冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫的護(hù)理配合

張昆 劉倩 謝晨 張耀霞 于婷婷 孫路路

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家心臟病中心 阜外心血管病醫(yī)院介入導(dǎo)管室，北京100037；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京102218）

近年來，隨著三維成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，射頻導(dǎo)管消融術(shù)（Radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為治療房顫的常規(guī)選擇，但冷凍球囊導(dǎo)管消融（Cryoballoon catheter ablation，CBCA）作為一項(xiàng)新技術(shù)，在治療陣發(fā)性房顫（Paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的安全性、有效性方面越來越受到國(guó)內(nèi)外的普遍認(rèn)可和推薦使用［1－6］。我院作為國(guó)家心臟病中心，在國(guó)內(nèi)率先開展了此項(xiàng)技術(shù)，于2013年12月－2014年3月治療陣發(fā)性房顫患者20例，取得了較好的治療和護(hù)理配合效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選擇2013年12月－2014年3月在我院行冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫患者20例，其中，男性12例，女性8例，平均年齡（55.4±11.6）歲，房顫病程中位數(shù)為24個(gè)月；術(shù)前超聲檢查：LA（34.9±4.7）mm，LVEDD（46.6±5.0）mm，LVEF（66.4±5.5）mm。

1.2 結(jié)果 20例患者術(shù)中均順利完成了完全肺靜脈即刻電隔離，術(shù)后即刻房顫均消失，均順利出院。1例發(fā)生了膈神經(jīng)麻痹（Phrenic nerve palsy，PNP），于術(shù)后第3天出院時(shí)仍未恢復(fù)。1例發(fā)生了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后遺效應(yīng)，于術(shù)后第2天恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前完善患者心電圖（ECG）或動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟超聲等相關(guān)化驗(yàn)檢查；核對(duì)抗凝藥物使用是否符合術(shù)前要求，并于術(shù)前6h禁水、禁食；告知患者手術(shù)過程及配合注意事項(xiàng)，緩解其緊張、焦慮心情。

2.1.2 設(shè)備及用物準(zhǔn)備 術(shù)前做好冷凍消融儀各項(xiàng)檢測(cè)，包括N2O氣罐檢測(cè)、各種管路連接、管路預(yù)沖等；還應(yīng)做好麻醉機(jī)、電生理刺激儀、DSA影像、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、激活全血凝固時(shí)間（ACT）測(cè)試儀和微量泵等設(shè)備備用狀態(tài)，以保證手術(shù)的順利開展和突發(fā)應(yīng)急狀況。用物方面應(yīng)做好鋪臺(tái)工作，保證無菌操作和無菌物品的無菌狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回配合 手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好基本藥物及耗材，如利多卡因、肝素、動(dòng)脈鞘管、造影劑、起搏及標(biāo)測(cè)電極等，還應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)度預(yù)先準(zhǔn)備好房間隔穿刺針、球囊導(dǎo)管等材料；此外，應(yīng)專人配合操作冷凍消融儀器，以配合手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 心電配合 術(shù)中心電護(hù)士應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心律、外周動(dòng)脈血壓和指端血氧飽和度的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知術(shù)者；同時(shí)應(yīng)注意觀察影像，尤其是進(jìn)行右側(cè)上下肺靜脈冷凍時(shí)，應(yīng)仔細(xì)聆聽冷凍過程中膈神經(jīng)起搏聲音的變化，一旦冷凍過程中出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激聲音減弱或消失，表示可能發(fā)生膈神經(jīng)損傷，應(yīng)立即通知術(shù)者。

2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛配合 術(shù)中由于使用適量力月西和芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者往往處于輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，一方面要保持靜脈管路藥物泵入通暢，還應(yīng)做好安全護(hù)理，防止患者發(fā)生墜床；另一方面應(yīng)準(zhǔn)備好口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器等，以應(yīng)對(duì)患者發(fā)生呼吸道梗阻等緊急情況。

2.2.4 抗凝監(jiān)測(cè) 術(shù)中房間隔穿刺成功后，應(yīng)靜脈推注低分子肝素抗凝，預(yù)防術(shù)中血栓的發(fā)生，并每隔30min檢測(cè)活化凝血酶原時(shí)間（ACT），使其維持在200～300s。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 研究［1，7］顯示，心包填塞是冷凍球囊導(dǎo)管消融房顫的較嚴(yán)重并發(fā)癥，膈神經(jīng)損傷則是其最主要并發(fā)癥。本組患者中有1例發(fā)生了膈神經(jīng)麻痹，術(shù)后第3天出院時(shí)仍未恢復(fù)。膈神經(jīng)麻痹在本手術(shù)中雖然有很高的發(fā)生率（5%），但一般會(huì)在術(shù)后恢復(fù)［7］。所以，術(shù)后返回病房時(shí)應(yīng)注意患者膈肌運(yùn)動(dòng)的評(píng)估。此外，由于本手術(shù)需要同時(shí)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈、股靜脈的穿刺置管，護(hù)理人員還應(yīng)做好深靜脈穿刺的護(hù)理，防止局部及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

2.3.2 術(shù)后用藥護(hù)理 冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗凝和抗心律失常藥物治療；術(shù)后3d皮下注射低分子量肝素抗凝，然后改服抗凝藥（如華法林），維持INR在2.0～3.0至少2個(gè)月；術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行繼續(xù)服用心律平等抗心律失常藥物3個(gè)月以維持手術(shù)效果。

3 小結(jié)

采用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫安全有效，護(hù)理人員圍手術(shù)期的充分配合，即做好術(shù)前患者及設(shè)備用物準(zhǔn)備，強(qiáng)化術(shù)中心電、巡回配合及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗凝監(jiān)測(cè)，重視術(shù)后并發(fā)癥的觀察和用藥護(hù)理，可有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)的順利開展和患者的治療護(hù)理效果。

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