒸發(fā)這幾種方式的體溫散失。術(shù)前皮膚消毒時身體暴露于室溫環(huán)境下，消毒液溫度低于體溫，通過傳導和蒸發(fā)的方式更增加了機體熱量的丟失。術(shù)中特別是開腹和開胸手術(shù)，因體腔被打開，內(nèi)臟器官直接暴露于外界環(huán)境，加上應(yīng)用較冷的生理鹽水行腹腔或胸腔沖洗，體溫喪失更為明顯。另外，低溫補液輸入人體需吸收體內(nèi)熱量才能達到正常溫度，而1 kg(約1 L)液體每升高1 ℃需418.68 kJ的熱量，如輸液溫度過低，輸注凍存的庫血，會對血液起到“冷稀釋”作用，均可導致額外的體溫喪失，造成圍手術(shù)期低體溫[8]。有報道[9]每輸入1 000 mL常溫晶體液或200 mL 4 ℃的冰凍庫血，可使體溫下降0.25 ℃。

2.3 個體因素 兒童和老年病人，因體溫調(diào)節(jié)功能較低，更易發(fā)生圍手術(shù)期低體溫，并且長期慢性病或體質(zhì)虛弱者較體格強健者更易出現(xiàn)。大面積燒傷病人本身皮膚完整性受損，散熱增多，加上為補充大量丟失的體液，也容易出現(xiàn)低體溫。

3 圍手術(shù)期低體溫的危害

3.1 凝血功能障礙 動物試驗研究表明，低體溫可影響血小板凝聚，降低包括蛋白C、α-2抗纖維蛋白在內(nèi)的多種凝血因子活性，并增加纖溶酶原激活物活性，從而PT和APTT延長，并且這種延長與體溫下降程度呈正相關(guān)[10]，從而增加出血風險。臨床研究取得了與動物試驗研究一致的結(jié)果。Rajagopalan等[11]，就輕度圍手術(shù)期低體溫(34～36 ℃)收集了1966-2006年間發(fā)表的隨機對照研究進行了meta分析，最終共納入了14項研究，其中10項研究還對輸血作了比較，結(jié)果表明，即使是輕度圍手術(shù)期低體溫，也可增加出血量達16%，并增加輸血需求。需注意的是臨床上血凝指標檢測都在37 ℃下進行，故低體溫病人的樣品檢測結(jié)果可能為正常，從而掩蓋了原本存在的凝血功能異常這一問題。

3.2 藥代動力學和藥效動力學的影響 低體溫下，肝臟內(nèi)載體介導的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)受到抑制，肝臟對藥物攝取能力下降，肝內(nèi)多種降解藥物的酶的活性也下降；同時腎臟排泄藥物的能力也降低。這些原因不僅造成藥物的清除緩慢，在體內(nèi)滯留時間延長，導致麻醉蘇醒緩慢[12]，而且增加了藥物作用和潛在不良反應(yīng)。以維庫溴胺為例，低體溫時，在血漿中的清除明顯放緩，但從循環(huán)到神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)揮作用的速度卻未同步同比率減慢，因此中心體溫降低2 ℃，該藥的肌松效果可加倍[13]。

3.3 術(shù)后寒戰(zhàn)(post-operative shivering) 麻醉藥物撤除后，機體為從較低的體溫恢復為正常體溫，骨骼肌發(fā)生不隨意性震顫以增加熱量的產(chǎn)出，即出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)。根據(jù)Crossley和Mahajan的標準可分為4級：0級：無寒戰(zhàn)；1級：可見立毛肌和外周血管收縮而無肉眼可見的骨骼肌顫動；2級(輕度)：僅限于1個肌群的骨骼肌顫動；3級(中度)：1個以上肌群的骨骼肌顫動但未累及全身；4級(重度)：累及全身的骨骼肌顫動。Eberhart LH等[14]研究了1 340例術(shù)后連續(xù)病例，表明術(shù)后寒戰(zhàn)總體發(fā)生率為14.4%，其中，中至重度發(fā)生率為11.6%，認為術(shù)中低體溫是術(shù)后寒戰(zhàn)的獨立危險因素之一。術(shù)后寒戰(zhàn)可導致患者基礎(chǔ)代謝率顯著升高，使氧耗增加400%，因此可造成組織缺氧；與此同時，二氧化碳生成增加，這對于COPD患者可增加Ⅱ型呼吸衰竭的風險。有研究[15]顯示，術(shù)后寒戰(zhàn)還增加患者寒冷不適感與手術(shù)切口疼痛，并影響手術(shù)預后。此外，寒戰(zhàn)還可干擾監(jiān)測波形，降低監(jiān)測的準確性。

