社區(qū)護(hù)理學(xué)

張銀萍

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系，陜西 西安710061）

社區(qū)護(hù)理管理

4 社區(qū)護(hù)理檔案的建立、保管及更新

社區(qū)護(hù)理檔案是指在社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)產(chǎn)生，有比較穩(wěn)定的文件名稱(chēng)、格式和形成規(guī)律，有自身管理辦法和整理方法的各種社區(qū)護(hù)理資料及文件的總稱(chēng)。社區(qū)護(hù)理檔案管理是社區(qū)護(hù)理管理的重要內(nèi)容。作為社區(qū)護(hù)理重要的信息資源，社區(qū)護(hù)理檔案的形成及其所承載的數(shù)據(jù)、信息內(nèi)容具有原始性、憑證性和參考性的特點(diǎn)，并能定向積累，對(duì)于促進(jìn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高，加速社區(qū)護(hù)理現(xiàn)代化的發(fā)展有著重要的意義。

4.1 社區(qū)護(hù)理檔案的類(lèi)別 根據(jù)社區(qū)規(guī)模及工作需要，社區(qū)護(hù)理檔案包括個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。個(gè)人健康檔案包括以問(wèn)題為中心的個(gè)人健康狀況及以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄。家庭健康檔案是完整反映各家庭及其成員健康狀況的資料文件。社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為范圍制定的，是調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃、計(jì)劃及方案的主要依據(jù)。包括影響居民健康的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況等主要因素。

在社區(qū)健康檔案中，社區(qū)基本資料主要描述社區(qū)所處的地理及環(huán)境特征、影響居民健康的危險(xiǎn)因素、影響居民患病種類(lèi)及疾病的發(fā)生、發(fā)展因素及影響衛(wèi)生服務(wù)的方式、為居民提供健康照顧的資料，描述影響居民健康的經(jīng)濟(jì)資源、社區(qū)組織狀況、社區(qū)可動(dòng)員用于健康服務(wù)的各種資源等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源檔案記錄衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及每個(gè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目、詳細(xì)地址等，以充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，為轉(zhuǎn)診、咨詢(xún)等提供協(xié)調(diào)性服務(wù)；反映社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量、機(jī)構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)門(mén)診、轉(zhuǎn)診、住院等人次、問(wèn)題種類(lèi)及構(gòu)成等；居民健康資料包括人口數(shù)量，年齡、性別構(gòu)成，人口文化及職業(yè)構(gòu)成，家庭構(gòu)成，出生率、死亡率、人口自然增長(zhǎng)率等人口學(xué)資料；以及社區(qū)疾病譜、病人的年齡、性別、職業(yè)分布等資料；年齡、性別、職業(yè)死亡水平，社區(qū)死亡譜等死亡資料。

4.2 社區(qū)護(hù)理檔案的建立 通過(guò)對(duì)社區(qū)護(hù)理文件進(jìn)行整理鑒別、分類(lèi)和歸類(lèi)等建立社區(qū)護(hù)理檔案。此過(guò)程要求確定社區(qū)護(hù)理文件歸檔的范圍，即確定哪些文件應(yīng)該歸檔。正確的護(hù)理文件歸檔范圍是保證檔案完整的關(guān)鍵。確定歸檔范圍的標(biāo)準(zhǔn)是社區(qū)護(hù)理文件是否具有保存和繼續(xù)使用的價(jià)值。這種價(jià)值包括在當(dāng)前或一定時(shí)期內(nèi)的依據(jù)和參考作用，也包括長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史價(jià)值。就該意義而言，凡是具有現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)參考價(jià)值的社區(qū)護(hù)理文件，都應(yīng)列入歸檔范圍。在確定歸檔范圍的基礎(chǔ)上，應(yīng)清楚文件的歸檔時(shí)間。歸檔時(shí)間應(yīng)根據(jù)文件的形成規(guī)律和特點(diǎn)來(lái)做具體規(guī)定。歸檔時(shí)間過(guò)晚，文件長(zhǎng)期滯留在各部門(mén)或者人員手中，容易缺損或泄密，也會(huì)給文件的形成部門(mén)或人員造成負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加檔案部門(mén)接收時(shí)的困難。歸檔時(shí)間過(guò)早，則會(huì)影響到文件利用部門(mén)對(duì)文件的使用，也會(huì)影響文件歸檔部門(mén)正常業(yè)務(wù)工作的開(kāi)展。歸檔的份數(shù)原則上一般一份，但重要、使用頻繁、需要匯總上報(bào)的或移交專(zhuān)業(yè)檔案館的、原件不允許外借的，則應(yīng)酌情多歸檔。

