二維、三維超聲及超聲造影在乳腺癌診療中的應(yīng)用進(jìn)展

程玉玲，周 軍

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，湖北 宜昌 443003）

二維、三維超聲及超聲造影在乳腺癌診療中的應(yīng)用進(jìn)展

程玉玲，周 軍

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，湖北 宜昌 443003）

超聲檢查在乳腺腫瘤的診斷及治療評(píng)價(jià)方面起著重要作用。二維超聲是乳腺腫瘤診斷與鑒別診斷的最基本檢查方法；彩色多普勒超聲可以獲取腫瘤內(nèi)部的血流信息，根據(jù)血供豐富與否進(jìn)行良惡性的鑒別；超聲造影可以動(dòng)態(tài)觀察乳腺腫瘤內(nèi)微血管血流灌注情況，借助輔助軟件進(jìn)行量化分析，從而提高乳腺腫瘤良惡性的鑒別診斷。隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲、彈性成像和聯(lián)合超聲造影也逐漸應(yīng)用于乳腺腫瘤的診斷及評(píng)價(jià)。

乳腺腫瘤；二維超聲；三維超聲；超聲造影

乳腺癌已成為全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率居于惡性腫瘤第二位[1]。超聲因其便捷、價(jià)廉、高效和無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，是乳腺腫瘤影像檢查的主要方式之一，已被廣泛應(yīng)用于乳腺腫瘤的臨床診斷檢查和乳腺疾病治療后評(píng)價(jià)。早期檢出并鑒別乳腺腫瘤的良、惡性，對(duì)患者的治療及預(yù)后具有十分重要的意義。隨著超聲技術(shù)不斷的更新和研究的深入，超聲檢查對(duì)乳腺腫瘤的良惡性能作出較為全面的評(píng)價(jià)。本文就二維超聲、三維超聲及超聲造影在乳腺腫瘤的診斷及臨床應(yīng)用做一綜述。

1 二維超聲

1.1 二維灰階超聲 常規(guī)二維超聲掃查是診斷乳腺腫瘤的基礎(chǔ)，可觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及后方回聲衰減。乳腺癌特征性聲像圖表現(xiàn)：腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不整，無(wú)包膜，界限往往不清，內(nèi)部多呈弱回聲實(shí)性衰減暗區(qū)，分布不均，后方回聲衰減，向組織或皮膚呈蟹足樣浸潤(rùn)，內(nèi)部可見微小鈣化。但部分乳腺腫塊二維聲像圖并不典型，體積較小的乳腺癌尚未表現(xiàn)出浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特征[2]，從而造成乳腺腫瘤良惡性的鑒別較困難。

1.2 多普勒超聲 乳腺癌的病理機(jī)制尚未完全明確，近年研究結(jié)果顯示，腫瘤血管生成和抗腫瘤免疫功能抑制是瘤體生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的兩大病理?xiàng)l件，亦為眾多惡性腫瘤的共有特征[3]。因此，評(píng)價(jià)乳腺腫瘤血管生成對(duì)于鑒別腫瘤良惡性和指導(dǎo)臨床起著重要作用。多普勒超聲能夠評(píng)價(jià)腫瘤血管豐富程度、分布情況及其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，為乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷提供了更豐富的信息[4]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳腺惡性腫塊彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：血供豐富，血管粗細(xì)不一、呈分支狀，腫塊可見血管融合成血池，多數(shù)見穿入型血管，血流呈高速高阻型，多數(shù)惡性腫塊的RI值大于0.7。在乳腺癌血流分布方面，Shaheen等[5]的研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)乳腺癌腫塊為周圍型血流。此外，Seghal等[6]研究認(rèn)為良性腫瘤血流豐富程度多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，惡性腫瘤多為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；良性腫塊血流信號(hào)2.2倍于周圍正常組織，而惡性腫塊的血流信號(hào)約為周圍正常組織的5倍。值得注意的是，彩色多普勒血流信號(hào)的多少、強(qiáng)弱與腫塊的大小等多因素有關(guān)[7]。例如，小乳腺癌(直徑≤1 cm)因內(nèi)部血管細(xì)小以及檢查時(shí)探頭壓迫，其內(nèi)血流信號(hào)常不能顯示。乳腺良惡性腫塊間血供豐富程度存在重疊交叉，部分惡性腫瘤表現(xiàn)為缺乏血供，某些良性腫瘤卻血供豐富，因此乳腺腫塊的鑒別診斷不能單依據(jù)血流信號(hào)的多少。一些少見的特殊類型乳腺癌，其血供特點(diǎn)會(huì)有所不同。Gatalano等[8]分析24例囊性乳腺腫塊，惡性腫瘤顯示多發(fā)散在血流信號(hào)，而良性腫瘤或非腫瘤無(wú)血流信號(hào)或僅有微弱的血流信號(hào)，此研究對(duì)鑒別囊性腫物良惡性有重要意義。能量多普勒(PDI)彌補(bǔ)了彩色多普勒受血流方向和血流速度影響的缺陷，其對(duì)血流的敏感性高于彩色多普勒，尤其在小血管和低速血流的顯示較彩色多普勒更敏感。韓增輝等[9]對(duì)127個(gè)乳腺病灶應(yīng)用彩色多普勒和能量多普勒進(jìn)行對(duì)照分析，認(rèn)為PDI對(duì)腫瘤周邊和內(nèi)部的血流顯示率較高，且在血流連續(xù)性及血管內(nèi)邊界顯示上較彩色多普勒為優(yōu)。但是，PDI存在不能定量檢測(cè)血流和易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影的缺陷。