3.4 心血管不良事件 術(shù)后心血管事件是圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一，而圍手術(shù)期低體溫可誘發(fā)術(shù)后心血管事件。術(shù)后，當麻醉藥物的下調(diào)體溫設(shè)定點、擴張血管、抑制寒戰(zhàn)、抑制交感的作用消失后，體溫調(diào)節(jié)中樞為將偏低的體溫調(diào)至正常，除發(fā)出指令使骨骼肌不隨意收縮(寒戰(zhàn))，還引起血管平滑肌收縮，造成血管收縮，直接影響組織器官的灌注，包括供應(yīng)心臟的冠狀動脈也受影響。同時，因術(shù)后寒戰(zhàn)等應(yīng)激性反應(yīng)，造成兒茶酚胺產(chǎn)生大量分泌(交感風暴)，氧耗明顯增加。這些因素共同作用，即可誘發(fā)心肌缺血。低溫還可直接抑制心臟竇房結(jié)和傳導系統(tǒng)，造成心動過緩，在此基礎(chǔ)上，術(shù)后交感風暴可誘發(fā)包括心室顫動在內(nèi)的多種心律失常，在老年病人，尤其是既往有心血管疾病的患者這種影響更為明顯。有研究[16]表明，在老年病人，較正常體溫低于1.4 ℃的術(shù)中體低溫者，心血管不良事件發(fā)生率較術(shù)中體溫維持正常者高出3倍，并且多因素分析提示，圍手術(shù)期低體溫(<35 ℃)是術(shù)后心血管不良事件的獨立預測因素之一[17]。

3.5 利尿作用 輕度低體溫時外周血管收縮，經(jīng)腎臟血流增加。隨著體溫繼續(xù)下降，遠曲小管重吸收作用受抑，對抗利尿激素的反應(yīng)性下降，造成利尿。

3.6 對水、電解質(zhì)的影響 低體溫時，大量的鉀離子進入細胞內(nèi)，血清鉀可一過性降低；同時CO2溶解度增加，升高血液中碳酸濃度。同時低溫可造成氧解離曲線左移，加重組織缺氧，導致酸中毒。低溫還可使細胞膜上的Na-K泵功能減退，Na和Cl向細胞內(nèi)聚集，導致細胞腫脹。

3.7 感染 低體溫可抑制粒細胞和巨噬細胞的吞噬功能，并且可通過手術(shù)部位循環(huán)障礙，組織灌注減少，造成缺氧，使嗜中性白細胞不能產(chǎn)生殺滅病原菌所需的活性氧，造成局部抵抗力低下，從而導致感染發(fā)生。低體溫時的血小板抑制直接阻礙了傷口愈合的啟動步驟，加上蛋白質(zhì)降解增多，氮自尿液中排出增加，減少傷口愈合的重要物質(zhì)——膠原的生成，造成切口延遲愈合甚至不愈合，加大了SSI的風險，并且這種影響隨手術(shù)時間延長而增大，并且存在可能污染的傷口更為明顯。一項對直腸癌手術(shù)的調(diào)查結(jié)果表明，雖然僅2 ℃之差，出現(xiàn)低體溫組的SSI發(fā)生率較體溫正常組明顯升高19%，(相對于6%)，并且推遲拆線時間[18]。因而在一項SSI預防指南中，認為應(yīng)將避免術(shù)中低體溫作為預防直腸手術(shù)患者發(fā)生SSI的重要措施之一[19]。

3.8 增加住院天數(shù)和死亡率 多項研究表明，圍手術(shù)期低體溫可增加圍手術(shù)期病死率，并造成加住院天數(shù)增加[18，20-21]。根據(jù)直腸癌手術(shù)的調(diào)查結(jié)果，即使輕度低體溫，并且未發(fā)生感染并發(fā)癥，住院時間也延長約20%[18]。

