閉合性脾臟損傷48例診治體會(huì)

馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 464300

脾是腹腔臟器最容易受損的器官之一，脾臟損傷的發(fā)生率在腹部創(chuàng)傷中高達(dá)40%～50%，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%［1］。如果脾破裂發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門(mén)者，往往撕裂脾蒂而發(fā)生大出血，若不能及時(shí)診治，可威脅到患者的生命。2011 -01—2014 -05，我們共收治48例閉合性脾臟損傷患者。根據(jù)脾損傷的分級(jí)，選擇相應(yīng)的治療方法和術(shù)式，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者中，男32例，女16例;年齡12～71 歲，其中8例為12～14 歲的兒童。致傷原因:鈍性暴力打(撞)擊傷21例，跌傷19例，墜落傷8例。受傷至確診時(shí)間4～48 h。入院時(shí)伴不同程度休克28例。11例合并左側(cè)肋骨骨折，13例合并血胸，11例合并左腎挫傷;9例合并顱腦損傷，7例合并小腸系膜破裂，13例合并胰尾挫裂傷，單純脾損傷31例。經(jīng)B超及CT 檢查確診37例，經(jīng)診斷性腹腔穿刺確診45例。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果，依照美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組I 級(jí)8例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)14例。

1.2 非手術(shù)治療方法 本組6例。

1.2.1 適應(yīng)證 (1)生命體征穩(wěn)定，影像學(xué)檢查(B 超、CT)提示脾裂傷比較局限、表淺，未合并其他臟器損傷。(2)腹膜炎癥狀和體征較輕且局限。

1.2.2 措施 (1)絕對(duì)臥床休息至少1 周。期間禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。補(bǔ)充血容量、應(yīng)用止血藥物和抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。(2)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、脈搏、腹部體征，血細(xì)胞比容，1 次/1～2 h，24 h 后平穩(wěn)后改為1 次/4 h。對(duì)于脈搏＜100 次/min、收縮壓＞100 mm Hg 的患者，暫不給予輸血。(3)非手術(shù)治療過(guò)程中，結(jié)合患者生命體征的變化，隨時(shí)進(jìn)行床邊B 超檢查，若患者生命體征不穩(wěn)定，或腹部體征加劇，或發(fā)現(xiàn)有其他臟器的合并傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以防延誤病情。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 脾破裂修補(bǔ)術(shù) 本組2例I～Ⅱ級(jí)脾損傷的患者，給予脾破裂修補(bǔ)術(shù)。以3 -0 不吸收合成縫線縫合裂口。1例較淺的裂口僅用3 -0 薇喬線作單純間斷縫合，1例裂口較深的用2 -0 薇喬線作間斷水平褥式縫合，縫線下墊明膠海綿并噴灑生物醫(yī)用膠后打結(jié)，用小敷料塊按壓5～10 min 觀察無(wú)出血后方可行后續(xù)手術(shù)。

1.3.2 脾臟部分切除術(shù) 本組2例I～Ⅱ級(jí)脾損傷的患者，經(jīng)脾破裂修補(bǔ)術(shù)不能有效止血，隨改行不規(guī)則脾臟部分切除術(shù)。大紗墊包裹脾損傷處暫時(shí)止血。將部分脾周韌帶游離、結(jié)扎、切斷。向前托出脾臟。仔細(xì)分離脾節(jié)段血管。將脾臟損傷的部分切除。注意保留脾臟的體積不可少于25%。用7 號(hào)線縫扎保留側(cè)斷面的血管并將斷面交鎖縫合，縫線下墊明膠海綿并噴生物醫(yī)用膠后打結(jié)，用小敷料塊按壓5～10 min，確定止血良好、殘脾血運(yùn)好后方可行后續(xù)手術(shù)。

