重癥監(jiān)護(hù)室患者CRBSI預(yù)后的高危因素研究*

馮慧遠(yuǎn)， 周定耕

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山東 濟(jì)南 250031 2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科， 湖南 衡陽 421001)

重癥監(jiān)護(hù)室患者CRBSI預(yù)后的高危因素研究*

馮慧遠(yuǎn)1， 周定耕2

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山東 濟(jì)南 250031 2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科， 湖南 衡陽 421001)

目的:探討重癥監(jiān)護(hù)室患者CRBSI預(yù)后的危險(xiǎn)性因素。方法:回顧性分析2011年1月至2013年1月確診為CRBSI患者的臨床資料，比較與分析存活患者與生存患者的基本情況、導(dǎo)管留置時(shí)間，導(dǎo)管拔除時(shí)間以及血行感染時(shí)的各檢查指標(biāo)，應(yīng)用多元Logistic回歸分析預(yù)后的高危因素。結(jié)果:死亡組患者平均年齡(75.91±21.31)大于存活組患者平均年齡(56.82±16.21)歲，具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.298，P＜0.05)，死亡組感染癥狀出現(xiàn)至導(dǎo)管拔除時(shí)間間隔明顯長(zhǎng)于存活組(χ2=7.872，P＜0.05)，存活組與死亡組在在谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、乳酸脫氫酶、血清肌酐、尿素氮水平上可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余檢測(cè)指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論:CRBSI患者預(yù)后狀況與其年齡、凝血功能以及肝腎功能有關(guān)，高齡、低蛋白血癥以及感染導(dǎo)管推遲拔除是CRBSI患者預(yù)后死亡的重要獨(dú)立性高危因素。

中心靜脈導(dǎo)管; 血行感染; 預(yù) 后; 高危因素

中心靜脈導(dǎo)管在危重癥患者的治療與搶救中得到廣泛應(yīng)用，是安全輸液，特別是血液透析、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及血管活性藥物維持等治療方法的重要依賴途徑［1］。目前，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(central venous catheter related bloodstream infection，CRBSI)是造成院內(nèi)感染的因素之一。CRBSI增加了患者的病死率，對(duì)患者的預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重威脅。積極尋找降低CRBSI發(fā)病率以及死亡率的方法是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)［2］。本組研回顧性我院重癥監(jiān)護(hù)室患者CRBSI的臨床資料，分析CRBSI預(yù)后的危險(xiǎn)性因素，以期為增加CRBSI治愈率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本資料:納入病例為2011年1月至2013年1月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治且確診為CRBSI的51例患者。其中男性37例，女性14例，年齡48～72歲，平均年齡為61.7歲，入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)的APACHE II分?jǐn)?shù)為11～39，平均APACHE II分?jǐn)?shù)為22.98。以上患者均滿足美國(guó)感染病協(xié)會(huì)以及疾病控制預(yù)防中心制制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中關(guān)于CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 研究方法:采用回顧性研究的方法采集與分析患者的以下資料:①導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)以及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果;②總住院時(shí)間與重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間;③導(dǎo)管留置時(shí)間、留置部位、感染癥狀出現(xiàn)至導(dǎo)管拔出時(shí)間;④CRBSI患者的各種臨床癥狀以及各項(xiàng)檢查參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所獲數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件予以分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的分析采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為結(jié)果具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將單因素分析中P＜0.05的數(shù)據(jù)納入多因素Logistic回歸模型，分析與篩選預(yù)后的高危因素。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管留置位置:本組病例所應(yīng)用的靜脈導(dǎo)管均為雙腔抗菌型導(dǎo)管(美國(guó)ARROW公司生產(chǎn))。留置位置:鎖骨下深靜脈23例，占45.10%;頸內(nèi)靜脈22例，占43.14%;骨靜脈5例，占9.80%;軸靜脈1例，占1. 96%。

2.2 病原菌培養(yǎng)結(jié)果:革蘭陰性菌34例(66.67%)，其中主要為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌;革蘭陽性菌17例(33.33%)，主要為金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 感染致病菌分布與構(gòu)成比 n(%)

2.3 CRBSI患者分組情況與高危因素分析

2.3.1 分組:51例CRBSI患者的主要臨床表現(xiàn)為高熱，其中8例高熱且合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，占總例數(shù)的15.69%。51例患者中，其中存活39例，死亡12例，死亡率為23.53%，依據(jù)最終轉(zhuǎn)歸將患者分作存活組39例與死亡組12例。

2.3.2 存活組與死亡組基本情況對(duì)比:死亡組患者平均年齡(75.91±21.31)大于存活組患者平均年齡(56.82±16.21)歲，可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.298，P＜0.05)，死亡組感染癥狀出現(xiàn)至導(dǎo)管拔除時(shí)間間隔明顯長(zhǎng)于存活組(χ2=7.872P＜0.05)兩組患者的性別構(gòu)成、APCHE II分?jǐn)?shù)、總住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間等基本情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。

表2 重癥監(jiān)護(hù)室CRBSI存活組與死亡組基本情況比較

2.3.3 兩組患者臨床生化檢查指標(biāo)比較:存活組與死亡組在在谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、乳酸脫氫酶、血清肌酐、尿素氮水平上可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余檢測(cè)指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表3 存活組與死亡組生化指標(biāo)比較

續(xù)表 3

2.3.4 CRBSI高危因素分析:將以上具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素即高年齡、導(dǎo)管拔除時(shí)間延長(zhǎng)、血小板水平低、低血清蛋白、高谷草轉(zhuǎn)氨酶、高乳酸脫氫酶、高肌酐以及高尿素氮納入Logistic多元回歸模型，分析結(jié)果顯示，高年齡、導(dǎo)管拔除時(shí)間延長(zhǎng)、低血清蛋白是CRBSI預(yù)后死亡的高危因素。見表4。