對(duì)社區(qū)護(hù)理歸檔文件的鑒別涉及對(duì)歸檔文件完整性、準(zhǔn)確性、屬性、保存價(jià)值及保密等級(jí)的鑒別。歸檔的社區(qū)護(hù)理文件應(yīng)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)整理，組成案卷。案卷是一組具有有機(jī)聯(lián)系、數(shù)量適度、價(jià)值和密級(jí)基本相同的護(hù)理文件的集合體。在對(duì)社區(qū)護(hù)理文件進(jìn)行案卷組織時(shí)，可依據(jù)不同方法加以組合。如按照時(shí)間、責(zé)任者、或者護(hù)理專(zhuān)業(yè)問(wèn)題等加以組織。之后可以對(duì)其進(jìn)行案卷編目。社區(qū)護(hù)理案卷編目是在社區(qū)護(hù)理文件歸檔前進(jìn)行的，案卷編目是以案卷為對(duì)象，通過(guò)一定的形式固定案卷系統(tǒng)整理的成果，揭示案卷內(nèi)護(hù)理文件內(nèi)容與成分的工作。案卷編目的內(nèi)容包括編頁(yè)號(hào)，填寫(xiě)案卷內(nèi)護(hù)理文件的目錄，填寫(xiě)備考表，填制案卷封面和脊背標(biāo)簽等。在對(duì)社區(qū)護(hù)理文件編目時(shí)應(yīng)注意編目能正確地反映案卷系統(tǒng)整理成果，解釋案卷內(nèi)文件的內(nèi)容與成分，便于迅速、準(zhǔn)確查找；能固定案卷內(nèi)文件的排列順序和位置，為日后社區(qū)護(hù)理檔案管理提供基礎(chǔ)，確保檔案的完整與安全；使用語(yǔ)言、符號(hào)要標(biāo)準(zhǔn)化、文字簡(jiǎn)明、書(shū)寫(xiě)工整、字跡清楚。

案卷編碼常用的方法有編頁(yè)號(hào)、填寫(xiě)案卷內(nèi)文件目錄、填寫(xiě)備考表、編制案卷封面等。編頁(yè)號(hào)是在案卷內(nèi)文件排列順序確定以后，統(tǒng)一采用阿拉伯?dāng)?shù)字開(kāi)始依次標(biāo)注，其目的是為了固定案卷內(nèi)文件的排列順序，便于確定案卷內(nèi)文件的數(shù)量，便于保護(hù)和查找使用。案卷文件目錄，是案卷內(nèi)每一份文字文件或每一張圖樣文件的明細(xì)表，通常放在案卷內(nèi)文件首頁(yè)之前，對(duì)于管理和使用案卷具有重要作用。成套圖樣文件或文字文件，一般在編制時(shí)就有圖樣目錄或文件目錄，在編目時(shí)應(yīng)盡量利用原有的目錄。

備考表是用來(lái)記載和說(shuō)明歸檔前和歸檔后案卷內(nèi)文件基本情況和變化情況的一種工具，對(duì)于案卷的保管、使用、鑒定和統(tǒng)計(jì)都有一定的作用。備考表一般置于案卷內(nèi)文件尾頁(yè)之后，主要內(nèi)容包括兩部分：一部分是組織案卷時(shí)，案卷內(nèi)文件基本情況的有關(guān)記載和說(shuō)明，如圖樣文件、文字文件、照片材料等數(shù)量的記載，以及歸檔單位或案卷組織者對(duì)案件內(nèi)文件完整、準(zhǔn)確性的說(shuō)明。這部分內(nèi)容由整理人員填寫(xiě)。另一部分是文件歸檔后，在檔案日常管理工作過(guò)程中，對(duì)有關(guān)該案件變化情況的記載和說(shuō)明，如缺損、修改、補(bǔ)充、移出或銷(xiāo)毀等需要說(shuō)明的情況，這部分內(nèi)容由科技檔案部門(mén)填寫(xiě)。

