右美托咪定在小兒頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)膜剝脫術(shù)中的臨床應(yīng)用*

郭云惠， 謝 磊， 楊 敏

(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院麻醉科， 北京 100076)

右美托咪定在小兒頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)膜剝脫術(shù)中的臨床應(yīng)用*

郭云惠＊＊， 謝 磊， 楊 敏

(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院麻醉科， 北京 100076)

目的:比較右美托咪啶(Dex)和丙泊酚全麻用于小兒局部浸潤麻醉輔助頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)膜剝脫術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)。方法:擇期此類手術(shù)患兒50例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為右美托咪啶組和丙泊酚組，每組25例。右美托咪啶組負(fù)荷量1.0μg/kg，維持量0.3μg·kg－1·h－1;丙泊酚組負(fù)荷量2.8mg/kg，維持量2.5mg·kg－1·h－1。負(fù)荷量后行局部浸潤麻醉。記錄進(jìn)入手術(shù)室后5min、局部浸潤麻醉前、局部浸潤麻醉后3min、手術(shù)開始后15min、手術(shù)開始后30min及手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS、HR、MAP、SpO2值，同時(shí)進(jìn)行Ramsay評分。結(jié)果:右美托咪啶組HR在局麻操作時(shí)、術(shù)中較基礎(chǔ)值明顯降低(P＜0.05)，也低于相同時(shí)點(diǎn)丙泊酚組HR。右美托咪啶組和丙泊酚組術(shù)中MAP較基礎(chǔ)值降低(P＜0.05)，兩組間比較未見顯著性差異。兩組在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分未見顯著性差異，右美托咪啶組麻醉后及手術(shù)中BIS值低于丙泊酚組(P＜0.05)。右美托咪啶組術(shù)中SpO2均在98%以上，大聲呼喚小于7歲加以輕拍面頰均可喚醒，無體動(dòng)發(fā)生;丙泊酚組術(shù)中SpO2最低90%，3例患者需大聲呼喚加拍手臂喚醒。結(jié)論:小兒局麻手術(shù)中，右美托咪啶可以產(chǎn)生與丙泊酚相似的鎮(zhèn)靜效果，且易喚醒、無呼吸抑制，更適用于小兒全麻輔助局麻頸動(dòng)脈交感神經(jīng)膜剝脫術(shù)中的鎮(zhèn)靜。

右美托咪啶; 丙泊酚; 腦電雙頻指數(shù); Ramsay評分

小兒非氣管內(nèi)全麻是一種在非氣管插管的件下，使用靜脈、吸入全麻藥復(fù)合少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或者神經(jīng)阻滯以達(dá)到滿足患兒手術(shù)要求的麻醉方法，是臨床小兒外科手術(shù)常用的麻醉方式，尤其是小兒淺表部位的短小手術(shù)。右美托咪定(Dex)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑既往研究表明，右美托咪定有一定的呼吸道維持能力、對呼吸循環(huán)影響較小、具有良好的劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的特性，非常適合用于小兒非氣管內(nèi)全麻的鎮(zhèn)靜。本研究擬采用靜脈泵注右美托咪定復(fù)合局部麻醉，用于小兒頸動(dòng)脈交感網(wǎng)膜剝脫術(shù)，并對右美托咪定用于小兒非氣內(nèi)全麻的安全性和有效性作初步的評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組50例，男30例，女20例;年齡3～12歲，體重12～45kg;ASAⅠ～Ⅱ級，均為擇期全麻輔以局部浸潤麻醉行小兒頸總動(dòng)脈交感網(wǎng)膜剝脫術(shù)患兒。排除既往有先天性心、腦血管疾病、咽喉部炎癥和呼吸道疾病的疾病。隨機(jī)將50例患者分為右美托咪啶組和丙泊酚組，每組25例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方法:患兒術(shù)前禁食6h，禁飲4h，無術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈，常規(guī)面罩吸氧(2.5L/min)。右美托咪啶組給予鹽酸右美托咪啶(批號: 13112332，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)，負(fù)荷量1.0μg/ kg，給藥時(shí)間10min，之后以0.3μg·kg－1·h－1持續(xù)輸注;丙泊酚組給予中長鏈丙泊酚(批號:60164，德國，費(fèi)森尤斯卡比公司)，負(fù)荷量 2.8mg/kg，給藥時(shí)間5min，之后以2.5mg·kg－1·h－1持續(xù)輸注。待負(fù)荷量輸注完畢后行局部浸潤麻醉，術(shù)者鉗夾局麻效果滿意后方可隨機(jī)進(jìn)入兩觀察組。如果出現(xiàn)術(shù)中鎮(zhèn)靜過深，應(yīng)及時(shí)下調(diào)藥物劑量，右美托咪啶每次下調(diào)0.1μg· kg－1·h－1，丙泊酚每次下調(diào)0.5mg·kg－1·h－1。頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)膜剝脫結(jié)束后停止鎮(zhèn)靜藥的輸注。

