農(nóng)民工社區(qū)高血壓全科醫(yī)生團隊管理模式效果評價*

陳運生， 曾釗輝， 廖小兵

(廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心， 廣東 深圳 518110)

農(nóng)民工社區(qū)高血壓全科醫(yī)生團隊管理模式效果評價*

陳運生， 曾釗輝， 廖小兵

(廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心， 廣東 深圳 518110)

目的:探析社區(qū)全科醫(yī)生團隊管理模式實施對農(nóng)民工高血壓干預(yù)效果，為今后更好的防治社區(qū)農(nóng)民工高血壓提供參考和借鑒。方法:本社區(qū)于2012年1月開始對社區(qū)農(nóng)民工高血壓采用全科醫(yī)生團隊管理模式，對比分析實施前后1年期間血壓控制情況、比較開展前后患者血壓控制情況、醫(yī)從性(用藥、飲食控制、體重控制、運動和血壓監(jiān)測)以及生活質(zhì)量改善情況，并據(jù)此針對性制定適合本社區(qū)高血壓管理的新模式。結(jié)果:實施后患者血壓控制水平明顯優(yōu)于實施前(P＜0.01);實施后患者用藥、飲食控制、體重控制、運動和血壓監(jiān)測方面依從性均明顯高于實施前(P＜0.01);實施后患者SF－36量表各項評分和總評分均明顯高于實施前(P＜0.01)。結(jié)論:全科醫(yī)生團隊管理社區(qū)農(nóng)民工高血壓患者能顯著提高其依從性，進(jìn)而改善血壓控制水平和生活質(zhì)量，值得在今后社區(qū)高血壓防治工作中廣泛推廣和應(yīng)用。

農(nóng)民工; 社 區(qū); 高血壓; 全科醫(yī)生

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，農(nóng)民工為城市建設(shè)主要勞動力，由于農(nóng)民工知識的缺乏，對高血壓認(rèn)識不足，導(dǎo)致許多患有高血壓的農(nóng)民工患者得不到良好控制［1］。研究顯示，中國高血壓患者已超過2億人，而在農(nóng)民工中患病率已達(dá)到6%～10%［2］。高血壓為腦卒中、心力衰竭、腎臟疾病等多種嚴(yán)重疾病的危險因素，只有將血壓進(jìn)行有效控制，才能延緩病情發(fā)展，減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)［3］。為此，社區(qū)成立全科醫(yī)生團隊管理模式對本社區(qū)農(nóng)民工高血壓患者進(jìn)行有效管理，取得一定成效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本社區(qū)于2012年1月對社區(qū)農(nóng)民工高血壓患者開展全科醫(yī)生團隊管理模式，實施前采用隨機抽樣方法選取本社區(qū)登記的農(nóng)民工高血壓患者300例為對照，開展全科醫(yī)生團隊管理模式后1年采用同樣方法選取300例農(nóng)民工患者。實施前中男190例，女110例，年齡34～56歲，平均(43.2±5.4)歲，外籍農(nóng)民工208例，本籍農(nóng)民工92例;實施后中男195例，女105例，年齡32～58歲，平均(43.5±5.6)歲，外籍農(nóng)民工205例，本籍農(nóng)民工95例。兩組患者在一般資料上比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，分組具有可比性。本次研究經(jīng)本市衛(wèi)生廳審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求，所有入選患者均在知情同意下簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn):①所有患者為本社區(qū)管理范圍內(nèi)登記農(nóng)民工高血壓患者;②所有患者檢查均符合《中國高血壓防治指南》［4］中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在血壓測量正確前提下，收縮壓≥140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg;③排除在本地區(qū)短期停留的農(nóng)民工高血壓患者。

1.3 方 法

1.3.1 成立全科醫(yī)生團隊:由3～5名專業(yè)知識強的全科醫(yī)生組成全科醫(yī)生管理團隊，成立團隊組長，統(tǒng)籌各項工作，分工明確到個人。