3.9 術(shù)后并發(fā)癥 圍手術(shù)期低體溫還可導致術(shù)后反應(yīng)性精神障礙，表現(xiàn)為錯覺、幻覺、煩燥、妄想等精神癥狀發(fā)生率增高[22]，同時，老年本身也是圍手術(shù)期低體溫的危險因素，故尤其應(yīng)引起注意。

4 圍手術(shù)期低體溫的防治

隨著對圍手術(shù)期低體溫認識的加深，其防治也越來越受到重視。一些指南中將中心體溫維持于36 ℃以上作為一項標準和目標加以干預，具體包括以下措施。

4.1 選擇適當?shù)沫h(huán)境溫度 將環(huán)境溫度設(shè)于最佳，以盡可能減少體溫散失對病人的危害，這一問題早在半個世紀前即有人提出，但具體操作起來仍較為困難，一方面患者因體質(zhì)和手術(shù)類型不同，對低溫的耐受程度差別很大；另一方面，溫度對冷熱的主觀感覺和耐受程度在個體間也存在較大的差別，并且外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士對手術(shù)室溫度的要求也不盡相同，故武斷地設(shè)定某個域值缺乏合理性。概括來說，環(huán)境溫度的設(shè)定應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員的舒適度和維持患者正常生理兩個方面。綜合以上情況，國內(nèi)彭麗等[23]根據(jù)麻醉后體溫變化的生理特點，通過采取適當?shù)淖o理干預，包括：手術(shù)開始30 min前手術(shù)間溫度設(shè)定于25 ℃，手術(shù)開始后第1 h將手術(shù)室溫度設(shè)定在22～25 ℃，以減少患者體溫喪失；而在第1 h后，在嚴密監(jiān)測患者體溫的同時將溫度設(shè)定于20 ℃，以保證醫(yī)務(wù)人員的注意力；而在手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束后，手術(shù)結(jié)束前1 h將溫度設(shè)為25 ℃，以利于患者復溫。對100例手術(shù)患者隨機分為干預組和對照組,干預組采取以上干預措施，對照組手術(shù)室溫度為22～25 ℃,研究術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，同時調(diào)查了26位醫(yī)護人員的主觀感覺。結(jié)果表明，該護理干預可在減少術(shù)后寒戰(zhàn)的同時，又保證了醫(yī)護人員對工作環(huán)境的滿意度。

4.2 中心體溫監(jiān)測 只有通過準確的體溫監(jiān)測，才能反映患者的體溫狀態(tài)，并為合理的防治措施提供目標。外周體溫常隨環(huán)境溫度的變化而變化，因此只有測量中心體溫，而不是平時常用的腋下體溫，才能準確反映患者是否處于低體溫狀態(tài)。理論上說，體核的溫度，即身體最中心位置的體溫才是中心體溫，但臨床實際應(yīng)用中，鼓膜、鼻咽、遠端食管、膀胱、直腸等易于達到的部位已能準確反映中心體溫了，將溫度傳感器探頭置入上述部位即可獲得，較為方便。肺動脈也是可選部位，但為有創(chuàng)，操作也相對復雜，而在留置有Swan-Ganz導管的患者則為較理想的部位。

4.3 加溫輸液 手術(shù)過程中由于體液丟失量大，往往需要快速補液，而過冷的液體輸注會對血液產(chǎn)生“冷稀釋”作用，引起患者的中心體溫下降，誘發(fā)寒戰(zhàn)。Woolnough M[24]等對75例接受擇期剖宮產(chǎn)的患者隨機分為室溫組、恒溫箱輸液加熱組和Hotline?裝置輸液加熱組，組間對比了圍手術(shù)期核心體溫，結(jié)果室溫組病人術(shù)中核心體溫下降最明顯，而兩組加熱組之間差異不明顯。故加熱輸注的液體可有效緩解圍手術(shù)期低體溫，可作為預防這種不良反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，并且只要加熱過程中將溫度控制在適當水平，大部分藥品不會發(fā)生變質(zhì)，普通恒溫箱即可達到要求，操作簡單，但加溫后的液體不宜長時間存放。對于血制品，恒溫要求更為嚴格，并且需受熱均勻，以防止血制品內(nèi)蛋白成份變性，并確保細胞成份不受破壞，普通恒溫箱往往達不到要求。張慧等[25]根據(jù)2008年第16版《美國血庫協(xié)會技術(shù)手冊》要求，設(shè)計了通過溫控裝置調(diào)節(jié)輸出功率，可將血液制品加溫精確控制在35～37 ℃范圍的專輸血加熱器，其安全性和效果有待臨床應(yīng)用中進一步評價。