1.2.2 監(jiān)測方法:連續(xù)監(jiān)測患兒腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)(美國VISTABIS監(jiān)測儀和荷蘭飛利浦MP70多功能監(jiān)護(hù)儀)。間斷行Ramsay評分:1分(焦慮易激惹);2分(安靜合作定向力好);3分(瞌睡，僅對指令有反應(yīng));4分(對大聲呼喚或輕叩眉間反應(yīng)敏捷);5分(對大聲呼喚或輕叩眉間反應(yīng)遲鈍);6分(無反應(yīng)。其中2～3分為輕度鎮(zhèn)靜);4分為中度鎮(zhèn)靜，5～6分為深度鎮(zhèn)靜。采用雙盲法鎮(zhèn)靜評分和BIS值記錄。在患者入室后5min、局部浸潤麻醉前、局部浸潤麻醉后3min、手術(shù)開始后10min、手術(shù)開始后20min、頸總動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)結(jié)束后及手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄上述數(shù)值。出手術(shù)室時(shí)，觀察患兒均無煩躁、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。實(shí)施麻醉同時(shí)記錄術(shù)中不良反應(yīng):心血管循環(huán)抑制，指標(biāo)為血壓或HR下降大于基礎(chǔ)值的30%;呼吸抑制，SpO2低于90%，或者呼吸頻率小于12次/min;體動(dòng)反應(yīng)，影響手術(shù)操作的肢體活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間、組內(nèi)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)變化比較:平均手術(shù)時(shí)間右美托咪啶組為(50.2±10)min，丙泊酚組為(49±9.7) min。兩組患兒MAP、HR的基礎(chǔ)值無顯著性差異P＞0.05。同基礎(chǔ)值比較，右美托咪啶組HR、MAP均明顯降低，P＜0.05;丙泊酚組只有MAP明顯降低，P＜0.05。局部浸潤麻醉后3min和手術(shù)中，右美托咪啶組HR顯著低于丙泊酚組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒BIS值與Ramsay評分比較:兩組均有2例患兒達(dá)Ramsay 5分，其余都為3分或4分，兩組間鎮(zhèn)靜評分比較無顯著性差異。兩組患兒麻醉后3min和手術(shù)中，BIS值均較基礎(chǔ)值降低;右美托咪啶組術(shù)中BIS值維持在64～79，低于丙泊酚組(75～88)，見表2。

表1 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注:與丙泊酚組相比，P＜0.05，與基礎(chǔ)值相比，P＜0.05

時(shí)間 HR(次/min)右美托咪啶組 丙泊酚組MAP(mmHg)右美托咪啶組 丙泊酚組入室后5min 99.6±9.5 98.4±8.5 72.2±9.5 70.2±8.5局麻前3min 93.2±8.5 94.2±7.5 67.2±7.1 65.2±7.5局麻后3min 89.2±9.5 87.2±8.5 63.2±7.3 64.2±8.6手術(shù)開始后10min 77.2±7.4 83.2±7.6 62.2±6.3 63.2±7.2手術(shù)開始后20min 78.8±6.3 87.2±6.5 64.2±7.3 65.2±6.4手術(shù)結(jié)束時(shí) 90.2±7.1 72.2±6.3 63.2±7.5 63.2±7.5

表2 兩組患者BIS值與Ramsay評分的比較(±s)

表2 兩組患者BIS值與Ramsay評分的比較(±s)