1.3.3 全脾切除及全脾切除加脾組織移植術(shù) 對(duì)脾中心部碎裂，脾門(mén)撕裂或有大量失活組織，縫合修補(bǔ)無(wú)效，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者(Ⅲ級(jí)以上的損傷)迅速行脾切除術(shù)(32例)。對(duì)于兒童患者(6例)，為防止發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)，切除脾臟后，將1/3 正常脾臟的包膜去除，切成2 cm ×1 cm ×0.3 cm的薄片，縫合包埋于大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體脾織移植，可有效保留脾臟的功能［3］。成人OPSI 發(fā)生率極低，多無(wú)此必要［4］。

1.3.4 后續(xù)手術(shù) (1)對(duì)癥處理腹腔其他器官或組織的損傷。(2)溫生理鹽水清洗腹腔內(nèi)的血液及凝血塊。在左膈下、胰尾及盆腔均放置引流管，留置3～5 d，引流量連續(xù)3 d 不足5 mL/d時(shí)，拔除。(3)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)處理合并傷。

2 結(jié)果

手術(shù)治療患者住院10～25 d。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺2例，引流液量150～180 mL/d，3 周后拔管痊愈。行B 超檢查脾窩積液3例，1個(gè)月后消失，未發(fā)生脾梗塞及脾周?chē)撃[。脾靜脈血栓1例，血栓無(wú)繼續(xù)蔓延，隨訪6個(gè)月無(wú)明顯癥狀。非手術(shù)治療患者住院20～30 d，均痊愈出院。

3 討論

因脾臟解剖位置固定、組織較脆及血供豐富，在受到暴力打擊后，更易破裂損傷。脾臟一旦破裂，大量血液進(jìn)入腹腔，凝血塊聚集在脾臟周?chē)?，可引起血性腹膜炎、胃泡鼓音區(qū)消失及失血性休克表現(xiàn)等。據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和診斷性腹腔穿刺及影像學(xué)檢查，診斷并不困難。但被膜下破裂和中央型破裂，受傷初期可無(wú)任何癥狀或僅有左上腹隱痛。傷后2～14 d 脾被膜突然破裂時(shí)，才出現(xiàn)臨床癥狀，特別是伴有其他器官損傷時(shí)，脾破裂的癥狀和體征可能被掩蓋，對(duì)此必須要足夠重視，必要時(shí)可有選擇的把腹腔鏡技術(shù)作為腹部損傷的診治方法應(yīng)用于腹部損傷的早期救治［5］。

脾臟是人體最大的外周淋巴器官，含有豐富淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞、LAK 細(xì)胞等，可產(chǎn)生抗體、P 因子、內(nèi)源性細(xì)胞毒因子。具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血、免疫調(diào)控、合成凝血因子及抗腫瘤等多種功能。加之脾除術(shù)后明顯增加兒童對(duì)感染的易感性，甚至有發(fā)生OPSI 的危險(xiǎn)，所以應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，根據(jù)患者的年齡、生命體征、腹部體征、輔助檢查結(jié)果、術(shù)中脾損傷分級(jí)及本院的重癥監(jiān)護(hù)條件等，選擇非手術(shù)保脾治療、脾修補(bǔ)、脾部分切除，脾切除術(shù)加脾組織移植術(shù)。需強(qiáng)調(diào)指出，非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的生命體征。若患者生命體征不穩(wěn)定，或腹部體征加劇，或發(fā)現(xiàn)有其他臟器的合并傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以防延誤病情。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:337.

［2］Marmery H，Shanmuganathan K，Alexander M T，et al.Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury:comparison of MDCT grading systems［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，189(6):1 421 -1 427.

［3］王毅鑫，蘇文利，吳堅(jiān)，等. 脾片移植對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷脾破裂患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中國(guó)綜合臨床，2005，21(10):918 -920.

［4］韓輝.外傷性脾破裂43例診療體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(3):96.

［5］黃顯凱，張連陽(yáng)，王濤，等. 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷早期診治中的作用［J］. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(1):25 -27.