無肝素連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)凝血危險因素研究進展

張仲華 金鳳蘭 陳勤 呂英瑛

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院血液凈化中心，湖北 武漢 430030)

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無肝素連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)凝血危險因素研究進展

張仲華 金鳳蘭 陳勤 呂英瑛

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院血液凈化中心，湖北 武漢 430030)

無肝素；連續(xù)性腎臟替代治療；凝血；危險因素

Heparin-free; Continuous renal replacement therapy; Blood coagulation; Risk factors

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是通過連續(xù)、緩慢、等滲的方式不斷清除機體中的水分和溶質(zhì)，使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定；同時通過清除大量的炎性介質(zhì)和細胞因子，改善血管內(nèi)皮功能，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善多器官功能障礙綜合征(MODS)的預(yù)后。其應(yīng)用范圍已從MODS擴展到全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、重癥急性胰腺炎、藥物中毒、橫紋肌溶解綜合征等，更發(fā)展成為嚴重心衰和急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。而進行CRRT的一個主要難點是體外循環(huán)管路抗凝問題。由于危重癥患者往往存在出凝血功能障礙，使CRRT在這類患者中的應(yīng)用更加復(fù)雜化，但不用抗凝劑的CRRT 易出現(xiàn)體外循環(huán)嚴重凝血，影響治療效果，增加治療費用。筆者從無肝素CRRT體外循環(huán)凝血判定、凝血程度分級、體外循環(huán)凝血危險因素3個方面進行綜述，以期為臨床醫(yī)護工作者早期識別和判斷體外循環(huán)凝血，采取有效預(yù)防措施提供有力依據(jù)。

1 體外循環(huán)凝血判定

體外循環(huán)凝血發(fā)生前常表現(xiàn)出一些特有征象：(1)機器壓力報警，濾前壓、靜脈壓和跨膜壓值進行性上升超過40 kPa(300 mmHg)且伴隨濾器中空纖維顏色變深。(2)濾器動脈壺端和(或)靜脈壺過濾網(wǎng)有血凝塊。(3)沖洗管路時，濾器外觀顏色顯示整體發(fā)暗、發(fā)黑，伴靜脈壺內(nèi)有血凝塊。(4)血液紅細胞和血漿分離或靜脈回路血液變冷。(5)濾器中空纖維絲出現(xiàn)陰影或呈條索狀等。具備以上任何一條即可判斷體外循環(huán)凝血的發(fā)生。

2 體外循環(huán)凝血分級

為便于觀察和記錄體外循環(huán)凝血程度，國內(nèi)外均有學(xué)者對凝血程度提出了分級。何長民等[1]將濾器凝血程度分為4級：0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級為嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為治療中靜脈壓和跨膜壓均明顯升高，需更換濾器或管路。0～Ⅰ級定義為抗凝有效，Ⅱ～Ⅲ級定義為抗凝無效。靜脈壺凝血小于1/3視為少許凝血，可以繼續(xù)治療；凝血大于1/3視為明顯凝血，需要更換靜脈血路管繼續(xù)治療。Daugirdas JT等[2]將濾器凝血程度也分為4級：無凝血為0級；透析器中<10%成束纖維凝血為Ⅰ級；透析器中10%～50%纖維凝血為Ⅱ級；透析器靜脈壓明顯增高，透析器中>50%纖維凝血為Ⅲ級。0～Ⅰ級為抗凝效果好，Ⅱ級以上說明抗凝不足，Ⅲ級時需要更換濾器。兩種凝血程度分級法均被廣泛應(yīng)用于臨床，但后者對凝血的程度進行了量化，更易于肉眼判斷，有助于數(shù)據(jù)標準化統(tǒng)計。

3 體外循環(huán)凝血危險因素

3.1 患者因素

3.1.1 血液高凝狀態(tài) 高血壓及糖尿病所致腎功能損害患者的血液黏稠度較高，易合并感染，使凝血功能亢進，血液處于高凝狀態(tài)。若血液凈化治療期間體質(zhì)量增加較多，超濾后血液濃縮，血液黏稠度也隨之增高，極易發(fā)生凝血。有研究表明，尿毒癥患者存在凝血活性亢進、繼發(fā)性纖溶活性相對不足以及血小板活化，血液處于高凝狀態(tài)，易于形成血栓。并且以糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等合并血管病變作為原發(fā)疾病的尿毒癥患者凝血活性進一步增強，血液高凝狀態(tài)進一步加重，血栓栓塞疾病的發(fā)病危險進一步升高[3-4]。此外，有研究顯示，高脂血癥患者的全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞沉降率、纖維蛋白原、血清總膽固醇等均增高[5]。而血液黏度的增高使血液流速減慢或停滯，易引發(fā)凝血。

