兒童半永久性血液透析導(dǎo)管置管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

潘莉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210008）

血液透析是治療腎功能衰竭的重要手段［1］。兒童多采取頸內(nèi)靜脈置入半永久性血液透析導(dǎo)管，可有效地解決這部分患者的血管通路問題，頸內(nèi)靜脈置入半永久性血液透析導(dǎo)管在血液透析（HD）中，作為給患兒維持性血透以及動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺未成熟前的暫時(shí)性血管通路，具有簡便、安全、快捷的優(yōu)點(diǎn)。我科于2008年開展此項(xiàng)技術(shù)，2012年配合標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期護(hù)理，定期回訪，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月－2013年12月我科收治24例慢性腎功能衰竭患兒，經(jīng)右頸靜脈置入半永久性血液透析導(dǎo)管，其中，男12例，女12例，年齡5～14歲。

1.2 材料 采用美國泰科公司生產(chǎn)的血液透析導(dǎo)管及附件，型號(hào)：MAHURKAR成人型，PERMCATH兒童型。

1.3 方法 患兒取平臥位，肩下墊10cm左右厚度軟沙袋，患兒頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，選擇右頸內(nèi)靜脈中下穿刺點(diǎn)，隧道方向?yàn)橄蛲庀路?，?dǎo)管出口在鎖骨下方。常規(guī)以聚維酮碘消毒皮膚，打開中心靜脈穿刺包及導(dǎo)管包，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鹽水，鋪巾、局麻下利用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，按照選擇好的皮下隧道出口部位作0.5cm切口，用無菌止血鉗打通皮下隧道，將隧道針彎成約130°，前端穿過皮下隧道，后端連接導(dǎo)管并在隧道針引導(dǎo)下通過隧道，順導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張，置入撕脫性套管擴(kuò)張器，退出導(dǎo)腔絲和擴(kuò)張器芯，快速置入導(dǎo)管，邊送導(dǎo)管邊剝離撕脫鞘。導(dǎo)管前端置于右心房內(nèi)處，Caff環(huán)距隧道口2～3cm。導(dǎo)管置入后，用10mL注射器反復(fù)抽吸動(dòng)靜脈，檢查動(dòng)靜脈端血流量是否通暢，證實(shí)通暢后，用生理鹽水沖凈導(dǎo)管腔的血液，肝素鹽水封管。

1.4 結(jié)果 24例置管患兒中22例無并發(fā)癥發(fā)生，1例因感染拔管，1例因?qū)Ч芑撘莆话喂堋?2例置入半永久性血液透析導(dǎo)管的患兒出院后，跟蹤隨訪3～20個(gè)月無并發(fā)癥發(fā)生，患兒及家屬滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）評(píng)估患兒的基本情況及患兒有無置管禁忌癥。檢測凝血時(shí)間，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估患兒是否能夠配合。（2）心理護(hù)理：向患兒及家長介紹置管對(duì)疾病治療的重要性、置管過程、需采取的體位、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。評(píng)估患兒及家屬的認(rèn)知程度及自我照顧能力。帶領(lǐng)患兒及家屬參觀穿刺室，安排已有導(dǎo)管的患兒及家長與手術(shù)患兒及家長進(jìn)行交流，消除患兒及家屬的緊張及思想顧慮。由專科護(hù)士教育患兒及家屬日常的護(hù)理知識(shí)。（3）術(shù)前指導(dǎo)患兒進(jìn)行心電圖、X線胸片、血常規(guī)、肝腎功能、傳染病四項(xiàng)、凝血常規(guī)等檢查。術(shù)前當(dāng)天監(jiān)測患兒生命體征，核對(duì)各項(xiàng)術(shù)前檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，如有異常通知醫(yī)生。（4）根據(jù)患兒基本情況和病情制訂合適的護(hù)理計(jì)劃。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日檢查核對(duì)病人腕帶，洗澡更換清潔衣物，指導(dǎo)患兒進(jìn)食清淡飲食。手術(shù)當(dāng)天，更換清潔手術(shù)衣，更換床單被套，給予開塞露通便，正常飲食。

2.2 術(shù)中護(hù)理 在手術(shù)前、中、后與醫(yī)生一起核對(duì)患兒身份，協(xié)助患兒取平臥位，頭偏向左側(cè)，肩下墊沙枕。暴露穿刺部位，配合手術(shù)醫(yī)生協(xié)助手術(shù)進(jìn)行，手術(shù)過程中監(jiān)測患兒生命體征，給予肢體撫觸，與患兒聊天，分散注意力，穩(wěn)定患兒情緒，指導(dǎo)患兒進(jìn)行配合。操作完畢后，檢查穿刺部位有無腫脹、滲血等。做好護(hù)理記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位管理 術(shù)后4h平臥位，置管部位給予1kg軟沙袋壓迫止血。置管側(cè)肢體制動(dòng)12h。指導(dǎo)患兒采用平臥及左側(cè)臥位交替睡眠，避免壓迫右側(cè)穿刺上肢，指導(dǎo)患兒盡量避免下蹲及增加腹壓的動(dòng)作。

