顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床療效觀察

戴永建， 羅俊杰， 劉 岳

(湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 十堰 442000)

顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床療效觀察

戴永建， 羅俊杰， 劉 岳

(湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 十堰 442000)

目的:觀察和分析顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，為三叉神經(jīng)痛患者提供治療方案的選擇。方法:選取2012年4月至2013年12月收治的76例三叉神經(jīng)痛患者，其中50例為典型性三叉神經(jīng)痛患者，26例為非典型性三叉神經(jīng)痛患者，38例血管神經(jīng)壓迫者采用微血管減壓術(shù)(MVD)治療為觀察組，38例無明顯血管壓迫者采用三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)(PSR)治療為對照組，術(shù)后隨訪1～6年，對兩組患者的臨床療效進行觀察與比較分析。結(jié)果:通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例(7.89%)三叉神經(jīng)痛復發(fā)，行PSR者10例(26.31%)復發(fā)，兩組顯著差異具有統(tǒng)計意義。典型性三叉神經(jīng)痛患者預后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。結(jié)論:對于有明顯血管壓迫的三叉神經(jīng)痛患者采用MVD治療是安全有效的，典型性三叉神經(jīng)痛患者預后明顯好于非典型性患者，療效明顯。

顯微神經(jīng)外科; 三叉神經(jīng)痛; 手 術(shù); 復 發(fā)

三叉神經(jīng)痛是不典型的面部疼痛和其他面痛綜合征，其造成的原因是該神經(jīng)在進入橋腦的入腦段受到橋小腦角的異常血管壓迫，致使神經(jīng)脫髓鞘病變，引起疼痛。目前手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的方法共有兩種，一是切斷神經(jīng)根，二是三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)［1］。選取2012年4月到2013年12月我院收治的76例三叉神經(jīng)痛患者，將隨機分成兩組，分別進行微血管減壓術(shù)(MVD)治療和三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)(PSR)治療，對療效觀察分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年4月至2013年12月我院收治的76例三叉神經(jīng)痛患者，其中50例為典型性三叉神經(jīng)痛患者，26例為非三叉神經(jīng)痛患者。根據(jù)有無明顯血管壓迫分成兩組，其中治療組38例男性18例，女性20例;年齡32～78歲，平均55.7±3.7歲，病程3個月至20年，平均7.8年;對照組38例男性17例，女性21例;年31～76歲，平均56.2±4.3歲，病程4個月至19年，平均7.5年。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。

1.2 方法:觀察組38例血管神經(jīng)壓迫者采用微血管減壓術(shù)(MVD)治療，局部麻醉或全麻，取仰臥側(cè)頭位或側(cè)臥位(患側(cè)在上)，多采用仰臥側(cè)頭位。耳后小切口入路。皮膚切口多用耳后橫切口。硬腦膜切開，多用“上”字形。探查小腦橋腦角。該操作是手術(shù)重要的一環(huán)，用顯微腦壓板，在冷光源照明下，最好在顯微鏡或內(nèi)窺鏡輔助下進行。特別應注意在切開硬腦膜后，緩慢吸出橋池腦脊液，待小腦組織塌陷后，再進一步向深部探查。此步定要耐心緩慢進行。并觀察置留尿管是否已放開、通暢，或讓病人術(shù)前排尿，術(shù)中不插尿管，不用脫水藥。在向深部探查時，先要識別各種復雜的巖靜脈。巖靜脈多半為1支入巖上竇，也有2～3支匯集成主干入竇，也可見多支匯集成千入竇者。如巖靜脈影響手術(shù)進行，可用雙極電凝后剪斷。如巖靜脈不是回流小腦半球而是回流腦干者，千萬不要電凝，而應保護保留，若是責任血管，應小心分離減壓。對巖靜脈分離出血或撕裂出血者，盡量找到出血點進行電凝，或用明膠海綿壓迫止血。對照組38例無明顯血管壓迫者采用三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)(PSR)治療。1.3 統(tǒng)計學處理:采用數(shù)理統(tǒng)計軟件SPSS19.0對收集的數(shù)據(jù)進行整理與統(tǒng)計分析，并進行卡方檢驗，P＜0.05顯著差異具有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復發(fā)率情況比較:通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例(7.89%)三叉神經(jīng)痛復發(fā)，行PSR者10例(26.31%)復發(fā)，兩組顯著差異具有統(tǒng)計意義，P＜0.05。

表1 兩組患者復發(fā)率情況比較 (n)

2.2 典型性和非典型性三叉神經(jīng)痛患者預后良好率比較:典型性三叉神經(jīng)痛患者預后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。

表2 典型性和非典型性三叉神經(jīng)痛患者預后良好率比較 (n)