3.1.2 循環(huán)因素

3.1.2.1 血流量不足 血流量不足是體外循環(huán)凝血的重要危險因素。目前，行CRRT的患者常用的血管通路是中心靜脈臨時透析導(dǎo)管(Temporary dialysis catheter，TDC)。TDC不暢常導(dǎo)致血流量不足或血流中斷，大大增加了體外循環(huán)凝血的風(fēng)險，主要與導(dǎo)管貼壁、導(dǎo)管纖維蛋白鞘和血栓形成有關(guān)。(1)導(dǎo)管貼壁：導(dǎo)管貼壁是指導(dǎo)管尖端側(cè)孔位置不佳，尖端側(cè)孔由于各種原因與血管壁緊密相貼，使血液無法流出，當(dāng)二者分離后血流又恢復(fù)。表現(xiàn)為采血負壓值一過性增加，血泵停止后負壓值自行下降。用20 mL無菌注射器抽吸導(dǎo)管，可發(fā)現(xiàn)血流抽吸順暢，但會突然中斷，再次抽吸又恢復(fù)順暢，一般出現(xiàn)在導(dǎo)管動脈端，常見于腹壓突然增大，如咳嗽、腹水、深呼吸、躁動不安等。另外，患者治療時上肢活動、頭頸部移動、吞咽、體位改變姿勢不當(dāng)、血管一過性收縮等均是導(dǎo)管貼壁的相關(guān)影響因素，而昏迷患者在吸痰時尤其明顯。(2)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成：纖維蛋白鞘是包裹于導(dǎo)管血液端的一種以纖維蛋白為主的鞘狀結(jié)構(gòu)，其通常從靜脈穿刺點生長，并向?qū)Ч芗舛搜由?，最終包裹導(dǎo)管尖端，堵塞導(dǎo)管口，造成血流不暢。(3)導(dǎo)管血栓形成：TDC早期發(fā)生血流量不足，可能是置管技術(shù)原因，如導(dǎo)管誤入中心靜脈的分支靜脈等；而遠期發(fā)生的血流量不足多與血栓形成有關(guān)。

3.1.2.2 血流量過高 太高的血流量也會增加凝血的風(fēng)險[6]。血流量過高時，在導(dǎo)管側(cè)孔會形成湍流及對側(cè)孔造成反復(fù)沖刷，導(dǎo)管口的血管內(nèi)膜在高血流量長時間沖擊下，使內(nèi)皮細胞裸露，纖維蛋白原和凝血物質(zhì)釋放，使側(cè)孔上易形成血栓，并向血管內(nèi)生長難以去除。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成必定影響血流量，從而增加凝血的風(fēng)險。陳顯峰等[7]提出，無肝素CRRT的患者當(dāng)增加血流量時，會導(dǎo)致血流切應(yīng)力的增加，在高切應(yīng)力狀態(tài)下，可引起血小板不可逆性聚集，從而使血小板減少，出血的危險性增加。因此應(yīng)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)調(diào)節(jié)血流速度。

3.1.2.3 低血壓和循環(huán)血容量不足 低血壓和循環(huán)血容量不足會增加體外循環(huán)凝血的風(fēng)險。有資料[8]表明，低血壓可造成透析血流不足，當(dāng)血流量不足時會產(chǎn)生抽吸現(xiàn)象，而血液抽吸可加重血細胞及血小板的擠壓和破壞，導(dǎo)致凝血因子激活，同時會使空氣吸入血液回路中，增加氣液接觸從而加重凝血。另外，一些病情危重如晚期尿毒癥的患者，可因腹瀉脫水或超濾速度過快，超濾量過大導(dǎo)致低血容量而供血不足，使血流速度緩慢而易引發(fā)凝血。

3.1.3 患者意識障礙 患者因意識障礙會出現(xiàn)治療時配合困難，從而增加體外循環(huán)凝血的危險性。行無肝素CRRT的患者通常病情危重，常伴有意識不清、煩躁、體位多變，患者因躁動、肢體活動過多等均會導(dǎo)致機器采血不良使血泵頻繁停轉(zhuǎn)而凝血[9]。3.1.4 血管條件受限 患者血管條件不理想，如血管太細、血管硬化、狹窄、靜脈炎、血管痙攣等均會導(dǎo)致血液流通不暢、血液流速緩慢而誘發(fā)體外循環(huán)凝血。3.2 儀器設(shè)備及膜材料因素

3.2.1 儀器設(shè)備故障 因血液凈化儀器設(shè)備故障導(dǎo)致體外循環(huán)血流緩慢或停止而誘發(fā)體外循環(huán)凝血。應(yīng)建立完善的儀器設(shè)備管理及使用、維護制度。指定專人負責(zé)管理，做好儀器設(shè)備的日常維護和保養(yǎng)；制訂詳細的操作及維護保養(yǎng)流程；定期檢查儀器設(shè)備性能；定期對儀器設(shè)備檢測調(diào)校，不合格者及時送檢、維修；嚴格遵守操作規(guī)程，使用過程中加強巡視和觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理或酌情更換儀器。

