一例下腔靜脈平滑肌肉瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

呂嬌 李海燕 錢火紅

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

下腔靜脈平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma of the inferior vena cava）是一種極其罕見(jiàn)的起源于下腔靜脈平滑肌細(xì)胞的惡性腫瘤［1］，但也是下腔靜脈平滑肌最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤［2］，占軟組織惡性腫瘤的0.5%［3］。自1871年P(guān)ert首次報(bào)道到1996年，世界范圍內(nèi)僅報(bào)道218例［4］，截至2009年，世界文獻(xiàn)報(bào)道約300例［5］。我院血管外科2013年7月收治1例下腔靜脈平滑肌肉瘤患者，經(jīng)過(guò)積極、有效的治療和護(hù)理，患者得以成功救治?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，42歲，身高160cm，體質(zhì)量46kg，因后背部酸痛一月余，體質(zhì)量下降6kg就診，上腹部CT增強(qiáng)提示：右側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤，下腔靜脈MRA提示：下腔靜脈左旁占位，考慮原發(fā)性血管內(nèi)皮肉瘤。門診擬“下腔靜脈平滑肌肉瘤”收入院。經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，擇期在全麻下行下腔靜脈腫瘤切除術(shù)加下腔靜脈人工血管置換術(shù)加右腎切除術(shù)，手術(shù)全程約4h，術(shù)中出血約4 500mL，輸紅細(xì)胞3 200mL，血漿2 000mL，冷沉淀10U，輸血過(guò)程順利。快速病理診斷：（下腔靜脈）平滑肌肉瘤。術(shù)中放置腹膜后引流管1根，胃管1根，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，1d后轉(zhuǎn)入普通病房，傷口甲級(jí)愈合，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后11d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)于血管的惡性腫瘤知之甚少，我們與其充分溝通，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，但是下腔靜脈平滑肌肉瘤是一種極其罕見(jiàn)的惡性腫瘤，患者心理壓力極大，抑郁寡歡。護(hù)士每次巡視病房時(shí)，都積極與患者溝通交流，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，了解其心理狀態(tài)，并向其介紹先進(jìn)的技術(shù)水平和儀器設(shè)備，使其減輕負(fù)性情緒。此外，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助做好患者的思想工作，關(guān)心、支持、幫助、鼓勵(lì)患者，給患者溫暖和勇氣，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患者手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，再加上患者身高160cm，體質(zhì)量?jī)H46kg，白蛋白33g／L，因此營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充很重要。針對(duì)患者病情，護(hù)士鼓勵(lì)患者多食：（1）高碳水化合物飲食：如各種面點(diǎn)、谷物，芋頭、馬鈴薯、紅薯等根莖類蔬菜，因?yàn)楦咛妓衔镲嬍晨晒┙o足夠的熱能，減少蛋白質(zhì)消耗，防止低血糖，此外，還可彌補(bǔ)術(shù)后因禁食所造成的熱能不足。（2）高蛋白飲食：如奶、魚(yú)蝦類、蛋類、豆類等，因?yàn)榇祟愂澄锟梢约m正因腫瘤生長(zhǎng)引起的蛋白質(zhì)過(guò)度消耗，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合。（3）高維生素飲食：如各種蔬菜、水果等，維生素可促進(jìn)組織再生，加速術(shù)后傷口愈合。此外，還提倡患者少食多餐。同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液（如氨基酸、門冬氨酸鉀、維生素K1、維生素C、維生素B6等）。入院后患者體質(zhì)量無(wú)明顯變化，白蛋白升至39g／L。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo)包括各項(xiàng)檢查指導(dǎo)、個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備、深呼吸和有效咳嗽方法練習(xí)、床上大小便、翻身、抬臀運(yùn)動(dòng)、四肢伸展運(yùn)動(dòng)練習(xí)等。腸道準(zhǔn)備尤為重要，是減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥、預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。同時(shí)，胃腸排空、避免脹氣有利于手術(shù)操作，減少術(shù)中污染，護(hù)士要充分向患者講述腸道準(zhǔn)備的方法（術(shù)前晚8∶00禁食，口服50%硫酸鎂60mL加5%葡萄糖氯化鈉注射液1 500mL直至大便成清水樣，術(shù)前晚10∶00禁水）及意義，取得患者的配合。遵醫(yī)囑做好交叉配血試驗(yàn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的觀察 行下腔靜脈人工血管重建術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)出血的觀察，術(shù)后遵醫(yī)囑予以適當(dāng)補(bǔ)充液體，予聚明膠肽1 000mL擴(kuò)容。護(hù)士要密切觀察術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，主要包括下腔靜脈與人工血管吻合口處出血、腹腔創(chuàng)面出血、血小板減少所致出血。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者血壓、脈搏、指脈氧、末梢皮溫、面色、血常規(guī)及傷口引流管內(nèi)引流液的觀察。一旦出現(xiàn)不明原因的脈搏增快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。此例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后2h血紅蛋白109g／L，血小板計(jì)數(shù)119×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×1012／L，術(shù)后第1天血紅蛋白124g／L，血小板129×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.37×1012／L，以后均波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，術(shù)后12h傷口引流管內(nèi)見(jiàn)陳舊性血性引流液約500mL，術(shù)后1d引流液逐漸減少，于第8天拔出引流管。

