肝硬化消化道出血合并足月妊娠一例

黃 維，趙 明，要慧萍

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院外科，四川 成都 611730；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

·短篇報道·

肝硬化消化道出血合并足月妊娠一例

黃 維1，趙 明2，要慧萍3

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院外科，四川 成都 611730；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

肝硬化；消化道出血；妊娠

肝硬化消化道出血是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病突然，病情兇險，常引起失血性休克及誘發(fā)肝性腦病。肝臟疾病合并妊娠較為常見，而發(fā)生肝硬化消化道大出血在產(chǎn)科中較少見，特別是發(fā)生于足月妊娠的孕婦，本例報道我院收治的肝硬化消化道出血合并足月妊娠而發(fā)生胎死宮內(nèi)一例，旨在提醒婦產(chǎn)科醫(yī)生提高對本病的認(rèn)識，從而進(jìn)行科學(xué)的處理，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者，27歲，孕1產(chǎn)0，因“孕40+2周，吐咖啡色液體4次”于2014年10月2日入院。末次月經(jīng)2013年12月23日，定期產(chǎn)檢。3 d前外院產(chǎn)檢B超示宮內(nèi)孕，單活胎，頭位(雙頂徑96 mm、胎心率141次/min、股骨長64 mm、胎盤厚26 mm、羊水最大暗區(qū)78 mm)。既往乙肝病史25年，外院乙肝三系統(tǒng)示HBsAg陽性、HBcAb陽性，優(yōu)生四項檢查(TORCH)未見異常，無月經(jīng)紊亂。于入院前1 d無明顯誘因出現(xiàn)腹脹并惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體，量不多，吐后腹脹緩解，至入院時嘔吐4次，黑便3次，伴頭暈，無暈厥，無陰道流血流液，無下腹陣痛等不適。入院后查體：體溫(T) 36.5℃，脈搏(P)116次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)113/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯異常，面色萎黃，呈貧血貌，腹膨隆與孕周相符，宮底劍下3指，胎位ROT，胎心136次/min；內(nèi)診：宮頸未消，宮口未開，胎膜未破，先露部棘上3 cm。骨盆內(nèi)測量未見明顯異常。查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)2.68×1012g/L，血紅蛋白(Hb)70 g/L，白細(xì)胞(WBC)16.82×109g/L，血小板(PLT)115×109g/L；生化：直接膽紅素(D-Bil)13.6μmol/L，尿素氮(BUN) 9.08 mmol/L，肌酐(Scr)151，K+5.56 mmol/L；嘔吐物隱血陽性+++；乙肝三系統(tǒng)+梅毒艾滋丙肝示HBsAg陽性、HBcAb陽性；B超示：肝臟彌漫性病變；膽囊壁增厚；脾臟腫大；副脾；胰、雙腎未見異常。胎監(jiān)及臍血流、血凝、心電圖未見異常。積極止血補液及糾正電解質(zhì)紊亂等治療，急請消化科、傳染科會診?；颊哂谌朐? h再次嘔吐暗紅色血液600～700 ml，胎心降至108次/min，遂緊急在腰麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段形成良好，羊水量多淺綠，以ROT位助娩一男嬰，黏膜蒼白，臍繞頸1周，無哭聲，新生兒評分0分，持續(xù)搶救1 h仍無生命跡象，宣告臨床死亡。術(shù)中胎盤胎膜娩出完整，子宮收縮好，術(shù)中出血約200 ml?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，次日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科，復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.54×1012g/L，Hb 71 g/L；生化：總蛋白44 g/L，白蛋白24.9 g/L；當(dāng)日夜間排柏油樣便約200 ml，急查血常規(guī)：RBC 2.66×1012g/L，Hb 75 g/L，WBC 17.71×109g/L，PLT 29×109g/L；血凝：血纖蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)1.37 g/L，D二聚體(D2D)3.92 mg/ml。全腹CT：(1)肝硬化，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，腹腔、盆腔積液，左側(cè)胸腔積液；(2)產(chǎn)后子宮，貧血；(3)膽囊大，副脾；請消化科、血液科急會診，予以抗感染、止血、輸血及血小板、護胃護肝、能量、補液等治療后未再出血，于10月6日轉(zhuǎn)我院感染科繼續(xù)治療。

2 討論

妊娠合并肝臟疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科間接死亡的第3位。妊娠合并肝硬化臨床較少見，發(fā)病率僅占分娩總數(shù)的0.02%[1]。而肝硬化失代償引起的孕婦食管胃底靜脈破裂出血率可達(dá)19%[2]。診斷妊娠期肝硬化較非孕期困難，要根據(jù)病史、癥狀、體征及檢查進(jìn)行綜合分析。本例患者訴其母確診乙肝45年，其兄也為乙肝患者，高度懷疑其出生時攜帶乙肝病毒，患者于17年前服藥治療1年，可能出現(xiàn)乙肝病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)，而妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，可導(dǎo)致體內(nèi)HBV再激活。其臨床表現(xiàn)為：疲乏勞累，腹脹納差，面色萎黃，嘔血黑便；肝功損害加劇，直接膽紅白蛋白下降明顯，凝血機制惡化；影像學(xué)檢查提示肝臟病變進(jìn)一步惡化。綜上，此例患者足月妊娠合并肝硬化消化道出血成立。