1.3 二維超聲造影 超聲造影利用血液中氣體微泡在聲場(chǎng)中的非線性效應(yīng)和強(qiáng)烈的背向散射來(lái)獲得對(duì)比增強(qiáng)圖像[10]。超聲造影對(duì)比增強(qiáng)在診斷乳腺疾病中的應(yīng)用主要是增強(qiáng)二維灰階和彩色多普勒血流信號(hào)，利用其顯示腫瘤內(nèi)的低速低流量血管的優(yōu)勢(shì)，幫助評(píng)估乳腺腫瘤血管生成[11]。目前超聲造影對(duì)良惡性乳腺腫瘤的鑒別診斷還沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估參數(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究者們通過(guò)定性和時(shí)間-強(qiáng)度曲線的定量來(lái)分析良惡性腫瘤間的差異。多數(shù)學(xué)者傾向于惡性腫瘤多出現(xiàn)早期增強(qiáng)且呈“快進(jìn)快出”的模式，達(dá)峰時(shí)間短，峰值強(qiáng)度較良性腫瘤強(qiáng)[12-15]。此外，部分學(xué)者支持惡性腫瘤呈現(xiàn)非均勻增強(qiáng)、灌注缺損和周邊增強(qiáng)為主的觀點(diǎn)[16-17]。盡管乳腺超聲造影目前尚未形成明確的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是大多學(xué)者認(rèn)為超聲造影能夠提高乳腺腫瘤良惡性鑒別診斷準(zhǔn)確性，還可以通過(guò)顯示微循環(huán)分布及灌注特征，在一定程度上評(píng)價(jià)腫瘤血管生成[18-19]。超聲造影微血管成像(MVI)是通過(guò)跟蹤描記造影劑微氣泡的運(yùn)動(dòng)軌跡，將不同時(shí)間點(diǎn)的圖像進(jìn)行疊加來(lái)顯示微血管網(wǎng)的新成像技術(shù)[20]。此技術(shù)能實(shí)時(shí)反映造影劑在腫瘤中的動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程，清晰顯示病灶周圍血管的走行和分布狀況并反映腫瘤血管的形態(tài)學(xué)特征[21]。Du等[22]用此技術(shù)評(píng)估61例乳腺腫瘤患者發(fā)現(xiàn)乳腺良惡性病變的微血管結(jié)構(gòu)有顯著差異，惡性腫塊血管呈蟹爪樣放射狀分布，外周增粗和扭曲的血管計(jì)數(shù)一般大于2，而良性腫塊內(nèi)部微血管分布均勻，因此該研究認(rèn)為超聲造影微血管成像能清楚顯示乳腺病變的微血管結(jié)構(gòu)并且可以幫助乳腺良、惡性病變的鑒別。超聲造影技術(shù)具有安全、無(wú)創(chuàng)、直觀地反映腫瘤內(nèi)新生血管網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，以此間接體現(xiàn)新輔助化療術(shù)的療效，具有很高的指導(dǎo)臨床治療的應(yīng)用價(jià)值。曹小麗等[23]利用超聲造影技術(shù)定性定量評(píng)估乳腺癌新輔助化療前后腫瘤大小的改變和內(nèi)部血流灌注變化，認(rèn)為超聲造影可以早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效。此外，經(jīng)皮超聲造影應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)(Sentinel lymph node，SLN)的檢測(cè)具有重要價(jià)值。Sever等[24]研究表明，超聲造影用于淋巴系統(tǒng)可以顯示SLN并能于術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確定位。劉健等[25]向乳腺腫塊周圍皮下注射SonoVue使SLN顯像，結(jié)果表明經(jīng)皮淋巴系統(tǒng)超聲造影檢查可以為臨床上無(wú)創(chuàng)性地鑒別炎性和腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)提供依據(jù)。Cox等[26]的研究認(rèn)為，盡管超聲造影技術(shù)有助于確定SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但在早期乳腺癌患者中仍不能替代手術(shù)活檢。