2.2.2 腎功能的監(jiān)護(hù) 手術(shù)應(yīng)激、大量失血、右腎切除，都有可能導(dǎo)致患者腎功能下降。因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者每小時(shí)尿量、尿液顏色的觀察，并記錄24h出入量，抽血查尿素和肌酐的變化。該患者術(shù)后12h，總?cè)肓? 027mL，總出量1 193mL，其中尿量約610mL，血尿素10.6mmol／L，血肌酐186μmol／L，因右腎切除，左腎靜脈回流緩慢，故血肌酐較術(shù)前升高，遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉注射液44mL加呋塞米注射液60mg，以2mL／h微泵推注，以加速肌酐的排出，同時(shí)補(bǔ)充各種電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后第2天，患者各項(xiàng)指標(biāo)仍提示腎功能不全，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液44mL加呋塞米注射液60mg調(diào)制4mL／h微泵推注，患者血尿素、血肌酐明顯下降，全天尿量維持在2 300～3 300mL，腎功能逐漸恢復(fù)。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與胃腸功能的恢復(fù) 術(shù)后為預(yù)防因禁食、手術(shù)應(yīng)激、失血過(guò)多所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，遵醫(yī)囑予奧美拉唑保護(hù)胃腸黏膜。術(shù)后第1天患者血鉀3.4mmol／L，白蛋白30g／L，遵醫(yī)囑予門冬氨酸鉀注射液靜脈補(bǔ)鉀，20%人血白蛋白100mL靜滴，營(yíng)養(yǎng)大袋4 230mL靜滴，1次／d，術(shù)后第2天患者血鉀恢復(fù)正常，白蛋白33g／L，囑患者做抬臀運(yùn)動(dòng)（6次／d，5min／次），并協(xié)助其取半臥位，術(shù)后第4天患者排氣，臍周聽(tīng)診腸鳴音正常，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，主訴腹脹、惡心，血鉀2.9mmol／L，與長(zhǎng)期禁食、大量應(yīng)用排鉀利尿劑有關(guān)，遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀注射液40mL，以4mL／h微泵推注，同時(shí)囑其少量飲水，無(wú)腹痛等不適；次日進(jìn)食少量流質(zhì)，患者血鉀3.1mmol／L，白蛋白36g／L，遵醫(yī)囑拔除胃管，門冬氨酸鉀注射液靜脈補(bǔ)鉀，枸櫞酸鉀口服液30mL口服，3次／d，停全腸外營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)其床邊扶坐；術(shù)后第6天改普食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，后患者血鉀、白蛋白逐漸上升，血鉀維持在3.6～4.0mmol／L、白蛋白維持在36～38g／L，患者出院時(shí)體質(zhì)量47kg，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2.4 呼吸支持 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予同步間歇指令通氣模式的呼吸機(jī)輔助呼吸，潮氣量450mL，呼氣末正壓0.490kPa（5cmH2O），吸入氧濃度40%，及時(shí)吸痰，維持呼吸道通暢，保證指脈氧在95%以上波動(dòng)，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查示：pH、P（CO2）、P（O2）、BE等重要指標(biāo)均正常。該患者呼吸機(jī)輔助呼吸11h后生命體征平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)并拔除氣管插管，給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，并觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及有無(wú)缺氧表現(xiàn)?；颊甙喂芎髥芸确瓷浠謴?fù)良好，能夠有效咳嗽咳痰，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯波動(dòng)。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回普通病房床邊監(jiān)護(hù)。