編制案卷封面對(duì)案件的查找和利用起到了檢索入口的作用，同時(shí)又對(duì)案件內(nèi)的文件起到了外殼保護(hù)的作用。封面編制的質(zhì)量和水平，將直接影響到對(duì)科技檔案著錄和檢索工具的編制，關(guān)系到檔案的保管和開(kāi)發(fā)利用。案卷封面可采用外封面和內(nèi)封面兩種形式。外封面印制在案卷的正表面，內(nèi)封面排列在案卷內(nèi)目錄之前。但這兩種不同形式的封面，其內(nèi)容項(xiàng)目一致，都主要由三部分組成：案卷題名，案卷管理性?xún)?nèi)容項(xiàng)目，檔案號(hào)。案卷題名又稱(chēng)案卷標(biāo)題，是案卷內(nèi)護(hù)理文件的綜合名稱(chēng)，用來(lái)概括地反映案卷的內(nèi)容與形式特征，也是日后管理護(hù)理檔案的依據(jù)。因此案卷提名時(shí)，案卷封面的核心內(nèi)容應(yīng)置于封面的中心部位。在結(jié)構(gòu)上，案卷題名一般由三個(gè)部分組成，即項(xiàng)目名稱(chēng)，案卷內(nèi)文件的內(nèi)容特征，文件的名稱(chēng)特征。擬制案卷題名，要注意做到文字簡(jiǎn)練、表達(dá)準(zhǔn)確，但也要注意完整性，能夠恰當(dāng)?shù)亟沂景妇韮?nèi)文件的內(nèi)容和成分。案卷管理性?xún)?nèi)容項(xiàng)目包括編制單位（責(zé)任者），編制日期，保管期限，密級(jí)等。這些項(xiàng)目，填寫(xiě)在案卷封面的下半部。檔號(hào)項(xiàng)部分填寫(xiě)本案卷的分類(lèi)號(hào)，案卷排列順序號(hào)，以及所屬檔案館號(hào)等。案卷脊背標(biāo)簽是管理和使用案卷的必備工具，其項(xiàng)目有案卷題名和檔案號(hào)。

4.3 社區(qū)護(hù)理檔案的保管及更新 社區(qū)護(hù)理檔案的保管是一項(xiàng)經(jīng)常性業(yè)務(wù)工作，是在檔案的日常管理中，創(chuàng)造適合檔案保管的條件與環(huán)境，妥善保護(hù)檔案，建立和維護(hù)良好的檔案庫(kù)藏秩序。社區(qū)護(hù)理檔案的保管過(guò)程中應(yīng)注意保管的內(nèi)容、要求和方法。

社區(qū)護(hù)理檔案保管的內(nèi)容包括四個(gè)方面，即日常性的保管與保護(hù)工作，主要指溫濕度的觀察監(jiān)測(cè)、庫(kù)房清潔、庫(kù)房的安全保衛(wèi)和檔案的入庫(kù)上架等；預(yù)防性的保管與保護(hù)工作，主要是圍繞檔案的防火、防潮、防高溫、防蟲(chóng)、防光、防污染、防盜等采取的維護(hù)措施；搶救性的保管與保護(hù)工作，主要指對(duì)破損或載體變質(zhì)的檔案進(jìn)行的修補(bǔ)、復(fù)制等；條件性的保管與保護(hù)工作，主要指庫(kù)房的規(guī)劃建設(shè)與使用、科技檔案裝具的挑選及設(shè)備的購(gòu)置與維護(hù)等。

社區(qū)護(hù)理檔案保管的要求包括策略性要求、科學(xué)性要求和技術(shù)性要求三個(gè)方面。即要求檔案的保管和維護(hù)“以防為主，防治結(jié)合”的方針策略，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不利的因素，加強(qiáng)和改進(jìn)各項(xiàng)防范性的措施，能認(rèn)真分析檔案損毀的原因，掌握檔案損毀的規(guī)律，采用先進(jìn)技術(shù)，保管檔案。

社區(qū)護(hù)理檔案的庫(kù)房布局應(yīng)考慮兩個(gè)方面的因素，一是適應(yīng)科技檔案工作時(shí)間情況的需要；二是方便檔案工作者履行職責(zé)。庫(kù)房區(qū)域應(yīng)盡可能集中，同類(lèi)檔案應(yīng)盡量安排在一個(gè)庫(kù)房或幾個(gè)相鄰的房間中，辦公室、閱覽室應(yīng)靠近門(mén)口及樓梯間，利用頻率較高的檔案應(yīng)存在靠近辦公室的房間內(nèi)。檔案框架排列應(yīng)遵守以下要求：各種不同形狀、不同質(zhì)地、不同規(guī)格的框架應(yīng)分類(lèi)集中使用；框架的兩端應(yīng)與墻壁保持一定的距離，排列方向應(yīng)與窗戶(hù)垂直，以防陽(yáng)光的直接照射；框架之間的通道寬度要合理、實(shí)用，一般在1m左右，同時(shí)通道的安排應(yīng)呈循環(huán)迂回式形式，以減輕檔案工作者在調(diào)卷或巡查時(shí)的負(fù)擔(dān)；各層框架的門(mén)板或抽屜外，應(yīng)用標(biāo)簽注明該柜架所存放檔案的類(lèi)別、范圍和檔號(hào)，以便調(diào)卷和歸位。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，電子檔案也受到了越來(lái)越多的關(guān)注。檔案載體也由紙質(zhì)逐漸發(fā)展為全面錄入的數(shù)字化電子文件。電子檔案是指人們?cè)谏鐣?huì)活動(dòng)中形成的，以計(jì)算機(jī)盤(pán)片、磁盤(pán)和光盤(pán)等化學(xué)磁性材料為載體的文字材料，包括電子文書(shū)、電子信件、電子報(bào)表、電子圖紙等。虛擬檔案的特征是：在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下進(jìn)行軟件操作，以文檔數(shù)據(jù)庫(kù)的形式獨(dú)立存在，從文件生成開(kāi)始進(jìn)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)被自動(dòng)封裝，文件封裝數(shù)據(jù)在人機(jī)對(duì)話過(guò)程中產(chǎn)生。封裝軟件是由檔案專(zhuān)家與計(jì)算機(jī)專(zhuān)家聯(lián)手設(shè)計(jì)，軟件運(yùn)行過(guò)程可以是計(jì)算機(jī)輔助式的，即由文檔工作人員可以隨時(shí)干預(yù)、修正、監(jiān)控自動(dòng)封裝工作過(guò)程。電子文件的保存條件和環(huán)境要求與紙質(zhì)檔案不同，對(duì)保存場(chǎng)地的面積要求不高，而對(duì)環(huán)境的溫濕度、防磁性等條件要求較高。不適宜的溫濕度會(huì)大大縮短其壽命。如光盤(pán)的保存溫度以20℃，相對(duì)濕度為45%為好。灰塵和有害氣體會(huì)影響光盤(pán)信息的讀寫(xiě)效果，并加速光盤(pán)老化。光盤(pán)存放時(shí)，應(yīng)確保不被擠壓；為了保證光盤(pán)上的檔案信息不被丟失，應(yīng)每隔10年左右復(fù)制一次。