4.4 保溫措施 麻醉誘導后，體溫調(diào)節(jié)中樞降低體溫設(shè)定點，同時體表和肢端的血管擴張，體溫由中心向外周重新分布，這時皮膚是熱量散失的主要部位，對于腹腔和胸腔手術(shù)，由體腔也散失了相當?shù)臒崃?。這時對于不施行手術(shù)的部位用隔熱材料加以覆蓋，可有效減少熱量散失。這里依據(jù)保溫方式的不同，可分為“被動”和“主動”兩大類。被動保溫法僅防止體溫散失，不提供外在熱量，主要選用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋非手術(shù)區(qū)域，減少傳導和對流形式的皮膚散熱。還有應(yīng)用反光材料制成的覆蓋物，可將來自皮膚以輻射形式散發(fā)的熱量反射回皮膚，故認為可防止輻射形式的熱量丟失。主動保溫法除防止體溫散失外，還給予額外的熱量以協(xié)助機體升溫，如電熱加溫毯(electric warming blanket)和對流式保溫床墊(circulating-water mattress)，現(xiàn)多有智能化產(chǎn)品可供選擇，可感知患者體溫并自動作出調(diào)節(jié)，當然操作過程仍應(yīng)仔細控制溫度不宜過高，避免燙傷。因各研究的設(shè)計、研究方法、研究對象、所經(jīng)歷手術(shù)等差別太大，尚無法對保溫效果進行確切有效的對比。Moola S等[26]選取了成年手術(shù)患者術(shù)中保溫共90篇文獻進行系統(tǒng)綜述，認為主動保溫法在麻醉中可獲得較好的升溫效果，并且臨床證據(jù)支持在手術(shù)開始前，即采用該法并且應(yīng)貫穿整個手術(shù)；但麻醉過后，患者進入復蘇室或ICU，則繼續(xù)應(yīng)用該法的支持證據(jù)不如麻醉中強烈，可能原因分析為麻醉過后外周血管收縮，故難以將保溫裝置產(chǎn)生的熱量從外周輸送至“體核”，因而這一階段更主張采用重在防止體溫散失的被動保溫法。還有通過手術(shù)室天花板或墻壁覆材充氣的溫暖覆蓋以減少機體的輻射散熱，并通過對流的方式為機體提供一層流動的高于皮膚溫度的空氣來給皮膚加溫，即充氣加溫法(forced-air heating)，因操作簡單，安全性好，效果確切，因而應(yīng)用較廣。但有報道[2]，對于手術(shù)步驟復雜，持續(xù)時間長，體腔暴露面積大，有時需要沖洗，并且低體溫的耐受性又較低的同時存在多個風險因素的個體，單用該法效果欠佳[2]。對于這類病人，可以考慮應(yīng)用強制空氣中熱法在內(nèi)的術(shù)前預保溫，結(jié)合加溫毯為主的術(shù)中保溫等相結(jié)合的綜合保溫措施，可有效降低術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，取得較為滿意的效果。

4.5 其他 如行胸、腹腔等需暴露體腔的手術(shù)，使用溫鹽水浸泡的紗巾覆蓋暫不操作的手術(shù)野，以及用溫液體沖洗體腔，均是減少熱量自手術(shù)野散失的方法。

5 小結(jié)

圍手術(shù)期低體溫是一個常見而又易于忽視的問題，認識其發(fā)生機理和潛在危害有助于提高防治意識，積極采取各項防治措施，減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生，不僅可以減少對病人的危害，還可以改善圍手術(shù)期患者的預后。

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薛瑩(1978-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R472

A

1002-6975(2015)21-1938-04

2015-03-04)