肝硬化是常見的慢性肝病，以肝臟彌漫性纖維化、肝細(xì)胞變性壞死及再生結(jié)節(jié)致假小葉形成為特征。臨床上分為代償期和失代償期，肝功能減退和門脈高壓是失代償期的特征表現(xiàn)，失代償期患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠后腎素素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，肝內(nèi)小血管收縮，肝硬化肝臟供血供氧不足，水鈉潴留，形成盆腹腔積液；雌激素合成增多，肝硬化使雌激素滅活減少，雌激素受體表達(dá)增強，脂質(zhì)過氧化增強，肝細(xì)胞急劇損壞；妊娠期孕婦及胎兒的代謝解毒主要依靠母體肝臟來完成，肝臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重；隨妊娠周數(shù)增加，孕婦及胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求增加，白蛋白、糖原儲備減少，不利于肝功能恢復(fù)；孕晚期子宮增大腹內(nèi)壓增高，母體血容量增多，至32～34周達(dá)高峰，臨產(chǎn)時子宮收縮使原有肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張破裂致消化道出血。

目前本病的治療是考量孕周及肝功能狀況來決定繼續(xù)妊娠的可行性及終止妊娠的時機和方法：肝硬化患者不宜妊娠，肝硬化代償期妊娠要求保留胎兒者，應(yīng)于孕33～35周首選剖宮產(chǎn)終止妊娠。失代償期肝硬化患者應(yīng)做好避孕措施；早孕發(fā)生肝硬化失代償建議終止妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)；孕中期不宜終止妊娠，應(yīng)積極保肝治療、改善凝血功能、防止并發(fā)癥，若病情進(jìn)展應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；孕30周以后應(yīng)積極治療，盡量降低肝功能惡化程度，同時給予促胎肺成熟治療，延長孕周，對難以控制的嚴(yán)重肝衰竭，特別出現(xiàn)食管靜脈曲張和凝血機制異常等危及孕婦生命的并發(fā)癥時，則應(yīng)及早終止妊娠。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，因剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，避免因母兒耐受能力差，過度消耗體力加重肝臟負(fù)擔(dān)[1]。本例患者入院時已有肝硬化失代償期表現(xiàn)，積極予以抑酸、輸血補液等治療均難于奏效，內(nèi)科保守治療效果差，孕婦入院后再次嘔血，胎兒胎心率下降，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，可能為母體病情發(fā)展迅速，肝功能急劇惡化，循環(huán)血量減少造成胎兒急性缺氧且不能代償；且本例應(yīng)在糾正患者癥狀同時進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護，及早行剖宮產(chǎn)術(shù)，有可能避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用了大量的紅細(xì)胞懸液+膠體和晶體液補充有效循環(huán)血量，保證機體灌注，術(shù)后并發(fā)低蛋白血癥，凝血功能及PLT經(jīng)積極內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。但本例未能及時行相關(guān)檢查，因此不能明確出血部位及肝硬化分期。

本病例提醒我們對攜帶乙肝病毒的孕婦要有足夠的重視，特別是妊娠后未完善相關(guān)檢查的患者，產(chǎn)檢時往往因缺乏相應(yīng)臨床癥狀而忽視肝硬化的存在。本例患者3 d前在外院常規(guī)產(chǎn)檢，因外院忽視病情，從而延誤入院時機；入院后先行保守治療，未立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，延誤手術(shù)時機。因此正確指導(dǎo)乙肝患者妊娠尤為重要，在妊娠前到?？漆t(yī)院進(jìn)行詳細(xì)咨詢，了解妊娠的各種風(fēng)險，在充分考慮對妊娠影響的前提下應(yīng)及時完善檢查以明確診斷，包括血常規(guī)、血凝、肝腎功能、消化系統(tǒng)超聲及上消化道胃鏡檢查等了解患者有無肝硬化及肝硬化的分期，在了解自己的肝臟儲備功能后再決定是否適宜妊娠。

[1]張慶英,程海東,李 俊,等.妊娠合并肝硬化的妊娠安全性及其結(jié)局探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2007,14(5):705-707.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 544-548.

R657.3+1

D

1003—6350（2015）14—2166—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0782

2014-12-01)

成都市衛(wèi)生局青年課題基金(編號：2013070)

要慧萍。E-mail：JQYYYHP@126.com