另外，紙質(zhì)原件的基本條件包括特定的內(nèi)容、載體、字跡材料、體例、格式以及有法定效力的簽署、印章等。電子文檔的內(nèi)容與形式是相對(duì)獨(dú)立的，不僅內(nèi)容易于變化，而且失去了固定的形式。與紙質(zhì)文件原件的區(qū)別主要在于，電子文檔僅以文件內(nèi)容的原始性為唯一標(biāo)準(zhǔn)。另外，只要其來(lái)源出處可靠，即可認(rèn)為其信息內(nèi)容是原始和真實(shí)的。

社區(qū)護(hù)理電子檔案可以通過(guò)錄入存儲(chǔ)載體、采用數(shù)據(jù)壓縮工具壓縮歸檔、網(wǎng)絡(luò)備份歸檔等方法實(shí)現(xiàn)。錄入存儲(chǔ)載體的過(guò)程一般是歸檔人員對(duì)經(jīng)過(guò)整理、確定保管期限等檔案屬性后，錄入在存儲(chǔ)載體上，脫機(jī)后存放在另外地點(diǎn)；壓縮歸檔是對(duì)電子計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上應(yīng)歸檔的電子文檔，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間積累進(jìn)行壓縮操作，錄入到存儲(chǔ)載體上；網(wǎng)絡(luò)備份歸檔則是在電子計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，將歸檔的電子文檔在網(wǎng)上進(jìn)行一次備份操作，將歸檔的電子文檔錄入到存儲(chǔ)載體上。

在社區(qū)護(hù)理電子檔案歸檔保管過(guò)程中，也要首先確定其歸檔范圍。確定電子文檔的歸檔范圍應(yīng)遵守以下原則：按現(xiàn)行文件的有關(guān)歸檔范圍執(zhí)行；要考慮電子文檔的特殊性，根據(jù)電子文檔的形成規(guī)律，盡可能具體列出階段的、系統(tǒng)的、權(quán)威的電子文檔組合，保證電子文檔的原始性與真實(shí)性；電子計(jì)算機(jī)的軟硬件環(huán)境，表達(dá)電子文檔內(nèi)容的基本格式及有關(guān)原始數(shù)據(jù)等也必須列入歸檔范圍。對(duì)歸檔電子文檔的要求，主要是原始、真實(shí)、完整，達(dá)到檔案的功能價(jià)值。要遵守歸檔各階段的規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)，如收集、整理、鑒定等環(huán)節(jié)的規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)。其次，準(zhǔn)確說(shuō)明它的軟硬件環(huán)境。歸檔電子文檔的格式應(yīng)確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)良好的轉(zhuǎn)換狀態(tài)。

護(hù)理管理是對(duì)護(hù)理實(shí)踐內(nèi)外環(huán)境中的各種條件進(jìn)行充分分析，通過(guò)計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等職能，充分利用人、財(cái)、物、信息等資源，幫助護(hù)理工作者有效實(shí)現(xiàn)護(hù)理既定目標(biāo)及履行責(zé)任的活動(dòng)。正確認(rèn)識(shí)護(hù)理管理在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的重要作用，掌握社區(qū)護(hù)理管理相關(guān)知識(shí)和方法，對(duì)有效實(shí)施社區(qū)護(hù)理實(shí)踐管理，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。

（待續(xù)）