1.3.2 團隊管理模式:對本社區(qū)登記的農(nóng)民工高血壓患者建立健康檔案，錄入個人健康信息，包括年齡、性別、籍貫、身高、體重、腰圍、心率、血壓、運動情況、飲食、心理、藥物使用情況、并發(fā)癥情況等。對農(nóng)民工高血壓患者分組，每組500例，以組為單位開展定期健康管理，管理內(nèi)容如下:①健康知識宣傳:以講座、海報、發(fā)放宣傳單、上門講解等方式對農(nóng)民工高血壓患者進(jìn)行高血壓健康知識宣傳，講解內(nèi)容包括高血壓發(fā)病機理、危險因素、發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、相關(guān)并發(fā)癥、治療方法、血壓自行監(jiān)測方法等。②用藥管理:強調(diào)藥物控制的重要性，以案例形式宣傳不良用藥和良好用藥的害處與益處，教育患者應(yīng)長期合理用藥，不能擅自停藥、換藥、減藥等。③飲食管理:指導(dǎo)患者合理膳食，多吃新鮮豆類、水果、蔬菜，控制膽固醇、脂肪等熱量食物涉入，補充必要蛋白質(zhì)，多食粗纖維食物，嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。④運動指導(dǎo):根據(jù)患者具體情況選擇適宜的運動項目，以步行、跑步、健康操、游泳為宜，要循序漸進(jìn)的運動，切勿運動過猛，應(yīng)堅持、有規(guī)劃、適度的運動。⑤自行監(jiān)測血壓:教患者及家屬血壓測量方法，囑患者每天堅持測量血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)血壓異常應(yīng)及時到社區(qū)給予處理。⑥預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn):告知患者高血壓可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)臨床表現(xiàn)及癥狀，如腦卒中、冠心病，一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)及時采取自救并報警。⑦有效監(jiān)督:定期對農(nóng)民工高血壓患者進(jìn)行先關(guān)知識宣講，并以電話回訪、上門訪問等形式了解患者血壓控制情況，對錯誤的控制行為及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)。通過以上管理方法進(jìn)行為期1年的有效管理。

1.4 觀察指標(biāo):①血壓測量:采用標(biāo)準(zhǔn)立式水銀柱血壓計進(jìn)行測量，患者在測量前靜息20min，取坐位，每個5min測量以此，連續(xù)測量3次取平均值［5］;②醫(yī)從性:統(tǒng)計兩組患者規(guī)律用藥、飲食控制、體重控制、運動、血壓監(jiān)測等遵醫(yī)行為;③生活質(zhì)量:采用簡明健康調(diào)查問卷進(jìn)行評估(SF－36)［6］，包括對生理功能、生理職能、健康狀況、社會職能、情感職能的評估，采用百分制，得分越高則提示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:本研究采用SPSS18.0軟件包對所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采(±s)用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜α則具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施前后血壓控制情況:實施后患者收縮壓和舒張壓水平明顯低于實施前，比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示全科醫(yī)生團隊管理能顯著提高社區(qū)高血壓患者血壓控制水平，見表1。

表1 兩組患者血壓控制情況比較(mmHg)

2.2 實施前后患者醫(yī)從性:實施后規(guī)律用藥、飲食控制、體重控制、運動和血壓監(jiān)測醫(yī)從性明顯好于實施前，各項組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者醫(yī)從性比較 n(%)

2.3 兩組患者生活重量:實施后生理功能、生理職能、健康狀況、社會職能、情感職能以及總評分均明顯高于實施前各項評分，各項組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

時間 例數(shù) 生理功能 生理職能 健康狀況 社會職能 情感職能 總評分實施后 300 71.11±10.21 66.21±13.22 63.25±8.32 79.61±9.10 73.11±8.90 75.68±10.26實施前 300 55.10±9.88 49.30±11.41 51.81±7.23 54.81±8.56 53.42±9.10 53.24±8.68 t－19.5177 16.7720 16.8200 15.9210 18.2511 28.9210 P －0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討 論

全科醫(yī)生為門診處理常見病、多發(fā)病，對社區(qū)慢性病患者進(jìn)行有效管理的社區(qū)醫(yī)生骨干［7］。全科醫(yī)生服務(wù)對象為病人而不是疾病本生，有學(xué)者將全科醫(yī)生比喻為“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，形象的闡明了全科醫(yī)生責(zé)任和服務(wù)宗旨。隨著生活水平提高，高血壓這種“富貴病”在我國發(fā)病率逐年增高，農(nóng)民工中也不例外。農(nóng)民工受到知識、經(jīng)濟等因素影響，不能充分認(rèn)識并控制疾病，導(dǎo)致生活中不能有效避免相關(guān)危險因素，血壓控制較差，從而引發(fā)多種并發(fā)癥，進(jìn)一步損害患者健康，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)乃至社會負(fù)擔(dān)。如何有效對此類病人進(jìn)行管理為廣大學(xué)者研究話題，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)生的興起，為有效管理農(nóng)民工高血壓患者提供了有效依據(jù)。