3 討 論

微血管減壓術(shù)中，為了手術(shù)暴露的需要，放出多量腦脊液導致術(shù)后低顱壓。低顱壓可引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，顱內(nèi)出血的可能性加大?？刹捎萌フ砥脚P和靜脈補液糾正術(shù)后低顱壓。術(shù)后過早地抬高床頭和下地活動可加重低顱壓癥狀。

神經(jīng)減壓是手術(shù)的目的，也是提高治愈率，降低無效率和復發(fā)率的關(guān)鍵。神經(jīng)根的減壓應掌握幾條原則［2］:①應明確責任血管。②減壓的神經(jīng)存在長度變異，尤其是三叉神經(jīng)痛患者血管壓迫可延伸到神經(jīng)根的遠端。探及的可疑責任血管都應作減壓處理。③神經(jīng)后根周圍所有蛛網(wǎng)膜或粘連帶，都要銳性解剖分離開。此外，對個別病例在感覺根區(qū)如找不到病因時，至今仍有學者認為，可采取感覺后根部分切斷術(shù)［3］。作者認為采用局麻手術(shù)，有利于尋找責任血管，因分離責任血管時可引起疼痛或面肌痙攣發(fā)作，而非責任血管分離時，不會引起疼痛發(fā)作。另外，局麻手術(shù)減壓完畢時，檢查刺激原扳機點等敏感發(fā)作區(qū)，如仍有疼痛發(fā)作，說明減壓不當或不全，應當繼續(xù)探查尋找原因。減壓材料有滌綸片、滌綸棉、Teflon棉［4］。我們常用滌綸片，因為它可造型、不易吸收、便于固定［5］。血管減壓材料的放置可用墊片法、支撐法、圍套法和懸吊法等。造成血管壓迫的靜脈如為巖靜脈，可直接電凝后剪斷，而對其他較大的靜脈及回流腦干的靜脈，應盡量分離后減壓，絕不應輕易電凝而剪斷［6］。近幾年來，應用顯微鏡、輔助神經(jīng)內(nèi)窺鏡進行手術(shù)，擴大了手術(shù)野的顯露，正確識別責任血管，彌補手術(shù)顯微鏡視野的“死角”，減少了責任血管的遺漏，和術(shù)后并發(fā)癥及不良反應［7］。

在行微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛手術(shù)過程中，常會遇到由于蛛網(wǎng)膜與責任血管粘連廣泛或者責任血管貫穿三叉神經(jīng)感覺根，致使減壓不徹底或根本無法進行責任血管分離減壓;還有個別病例確實難以找到責任血管。為此，設計出了三叉神經(jīng)松解梳理這一術(shù)式。經(jīng)過臨床病例實踐證明，此術(shù)式能彌補單純用血管減壓術(shù)的不足。手術(shù)方法:體位、麻醉、切口入路，均同耳后小切口。在完成微血管減壓術(shù)后，或無法進行血管減壓手術(shù)、無責任血管發(fā)現(xiàn)者，用特別纖刀順三叉神經(jīng)感覺后根纖維，垂直于腦橋表面，于入根區(qū)剖開三叉神經(jīng)感覺后根段，梳理3～10個平面。目的是將粘連的蛛網(wǎng)膜和粘連帶劃開，使其充分松解，起到減壓的目的，并能達到三叉神經(jīng)痛止痛的效果，同時能保護面部感覺的生理功能。本組資料顯示，通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例三叉神經(jīng)痛復發(fā)，行PSR者10例復發(fā)，兩組顯著差異具有統(tǒng)計意義。典型性三叉神經(jīng)痛患者預后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。

［1］鄭學勝.三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，4:558～559.

［2］彭勝，劉軍，劉壘，等.C形臂或CT靶點定位射頻治療三叉神經(jīng)痛2816例研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，1:159～162.

［3］曾以勒，石松生.伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療與顯微外科手術(shù)治療中小型聽神經(jīng)瘤的臨床對比分析［J］.腫瘤，2014，3:271～274.

［4］石勇，鄭晉，霞曉燕.顯微手術(shù)治療136例三叉神經(jīng)痛患者療效評價［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2014，5:81～82.

［5］L Yap V B，Pothula T Lesser.Microvascular decompression of cochleovestibular nerve［J］.European Archives of Oto－Rhino－Laryngology，2012，8:1208～1209.

［6］Giovanni Broggi，Paolo Ferroli，Angelo Franzini.Treatment strategy for trigeminal neuralgia:a thirty years experience［J］.Neurological Sciences，2013，6:430～431.

［7］Nicolas Guevara，Arnaud Deveze，Valeriu Buza，Benot Laffont，Jacques Magnan.Microvascular decompression of cochlear nerve for tinnitus incapacity:pre－surgical data，surgical analyses and long－term follow－up of 15 patients［J］.European Archives of Oto－Rhino－Laryngology，2008，(4).

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.036

1006－6233(2015)05－0812－03