雙子宮畸形妊娠并一側(cè)宮腔積膿及單腎病例報告

詹佳梅，王瑜，羅曉紅

(成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院，四川 成都 610075)

1 病例資料

患者，女，20歲，G1P0，停經(jīng)12+6周，陰道異常分泌物1+月，于2020-11-08來院就診，門診行陰道彩超檢查提示：雙子宮，右側(cè)子宮宮內(nèi)早孕。陰道分泌物檢查：清潔度III-IV，予以陰道炎相關(guān)藥物治療(硝呋太爾制霉菌素陰道栓，陰道塞，每日1次，連用6天)，療效欠佳，故患者要求終止妊娠，于2020-11-08入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2020-08-10，停經(jīng)1+月時出現(xiàn)惡心、嘔吐，自患病以來無發(fā)熱、畏寒，無腹痛、無陰道流血等。入院體格檢查：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP105/66mmHg，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，神志清楚，查體合作，步入病房。心肺腹部體征陰性。專科查體：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道暢，黏膜紅潤，分泌物稍多，偏黃色，無陰道流血，無異味；宮頸約6點鐘位置有柱狀上皮異位，面積約0.4*0.3cm，輕度，觸血，左側(cè)宮口受擠壓不可見，暴露后可見左側(cè)宮頸小約0.5cm，有膿液流出；子宮增大，形態(tài)欠規(guī)則，質(zhì)中，活動度可，無壓痛；雙側(cè)附件未捫及明顯異常，無壓痛。探針探查：左側(cè)宮腔深約5cm，宮口流出血性膿液。入院后于2020-11-08行婦科陰道彩超示：雙子宮，右側(cè)子宮宮內(nèi)早孕，右側(cè)子宮前后徑6.4cm，宮內(nèi)可見一成形胎兒，頭臀長6.5cm，胎心及胎動可見。泌尿系彩超示：左腎缺如。入院初步診斷：1.宮內(nèi)早孕(右側(cè))；2.盆腔炎性疾??；3.雙子宮單陰道；4.先天性左側(cè)腎臟缺如；5.陰道炎。

患者入院后因考慮左側(cè)宮口小，留置引流管困難，故予以碘伏反復消毒，取膿液行涂片培養(yǎng)及藥敏試驗，同時經(jīng)驗性予以頭孢呋辛 (1.5g，q8h，ivgtt)+ 奧硝唑治療 (0.5g，q12h，ivgtt)，5天后復查感染指標不理想，建議患者及家屬行宮腔引流術(shù)，告知相關(guān)風險，簽署知情同意書。術(shù)中探針探左側(cè)宮腔時有輕微無底感，立即停止操作，急診復查胎兒產(chǎn)前超聲篩查示：孕婦盆腔見兩個子宮聲像圖，左側(cè)子宮，呈前位，前后徑約5.9cm，宮腔分離約1. 2cm，內(nèi)透聲欠佳，宮頸管內(nèi)見寬約0.8cm液性暗區(qū)，透聲欠佳。右側(cè)子宮宮內(nèi)單胎妊娠，雙頂徑2.3 cm、股骨長徑1.2cm、胎心可見，心率約159次/分；胎動可見；胎盤后壁，0級，厚度約1.7cm；羊水深度約3.0cm?？紤]孕婦雙子宮，孕婦左側(cè)子宮宮腔積液，宮頸管積液(積液透聲欠佳)，孕婦右側(cè)子宮宮內(nèi)單活胎。泌尿系彩超示：左腎缺如；右側(cè)輸尿管上段擴張伴右腎積水。予以補液抗感染止血等對癥治療。膿液培養(yǎng)提示：環(huán)丙沙星：9R、頭孢曲松：35S、青霉素：6R、四環(huán)素：22R、查見G-雙球菌位于膿細胞內(nèi)。遂更換敏感抗生素繼續(xù)治療。用藥7天后因復查感染指標未見明顯好轉(zhuǎn)，且復查彩超膿液未見明顯減少，經(jīng)全科討論，患者宮腔積膿與早孕相互制約，終止妊娠前宮腔積膿無法改善，告知患者及家屬情況，反復交代風險，簽署相關(guān)知情同意書后，子以米非司酮75mg(每天1次口服，連續(xù)2d)+米索前列醇0.6mg(第三天頓服)序貫治療后，在全麻下行鉗夾清宮術(shù)，術(shù)中在彩超探視下鉗夾完全右側(cè)宮腔胎兒及附屬物，同時輕柔夾出左側(cè)宮腔三塊大小共約5*3cm紅褐色組織，見大量膿性分泌物流出。術(shù)后給予抗生素抗感染、促宮縮等對癥治療。術(shù)后病檢提示：左側(cè)宮腔內(nèi)容物高度分泌子宮內(nèi)膜，腺體呈A-S反應(yīng)，間質(zhì)蛻膜樣變，未見胎盤絨毛及滋養(yǎng)細胞。右側(cè)宮腔內(nèi)容物未送病檢。術(shù)后復查婦科及腹部彩超提示：左腎缺如，雙子宮，右側(cè)宮腔少許積液。復查血常規(guī)提示：超敏C反應(yīng)蛋白3.1mg/L，白細胞計數(shù)5.96*109/L、血紅蛋白97g/L、中性粒細胞百分比54.7%?；颊咝g(shù)后抗感染療程時間未夠，但患者及其家屬要求出院，反復告知其目前仍需住院使用抗生素治療，出院可能無法監(jiān)測病情，造成感染復發(fā)，再次形成宮腔積膿，造成不良后果，嚴重者危及生命可能?；颊呒凹覍俦硎纠斫猓砸蟪鲈?，請示上級醫(yī)師后，簽字予以出院，報醫(yī)務(wù)科備案，定期隨訪。