時(shí)間 BIS右美托咪啶組 丙泊酚組Ramsay評分右美托咪啶組 丙泊酚組入室后5min 93.2±6.3 94.2±5.5 1.2±0.5 1.5±0.6局麻前3min 88.2±3.2 86.2±2.3 2.6±0.7 2.5±0.7局麻后3min 75.2±8.5 83.2±7.5 3.2±0.6 3.4±0.5手術(shù)開始后10min 70.2±6.6 78.2±6.5 4.0±0.5 3.9±0.4手術(shù)開始后20min 73.2±7.5 77.2±7.5 4.2±0.4 4.1±0.5手術(shù)結(jié)束時(shí) 92.2±3.5 71.2±4.5 2.5±0.4 2.3±0.5

兩組患兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛滿意度均達(dá)到滿意或相當(dāng)滿意效果，組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。丙泊酚組有5例患者予以負(fù)荷量時(shí)呼吸抑制，血氧飽和度下降至90%，面罩加壓給氧130恢復(fù)，泵注過程中有3例于術(shù)中睡眠打鼾，SpO2最低降至90%，大聲呼喚加拍手臂可喚醒，其余未再出現(xiàn)呼吸抑制。右美托咪啶組患者SpO2均在98%以上，術(shù)中大聲呼叫均可喚醒，但未見體動(dòng)反應(yīng)。術(shù)畢兩組各有2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，未予處理，均自行緩解;兩組患兒均未見煩躁，丙泊酚組有1例術(shù)后寒顫。兩組均未見嚴(yán)重心動(dòng)過緩和血壓劇烈波動(dòng)等不良反應(yīng)。

3 討 論

右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用［1］，此外還具有抑制分泌物、抗寒顫、抗嘔吐等優(yōu)點(diǎn)，多用于ICU患者機(jī)械通氣時(shí)的短期鎮(zhèn)靜治療［2］。本次研究結(jié)果，右美托咪啶與丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果比較接近。本次研究采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分和BIS腦電監(jiān)測觀察右美托咪啶對手術(shù)患兒腦電的影響，并同時(shí)了解鎮(zhèn)靜深度。Ramsay鎮(zhèn)靜評分可以比較準(zhǔn)確地反映患兒鎮(zhèn)靜深度以及意識狀態(tài)［3］。BIS是反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的良好指標(biāo)。本研究顯示，雖兩組鎮(zhèn)靜效果比較接近，但是右美托咪啶組的BIS值卻明顯低于丙泊酚組。右美托咪定是通過激活腦干藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，抑制中樞神經(jīng)突觸前和突觸后去甲腎腺釋放，降低突觸后膜興奮性，減少藍(lán)斑核神經(jīng)元興奮性，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。有研究表明，右美托咪定具有獨(dú)特的類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜作用［4，5］，患兒蘇醒安靜舒適，譫妄發(fā)生率低。右美托咪定和丙泊酚對腦電影響有差異的原因可能為丙泊酚的作用部位是大腦不同區(qū)域的γ－氨基丁酸(GABA)受體。Haenggi等［6］研究也證明右美托咪啶用于鎮(zhèn)靜時(shí)，可能因達(dá)到相同鎮(zhèn)靜深度時(shí)，BIS值較低的腦電基礎(chǔ)，使得EEG的低頻部分持續(xù)增加(特別是3Hz)，高頻成份會(huì)減弱。盡管右美托咪啶組BIS低于丙泊酚組，但鎮(zhèn)靜深度恒定，兩組的BIS值也相對穩(wěn)定，這說明右美托咪啶的鎮(zhèn)靜深度與BIS相關(guān)性良好。此次研究結(jié)果證明，如想達(dá)到同樣鎮(zhèn)靜效果，右應(yīng)用美托咪啶組患兒較丙泊酚組更容易喚醒。這次研究提示我們，不同種類鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜深度與BIS對應(yīng)關(guān)系可能有所不同。應(yīng)用右美托咪啶時(shí)，患兒易喚醒，而且在喚醒后可以保持安靜和覺醒的原因?yàn)橛颐劳羞溧た僧a(chǎn)生類似自然睡眠、非快眼動(dòng)相睡眠的鎮(zhèn)靜效果。有研究表明，與其它鎮(zhèn)靜藥相比，右美托咪定對小兒呼吸的影響是最小的［7］，同時(shí)患兒還能保持較好的氣道反射及自我維護(hù)能力，這些有助于確保類似小兒短小操作的鎮(zhèn)靜的安全性。Mahmoud［8］等在小兒行MRI檢查中，使用不同劑量右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，并通過MRI檢查來觀測小兒上呼吸道的形態(tài)學(xué)改變，可發(fā)現(xiàn)使用不同劑量右美托咪定對患兒上呼吸道各個(gè)軸徑的影響不大，氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)較小。雖然右美托咪定蘇醒時(shí)間相對較長，但小兒在蘇醒期不發(fā)生呼吸抑制，不易出現(xiàn)舌后墜，有較好的氣道維護(hù)能力，具有較高的安全性。所以隨著PACU的廣泛建立，小兒麻醉后蘇醒時(shí)間延長不應(yīng)影響其在小兒鎮(zhèn)靜領(lǐng)域應(yīng)用。