3.2.2 濾器膜 人體血液系統(tǒng)與透析膜材料間相互作用是血栓形成反應(yīng)的中心[10]。透析膜種類的不同，激發(fā)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)的程度不一樣，導(dǎo)致凝血的程度也不一樣。有研究顯示，CRRT時AN69膜的凝血激活程度是最低的，聚砜膜是最高的[11]。另外，透析膜材料制造工藝、幾何形狀、膜的厚度均可影響患者的凝血機制。血路管做工粗糙、管壁不光滑也容易促進凝血。

3.3 置管因素 正常導(dǎo)管的尖端應(yīng)懸浮于血管腔的血流中，若導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)位置異常會發(fā)生血流障礙。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管的尖端應(yīng)置于上腔靜脈和右心房交界處，導(dǎo)管長度為13.5～20 cm。股靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)進入下腔靜脈，長度為19～24 cm。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南建議：股靜脈導(dǎo)管應(yīng)有合適的長度以輸送高流量血液并將再循環(huán)減到最小，不能達到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300 mL/min的血流量，更長的導(dǎo)管(24～31 cm)更易達到理想的位置。

3.4 護理操作因素

3.4.1 濾器或管路內(nèi)混有空氣 濾器或管路內(nèi)混有空氣是體外循環(huán)凝血的重要影響因素。因空氣會在濾器內(nèi)形成無效腔，堵塞部分膜孔，減少濾器的有效使用面積。另外，空氣與濾器及管路內(nèi)的血液接觸后很容易形成血凝塊。3.4.2 濾器及管路的預(yù)處理不充分 2010版《血液凈化標準操作規(guī)程》明確指出對于實施無肝素CRRT的患者，血液凈化實施前，給予0.4 mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖，保留20 min后再給予生理鹽水500 mL沖洗[12]。若無肝素CRRT實施過程中未能嚴格遵守該操作規(guī)程，會增加體外循環(huán)凝血的危險性。3.4.3 濾器及管路未定時采取生理鹽水沖洗 2010版《血液凈化標準操作規(guī)程》建議血液凈化治療過程中，每30～60 min給予100～200 mL生理鹽水沖洗管路和濾器[13]。若未嚴格執(zhí)行該操作規(guī)程會增加體外循環(huán)凝血的風(fēng)險。

3.4.4 管路側(cè)支輸入血、血制品、高滲高黏性的液體 管路側(cè)支輸入血、血制品、高滲高黏性的液體是影響體外循環(huán)凝血的重要危險因素。從CRRT管路上輸入上述等液體時，可致濾器局部高滲、高黏度和破壞動靜脈壺的原有液平面，且某些血液制品如血漿、濃縮血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等本身具有促凝血作用，易引發(fā)凝血。

3.4.5 治療中脂質(zhì)的輸注 劉華等[14]報道了1例在行CRRT時由脂肪乳引起的透析器膜孔堵塞。通過應(yīng)用生理鹽水-脂肪乳交替濾過對照，觀察超濾液濾出的情況，結(jié)果證實脂肪乳能引起濾器膜孔完全堵塞。原因可能是脂肪乳的某些成份會對濾器的膜產(chǎn)生一定的黏附性，從而堵塞膜孔，嚴重影響濾器的效能和治療效果。3.4.6 治療前或治療中使用止血藥物 由于危重癥患者往往存在出凝血功能障礙，常需要使用止血藥物，如患者因出血而使用了止血芳酸、立止血、止血敏等藥物，這些藥物具有促凝血作用，極易發(fā)生凝血。

4 小結(jié)

隨著社會老齡化進程的加劇和疾病譜的變遷，CRRT的臨床應(yīng)用范圍也在日益擴大，尤其在嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重病的救治中起到了重要作用[12]。行CRRT的患者伴有活動性出血或凝血功能障礙的比例及危重程度都遠高于維持性血液透析患者，且治療持續(xù)時間長。因此，CRRT中采用無肝素化方法更為廣泛，但在無肝素CRRT過程中，體外循環(huán)發(fā)生凝血堵塞依然是困擾臨床護理工作的主要難題，嚴重影響了無肝素CRRT的效果。臨床上導(dǎo)致無肝素CRRT體外循環(huán)凝血的危險因素眾多，但主要的是血液高凝狀態(tài)、血流量不足、濾器或管道內(nèi)混有空氣、管路側(cè)支輸入血或血制品及高滲高黏性的液體。但如能對這些危險因素采取必要的預(yù)防措施，密切觀察和及時糾正體外循環(huán)凝血的發(fā)生，就能延長濾器和管路使用壽命，保障患者治療安全。

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華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院科研基金資助項目(編號：2201201070)

張仲華(1980-)，男，湖北武漢，碩士在讀，主管護師，研究方向：血液凈化

呂英瑛，E-mail:zzhlyy422424@163.com

R472，R692

A

1002-6975(2015)02-0128-03

2014-09-21)