2 討論

子宮發(fā)育異常在普通人群和不孕患者中的發(fā)病率分別為5.5%～6.7%和7.3%～8.0%[2-3]。雙子宮的發(fā)生是由于胚胎時兩側(cè)副中腎管發(fā)育正常但未完全融合[4]，但因副中腎管與中腎管關(guān)系密切，雙子宮畸形常合并單腎[5]。診斷的金標準是宮腹腔鏡聯(lián)合[6]，但超聲診斷，MRI也是十分重要的。

本文病例患者有停經(jīng)史，陰道有異常分泌物，本次為首次發(fā)現(xiàn)雙子宮單腎畸形，右側(cè)宮內(nèi)單活胎，左側(cè)宮腔積膿，診斷明確，原因可能為左側(cè)宮頸口宮頸管發(fā)育不良、狹小，加之右側(cè)子宮妊娠增大壓迫左側(cè)宮頸口，分泌物不能自然流出；也可能是右側(cè)子宮妊娠時，左側(cè)子宮內(nèi)膜同樣發(fā)生蛻膜樣變(病理報告支持)，蛻膜脫落[7]且不能排出造成。也有報道指出[8]，孕期感染支原體、衣原體者約30%-40%可上行感染至宮腔，說明孕期免疫功能下降，下生殖道感染逆行引起宮腔積膿也是一大可能因素。除此之外，王翠秀[9]等提出產(chǎn)后宮腔積膿，可能是非妊娠宮頸發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)后激素水平迅速下降致非妊娠子宮內(nèi)膜缺血，蛻膜脫離，阻塞發(fā)育不良的宮頸口，后繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎及感染而形成宮腔積膿。患者臥床休息時間長、活動少也是一類原因[10]。

雙子宮畸形發(fā)生率不低，疾病的發(fā)生率可能比文獻報道的要高很多[11]，但距今為止的報道大多是個案報道，沒有更多的資料來對比研究，因而診治過程中多有所遺漏。治療宮腔積膿比較有效且普遍的方法是宮頸管擴張術(shù)加宮腔置管引流術(shù)(Foley 尿管宮腔膿汁引流)加甲硝唑溶液沖洗加全身抗生素靜脈滴注[9,12]，操作時動作輕柔，保持緩慢并無阻力，避免膿液逆行感染到盆腹腔。該患者清宮術(shù)后復查感染指標較術(shù)前有所下降，但更優(yōu)的是抗感染治療后行二次清宮術(shù)(左側(cè)宮腔)。因此，該患者在治療過程中，未終止妊娠前，宮腔積膿治療效果不佳，所以診治過程中如何平衡醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上盡快清除局部感染灶、終止妊娠是本案例的重點。

總結(jié)該例病例的診治過程，該例病例是雙子宮雙宮頸單陰道畸形妊娠合并一側(cè)宮腔積膿，十分罕見，若是有更多的臨床資料供參考，臨床醫(yī)生能增加主觀認知度，重視特殊患者的查體，提高警惕，有縮短病程及改善遠期預后的可能性。我們認為超聲引導下行終止畸形子宮妊娠手術(shù)具有低創(chuàng)傷，高成功率，有效減少發(fā)生并發(fā)癥等優(yōu)勢，這一結(jié)論在陳菊飛[13]的B超床邊監(jiān)視在困難清宮術(shù)中的應(yīng)用中可以得到支持。且整個治療過程中應(yīng)嚴格把握用藥原則，注意保護泌尿系統(tǒng)單腎功能。除此之外，也不能忽略有效清除局部感染病灶的重要性[14]。