筆者通過成立全科醫(yī)生團隊對農(nóng)民工高血壓患者進(jìn)行管理，將農(nóng)民工進(jìn)行分組定期管理，顯著提高了管理效率，避免了以往單一、分散的管理模式，使得管理有了針對性、集體性，提高了全科醫(yī)生工作效率并減輕了工作任務(wù)。集中向農(nóng)民工高血壓患者講解高血壓健康知識，做到了有針對性、目的性，根據(jù)農(nóng)民工知識缺乏的情況進(jìn)行有效講解，確保農(nóng)民工能在講解中獲得寶貴知識。研究指出，健康教育應(yīng)根據(jù)患者具體情況，如知識、認(rèn)知等開展有針對性的講解方法才能提高受益者的接受效果。在農(nóng)民工對高血壓有重新全面認(rèn)識前提下，對其進(jìn)行藥物干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、血壓監(jiān)測，可充分提高農(nóng)民工遵醫(yī)行為，達(dá)到全面有效的血壓控制。告知患者并發(fā)癥先關(guān)知識，可提高高血壓患者對高血壓的重視，并能在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時能及時進(jìn)行救治，以最大程度減輕疾病對患者健康損害。在進(jìn)行有效管理同時進(jìn)行必要監(jiān)督，可敦促醫(yī)從性較差患者提高醫(yī)從性，提高管理效果。

［1］趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華，等.社區(qū)高血壓群組干預(yù)對患者治療依從性的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11): 1181～1184.

［2］梁小華，顧東風(fēng)，張歡，等.社區(qū)高血壓患者健康管理藥物治療和直接醫(yī)療費用分析［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45(8):732～736.

［3］許秋巖，路暢，谷曉寧，等.多民族高校社區(qū)高血壓視網(wǎng)膜病變影響因素的臨床分析［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，(4):318～321.

［4］康金蘭，方美麗.門診高血壓病人的健康教育［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7):1088～1089.

［5］曾靜，唐遠(yuǎn)平，高薇薇，等.調(diào)查研究高血壓社區(qū)規(guī)范化項目管理效果評價［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(11):1653～1655.

［6］張蕓，葉平.高血壓患病及防控策略現(xiàn)狀［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(6):508～510.

［7］陳曉勤，吳麗萍，尹俊，等.高血壓社區(qū)綜合防治三級管理模式的實踐效果評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(22): 2557～2558，2563.

Evaluation of Migrant Workers Community Hypertension GP Team Management Mode

CHEN Yunsheng， ZENG Zhaohui， LIAO Xiaobing
(Shenzhen city Longhua District Central Hospital of cattle Lake Community Health Service Center，Guangdong Shenzhen518110，China)

Objective:The implementation effect of the migrant workers of community hypertension intervention GP team management mode，and provide the reference for the future prevention and treatment of migrant workers better community hypertension.Method:In 2012 January the community began to use the GPS team management mode of community hypertension before and after the implementation of migrant workers，the comparative analysis of 1 year during the blood pressure control，carry out the patients before and after comparison of blood pressure control，from medicine(drugs，diet control，weight control，exercise and blood pressure monitoring)and the improvement of the quality of life，and thus targeted the formulation of anew mode for the management of hypertension in the community.Result:After the implementation of controlling blood pressure in patients with significantly better than before the implementation level(P＜0.01);after the implementation of patient medication，diet control，weight control，exercise and blood pressure monitoring compliance were significantly higher than before the implementation(P＜0.01);after the implementation of the patients with SF－36 scores and total scores were significantly higher than before the implementation(P＜0.01).Conclusion:The general practitioner team management community migrant patients with hypertension can significantly improve the compliance，and improve the level of blood pressure control and the quality of life，it is worth in the future prevention and control of hypertension in community work of extensive promotion and application.

Migrant workers; Community; Hypertension; GPS

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.012

1006－6233(2015)05－0743－04

廣東省深圳市寶安區(qū)科技局項目，(編號:2010670)