2.3.2 病情觀察 觀察患兒生命體征有無異常；觀察穿刺部位及皮下隧道有無滲血、滲液、出血及皮下血腫和感染等，如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料干燥，防止感染。

2.3.3 疼痛管理 術(shù)后每小時(shí)為患兒進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，采用數(shù)字分級(jí)法的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，連續(xù)評(píng)估5次，5h后仍有疼痛繼續(xù)評(píng)估，根據(jù)患兒疼痛情況及耐受性，做好解釋工作，調(diào)整臥位，給予安慰，分散注意力，評(píng)分＞6分時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

2.3.4 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理 制訂關(guān)于血液透析導(dǎo)管的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，由?？谱o(hù)士培訓(xùn)護(hù)理人員，培訓(xùn)后經(jīng)理論及操作考核合格后，方能進(jìn)行操作。（1）評(píng)估：詢問患兒留置導(dǎo)管處有無不適，觀察導(dǎo)管出口有無感染現(xiàn)象，縫線固定是否牢固，導(dǎo)管有無脫出等情況。觸壓導(dǎo)管出口周圍皮膚、皮下隧道有無滲出。測量導(dǎo)管出口至肝素帽間距并記錄。（2）導(dǎo)管出口護(hù)理：無菌巾鋪于導(dǎo)管下方，75%酒精自導(dǎo)管出口，由內(nèi)往外環(huán)狀消毒皮膚，待干2min，然后使用含0.5%聚維酮碘消毒液的紗布浸泡穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管5min，處理完畢用3M傷口敷料貼覆蓋并固定，敷料48h更換。（3）沖管和封管：沖管方法，用兩塊浸濕0.5%聚維酮碘消毒液的紗布包住導(dǎo)管口3～5min。打開動(dòng)脈端肝素帽，接上10mL注射器，打開管道管夾，抽取導(dǎo)管內(nèi)存留封管液約2mL棄去，夾住導(dǎo)管管夾，再用10mL注射器注入生理鹽水，沖洗導(dǎo)管。同法處理靜脈端。封管方法，動(dòng)脈端接上10mL注射器，打開管夾，緩慢將生理鹽水注入，立即夾住管夾，取下注射器，接上肝素注射器（1mL生理鹽水含肝素50mg）根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)注容積快速推注，立即夾住管夾，移除注射器，接上肝素帽。同法處理靜脈端。（4）固定：封管完畢后，取一塊無菌紗布將管夾及導(dǎo)管連同肝素帽全部包住，以紙膠布粘貼，并固定在皮膚上。（5）再次與患兒及家屬確認(rèn)導(dǎo)管居家照顧及緊急處理事項(xiàng)。（6）常見問題的處理：引血不暢是導(dǎo)管常見問題。早期（置管2周內(nèi)）主要與機(jī)械因素有關(guān)，晚期（置管2周以上）可能原因?yàn)檠ㄐ纬?、管周纖維鞘形成、導(dǎo)管所在的中心靜脈病變（狹窄或閉塞）等［2］。與機(jī)械因素有關(guān)的原因?qū)е碌膶?dǎo)管不暢，調(diào)整導(dǎo)管，反接動(dòng)靜脈端，讓患兒調(diào)整體位，如仍無法解決及時(shí)通知醫(yī)生處理；根據(jù)醫(yī)囑給予溶栓治療。

2.4 出院指導(dǎo) 患者出院前，指導(dǎo)患兒及家屬日常護(hù)理注意事項(xiàng)，為患兒準(zhǔn)備2個(gè)導(dǎo)管護(hù)理包，居家應(yīng)急使用，告訴患兒及家屬妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉的重要性。教會(huì)患兒及家屬導(dǎo)管緊急處理事項(xiàng)，避免提重物、游泳、打球和引體向上等上肢活動(dòng)度較大的運(yùn)動(dòng)。對(duì)不在我院透析的患兒根據(jù)患兒的病情及疾病性質(zhì)，制訂復(fù)診計(jì)劃和時(shí)間，并發(fā)放護(hù)理手冊及聯(lián)系卡。

2.5 回訪 復(fù)診時(shí)對(duì)患兒及家屬針對(duì)導(dǎo)管居家照顧及緊急處理事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)及常見問題及處理方法進(jìn)行評(píng)估與考核，根據(jù)評(píng)估考核情況給予針對(duì)性的護(hù)理及健康宣教。建立QQ群便于患者和醫(yī)護(hù)人員的交流，增加醫(yī)患溝通。

3 小結(jié)

通過對(duì)24例兒童半永久性血液透析導(dǎo)管置管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化管理，制訂圍手術(shù)期的護(hù)理規(guī)范，細(xì)化操作流程，建立有效溝通平臺(tái)，實(shí)施跟蹤回訪服務(wù)，保證了兒童半永久性血液透析導(dǎo)管應(yīng)用安全，提高了患兒的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

［1］ 高荷玲，謝艷，王建華，等.285例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管及其在血液凈化中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國血液凈化，2005，4（2）：108－109.

［2］ 王玉柱.血液凈化通路［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：62－76.