2 三維超聲

2.1 三維灰階超聲 目前，乳腺疾病三維超聲檢查中比較常用的是三維容積探頭，系統(tǒng)自動(dòng)采集二維圖像，獲得橫切面、矢狀面及重建后冠狀面的三維立體圖像，通過(guò)調(diào)整旋轉(zhuǎn)方向與角度等獲得病變不同區(qū)域的空間立體形態(tài)、邊緣及周圍結(jié)構(gòu)等。三維超聲成像能夠提供更為直觀的三維腫瘤信息和對(duì)診斷有重要價(jià)值的冠狀面信息。有學(xué)者指出冠狀面上的“匯聚征”(也有稱“太陽(yáng)征”)、“邊緣不規(guī)則征”及“完整界面征”是乳腺惡性腫物三維超聲所特有的，對(duì)乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值[27]。三維超聲可以多切面、多角度觀察乳腺病變，勾勒腫瘤邊界和測(cè)算腫瘤大小，而且不受乳腺腺體致密度的影響，為致密性乳腺患者提供了一種可靠的檢查方式[28]。

2.2 三維超聲血流成像 由于乳房大多數(shù)供血?jiǎng)用}穿過(guò)腺體深部區(qū)域并朝皮下和乳暈區(qū)走行，即沿著乳房冠狀面走行[29]。二維超聲不能顯示冠狀面，僅能獲得某一斷面的血流圖，因而在反映乳腺及乳腺腫瘤血管分布情況方面，三維超聲血流成像顯示出其優(yōu)勢(shì)。三維超聲血流成像分為三維彩色多普勒超聲和三維能量多普勒超聲。馬燕等[30]應(yīng)用三維彩色多普勒超聲研究乳腺腫物血管分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫物的血管分布形態(tài)以“荊棘狀”、“珊瑚狀”和“花環(huán)狀”三種多見，以其作為乳腺惡性腫物的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為73.3%、特異性為89.8%、Youden指數(shù)為0.63。Chang等[31]運(yùn)用三維能量多普勒超聲對(duì)113例乳腺腫塊內(nèi)外部血管形態(tài)及彎曲血管進(jìn)行評(píng)價(jià)，聯(lián)合神經(jīng)元分析方法對(duì)血管13項(xiàng)指標(biāo)外加腫瘤大小綜合分析，結(jié)果表明血管彎曲及腫瘤周邊血管形態(tài)可以幫助腫瘤良惡性的鑒別。因此，三維超聲血流成像對(duì)乳腺腫瘤的血管評(píng)估有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

2.3 三維超聲造影 三維超聲造影是二維超聲造影的補(bǔ)充和發(fā)展，對(duì)腫瘤的血供特點(diǎn)顯示更為完整直觀，能清晰顯示腫瘤血管的進(jìn)入路徑、空間分布及與周圍血管的關(guān)系，從而有助于鑒別腫瘤良惡性及評(píng)估腫瘤血管的生成。Forsberg等[32]對(duì)比三維超聲造影能量多普勒成像、傳統(tǒng)二維超聲和三維超聲成像在乳腺腫瘤中的診斷結(jié)果，三維超聲造影能量多普勒成像能提高乳腺腫瘤的鑒別診斷率。Jia等[33]使用三維超聲造影技術(shù)對(duì)183例乳腺腫瘤患者的腫瘤血管特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分評(píng)估，獲得的結(jié)果與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI評(píng)分存在較好的一致性，且與MVD、VEGF、MMP-2和MMP-9的表達(dá)有很好的相關(guān)性。

3 展望

常規(guī)二維超聲是鑒別診斷乳腺腫瘤良惡性的基礎(chǔ)，可以獲取腫瘤的基本信息，但尚不能進(jìn)行定性診斷；相對(duì)常規(guī)二維超聲，二維超聲造影能獲取更為豐富的血流信息，但是也只能觀察到單一切面。由于良惡性腫瘤間血供豐富程度存在交叉性，簡(jiǎn)單地評(píng)價(jià)血管的多寡是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。三維超聲成像為乳腺疾病提供了直觀的空間立體結(jié)構(gòu)、與周鄰組織的浸潤(rùn)關(guān)系、三維血管空間分布特點(diǎn)，還提供了二維超聲不能獲得的冠狀切面信息，可將其作為二維超聲的有益補(bǔ)充。由于超聲造影對(duì)顯示微細(xì)血管有更好的敏感性，三維超聲成像能全面地顯示腫瘤內(nèi)部的血管走行和空間分布，因此集合了二者優(yōu)勢(shì)的三維超聲造影在整體評(píng)估乳腺腫瘤的新生血管網(wǎng)和血管形態(tài)學(xué)信息，進(jìn)而幫助臨床了解腫瘤的生物學(xué)特性方面具有更加廣闊的應(yīng)用前景。

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R737.9

A

1003—6350（2015）13—1949—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0702

2014-11-17)

湖北省自然科學(xué)基金(編號(hào)：2011CDB327)

周 軍。E-mail：zjsts8@163.com