2.2.5 預(yù)防感染 該手術(shù)為開(kāi)放性手術(shù)，切口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中又植入人工血管，很容易導(dǎo)致切口、腹腔臟器以及移植物的感染。因此，術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防感染的發(fā)生。護(hù)理人員術(shù)后第2天應(yīng)給予患者半臥位，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)感染征象；指導(dǎo)患者有效咳嗽，防止肺部感染的發(fā)生；口腔、會(huì)陰護(hù)理，3次／d，預(yù)防口腔和泌尿系感染。此外，體溫是患者發(fā)生感染的敏感指標(biāo)之一，該患者術(shù)后最高體溫37.8℃，遵醫(yī)囑常規(guī)予以頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，術(shù)后2d體溫恢復(fù)正常，考慮為外科手術(shù)熱。

2.2.6 鎮(zhèn)靜止痛 手術(shù)切口疼痛是患者術(shù)后最大的不適主訴，手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑予以丙泊酚注射液、鎮(zhèn)痛泵、枸櫞酸芬太尼注射液微泵推注持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天患者仍主訴傷口疼痛，長(zhǎng)海痛尺［6］評(píng)分為5分，加速按壓鎮(zhèn)痛泵，30min后復(fù)評(píng)，疼痛評(píng)分為2分。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，告知其使用麻醉藥的副作用，使患者能夠正確面對(duì)疼痛，通過(guò)看書(shū)、聊天等轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕疼痛。

2.2.7 下肢靜脈血栓的預(yù)防 下肢靜脈血栓是血管移植術(shù)后、長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理上要嚴(yán)密觀察下肢血運(yùn)情況，如下肢皮膚顏色、皮溫、腫脹程度等，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物，用藥期間觀察患者有無(wú)消化道、皮膚及黏膜出血等藥物副作用的發(fā)生，該患者術(shù)后遵醫(yī)囑予以阿司匹林抗凝治療，未發(fā)生藥物副作用。功能鍛煉在預(yù)防下肢靜脈血栓中非常關(guān)鍵，術(shù)后護(hù)士應(yīng)適當(dāng)為患者按摩下肢，促進(jìn)回流，全麻清醒后指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈活動(dòng)，術(shù)后24h生命體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者床上抬臀及自主翻身，術(shù)后3d鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。該患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.2.8 出院指導(dǎo) 告知患者下腔靜脈平滑肌肉瘤對(duì)放、化療不敏感，無(wú)需進(jìn)行放、化療，術(shù)后第1年每半年需要做一次CT，以后每年做一次，如發(fā)現(xiàn)腰背部不適、腹痛、腹脹等，應(yīng)立刻復(fù)查，以防腫瘤復(fù)發(fā)。此外，囑患者多食富含高碳水化合物、高蛋白、高維生素的食物，以便于術(shù)后體能的恢復(fù)。

3 小結(jié)

目前，腫瘤的完全切除是下腔靜脈平滑肌肉瘤患者唯一可能延長(zhǎng)生命的途徑［7］。但腫瘤位置深，與周圍血管關(guān)系密切，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，術(shù)后護(hù)理復(fù)雜。因此，做好圍術(shù)期護(hù)理在手術(shù)治療過(guò)程中起著關(guān)鍵性的作用，只有不斷提高圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，才能促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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［4］ Mingoli A，Cavallaro A，Sapienza P，et al.International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma：Analysis of a world series on 218patients［J］.Anticancer Res，1996，16：3201－3205.

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［6］ 李敏，覃鴻雁.“長(zhǎng)海痛尺”在胸部手術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009（2）：191－192.

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