右美托咪啶獨(dú)特的鎮(zhèn)靜特性，在小兒手術(shù)麻醉中比傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物具有更大的優(yōu)勢。本研究顯示，輸注右美托咪啶后MAP和HR逐漸降低，支持既往研究報(bào)道是由于右美托咪啶降低了交感神經(jīng)的活性和循環(huán)中兒茶酚胺水平的結(jié)論。在右美托咪啶組和丙泊酚組中，右美托咪啶組SpO2均在98%以上。因此，右美托咪啶用于臨床鎮(zhèn)靜是安全和有效的。

［1］余守章，李慧玲，許學(xué)兵，等.右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對全麻鎮(zhèn)靜深度的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22 (1):10～12.

［2］Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients a randomized trial［J］.JAMA，2009，301:489～499.

［3］Zhong T，Guo QL，Pang YD，et al.Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target－controlled infusion of propofol［J］.Br Anaesthesia，2005，95:798～802.

［4］李彥文，歐陽文，汪賽贏，閻雪彬，不同劑量右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(7):580～582.

［5］余守章，岳云，臨床監(jiān)測學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.213～218.

［6］Haenggi M，Ypparila H，Hauser K，et al.The effects of dexmedetomidine/remifentanil and midazolam/remifentanil on auditory－evoked potentials and electroencephalogram at light－to－moderate sedation levels in healthy subjects［J］.Anesth Analg，2006，103:1163～1169.

［7］Hosokawa K，Shime N，Kato Y，et al.Dexmedetomidine sedation in children after cardiac surgery［J］.Pediatr Crit Care Med，2010，11:39～43.

［8］Mahmoud M，Radhakrishman R，Gunter J，et al.Effect of increasing depth of dexmedetomidine anesthesia on upper airway morphology in children［J］.Paediatr Anaesth，2010，20:506～515.

The Sedation Effect of Dexmedetomidine in Children Carotid Artery Sympathetic Nerve Retina Stripping Surgery Under Local Anesthesia

GUO Yunhui， XIE Lei， YANG Min
(The Rehabilitation Hospital Affiliated to National Research Center of Technical Aids，Beijing100076，China)

Objective:To evaluate the sedative effect of dexmedetomidine and propofol and the correlation of the conscious condition and BIS carotid artery sympathetic nerve retina stripping surgery.Method:50 patients，ASAⅠ～Ⅱ，who underwent carotid artery sympathetic nerve retina stripping surgery，were randomly divided into two groups based on the medications used for sedation:the dexmedetomidine group and the propofol group.In the dexmedetomidine group，the loading dose was 1.0μg/kg，followed by 0.3μg·kg－1· h－1.In propofol group，the loading dose was 2.8mg/kg，followed by 2.5mg·kg－1·h－1.BIS，HR，MAP and Ramsay score were observed and recorded before and during the operation.Result:The Ramsay scores were same in the two groups and BIS were lower in dexmedetomidine group(P＜0.05).HR in dexmedetomidine group was also lower than the propofol group(P＜0.05).Side effects of hopoxemia were observed only in thepropofol group.Conclusion:Compared with propofol，dexmedetomidine appears to have more advantages in patient swith carotid artery sympathetic nerve retina stripping surgery under local anesthesia.In addition，the BIS is lower with dexmedetomidine sedation than propofol at the same sedative level.

Dexmedetomidine; Propofol; Bispectral index(BIS); Ramsay score

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.008

1006－6233(2015)05－0730－04

國家科技支撐項(xiàng)目，(編號:2012bai33b06)

＊＊ 通訊作者:Email:goyh2011@163.com