表4 CRBSI預(yù)后死亡高危因素分析

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在危重癥患者的救治中得到廣泛應(yīng)用，特別是應(yīng)用于血液透析、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及血管活性藥物維持等治療方法，其為臨床治療活動(dòng)必不可少的主要醫(yī)療器械。但是，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)是導(dǎo)致醫(yī)源性感染的因素之一。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)每年大概有150，000例CRBSI患者，占醫(yī)源性感染的第3位，其中重癥監(jiān)護(hù)室就有80000例CRBSI。

本組研究發(fā)現(xiàn)，存活組與死亡組在年齡、靜脈導(dǎo)管拔出時(shí)間以及部分生化指標(biāo)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且對(duì)患者的最終預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本組病例的平均年齡在為60歲左右，其中年齡超過60歲的患者超過50%，死亡組中高齡患者占比更多。因高齡患者機(jī)體防御能力低下，疾病的抵抗能力弱，治療效果欠佳，為預(yù)后不良的一種高危因素。Logistic回歸分析也顯示，高齡是CRBSI患者預(yù)后死亡的高危因素，針對(duì)高齡患者，如發(fā)現(xiàn)血行感染的跡象，應(yīng)立即得到高度重視。

導(dǎo)管關(guān)聯(lián)性感染為感染性休克的主要因素，本組死亡的12例患者中就有8例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且最終演變?yōu)閲?yán)重感染性休克，導(dǎo)致多器官功能衰竭。靜脈血乳酸除了可作為反映組織器官缺氧程度的一種指標(biāo)，也可用于判斷休克是否得到糾正。大量研究結(jié)果證實(shí)，感染性休克的嚴(yán)重程度、糾正效果以及轉(zhuǎn)歸與乳酸濃度與之間相關(guān)。本組研究結(jié)果顯示，存活組與死亡組在在谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、乳酸脫氫酶、血清肌酐、尿素氮水平上可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，說明肝功能與腎功能受到損害時(shí)CRBSI患者預(yù)后狀況不良的有關(guān)因素。肝臟是合成與分解代謝的代謝主要器官;合成功能減弱將引起低蛋白血癥，繼而引起呼吸功能不全與急性呼吸窘迫綜合征，有文獻(xiàn)報(bào)道，低蛋白血癥為膿毒癥患者出現(xiàn)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。腎臟對(duì)機(jī)體缺血非常敏感，腎功能損害在重癥監(jiān)護(hù)室患者中較為常見，急性腎損害在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的發(fā)生率約為12%。休克與感染引起的腎臟低灌注均為導(dǎo)致急性腎功能損害的危險(xiǎn)性因素，此外，腎功能不全還會(huì)使得乳酸等代謝產(chǎn)物進(jìn)一步堆積，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。

血小板顯著減少與凝血功能異常是本組發(fā)現(xiàn)的同患者CRBSI相關(guān)的另一指標(biāo)。血小板在形成血栓、止血以及傷口愈合等生理病理過程中發(fā)揮重要機(jī)制。急性感染造成血小板水平下降，近些年來的臨床研究成果表明，血小板數(shù)目減少是評(píng)判重癥感染疾病的嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一，同時(shí)也是導(dǎo)致患者的一種高危因素［4］。血小板下降、肝臟功能受損導(dǎo)致的凝血因子水平下降以及炎癥介質(zhì)均會(huì)引起凝血功能障礙加重。因而，可將早期監(jiān)測(cè)凝血功能紊亂作為評(píng)價(jià)預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。

［1］陳亞萍，周萍萍，王聰.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(6):1432～1434.

［2］姜琦，朱波，姜利.集束化干預(yù)措施在減少重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38 (17):3623～3624.

［3］周宏，姜亦虹，沈黎，等.綜合醫(yī)院ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率及危險(xiǎn)因素［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(12):2512～2514.

［4］李莉，龔浩.B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(10): 766～767.

Prognostic Factors of Central Venous Catheter Related Bloodstream Infections in ICU

FENG Huiyuan， et al
(General Hospital of Jinan Military Area，Shandong Ji＇nan250031，China)

Objective:To investigate risk prognostic factors of central venous catheter related bloodstream infections in intensive care unit(ICU).Method:Clinical data of diagnosed CRBSI patients from Jan.2011 to Jan.2013 were retrospectively analyzed，basic information，catheter indwelling time，catheter removal time and indicators of blood infection were compared and analyzed，prognosis risk factors was analyzed by multivariate Logistic regression.Result:The average age of death group(75.91±21.31)was greater thanthat of survival group(56.82±16.21)，there was a statistically difference(=5.298，P＜0.05)，the onset of symptoms to infected catheter removal interval of death group was significantly longer than survival group (=7.872，P＜0.05)，aspartate transaminase，serum albumin，lactate dehydrogenase，serum creatinine，urea nitrogen levels in survival group and death group had statistically difference(P＜0.05)，and no statistically significant difference in other detection index(P＞0.05).Conclusion:Prognosis for CRBSI patients is related to age，coagulation and liver or kidney function，old age，hypoalbuminemia and delayed infection catheter removal are important independent risk factors for prognosis CRBSI patients.

Central venous catheter; Bloodstream infections; Prognostic; Risk factor

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.053

1006－6233(2015)05－0853－05

湖南省自然科學(xué)基金衡陽聯(lián)合基金，(編號(hào):13JJ9009)