肌間溝聯(lián)合腋路阻滯及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯用于斷指再植手術(shù)的研究*

范愛民， 張立亮， 何 志， 馮鐵成， 劉方剛

(中國(guó)人民解放軍第359醫(yī)院骨科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

肌間溝聯(lián)合腋路阻滯及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯用于斷指再植手術(shù)的研究*

范愛民， 張立亮， 何 志＊＊， 馮鐵成， 劉方剛

(中國(guó)人民解放軍第359醫(yī)院骨科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

目的:探討肌間溝聯(lián)合腋路阻滯及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯在斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:選取我院2008年至2013年1037例實(shí)施斷指再植手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為I組、II組、III組，其中I組僅行肌間溝神經(jīng)阻滯，II組僅行腋路尺神經(jīng)阻滯，III組聯(lián)合使用肌間溝和腋路阻滯及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯。觀察并比較三組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況、麻醉效果、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、術(shù)后疼痛情況及不良反應(yīng)。結(jié)果:III組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯低于I組、II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯大于I組、II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者麻醉優(yōu)良率為100%，I組和II組分別為89.9%，94.5%，由此可見III組麻醉效果明顯優(yōu)于I組和II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者疼痛值在48h內(nèi)均明顯低于其它兩組，組間比較差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論:肌間溝聯(lián)合腋路阻滯及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯用于斷指再植手術(shù)具有較好的阻滯及麻醉效果，值得臨床推廣。

肌間溝; 腋路阻滯; 尺神經(jīng)溝; 斷指再植手術(shù)

由于斷指再植手術(shù)是一項(xiàng)較為精細(xì)的手術(shù)，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，因此手術(shù)前麻醉需達(dá)到阻滯神經(jīng)和麻醉維持穩(wěn)定的目的［1，2］。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯如肌間溝神經(jīng)阻滯易出現(xiàn)尺神經(jīng)阻滯不全，而腋路阻滯易出現(xiàn)橈神經(jīng)阻滯不全等缺點(diǎn)［3］，因此臨床麻醉效果有所欠缺，進(jìn)而需要綜合使用神經(jīng)阻滯方法來(lái)滿足臨床需求。本院綜合使用肌間溝聯(lián)合腋路阻滯及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯在斷指再植手術(shù)中取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2008年至2013年1037例實(shí)施斷指再植手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為I組、II組、III組。入選標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)糖尿病、心血管疾病、局麻藥過(guò)敏、精神障礙史，肝功能無(wú)明顯異常，凝血功能正常，無(wú)中毒史，無(wú)手部外傷等。其中I組344例患者中男性252例，女性91例;年齡8～62歲，平均(45.2±10.3)歲;斷指數(shù)為:248例斷1指，80例斷2指，16例斷3指。II組346例患者中男性253例，女性93例;年齡10～62歲，平均(43.9±11.2)歲;斷指數(shù)為:246例斷1指，82例斷2指，18例斷3指。III組347例患者中男性254例，女性94例;年齡12～63歲，平均(44.1±10.5)歲;斷指數(shù)為:247例斷1指，80例斷2指，21例斷3指。三組患者在年齡、性別和斷指數(shù)等基本資料組間差異不顯著，具有可比性。

1.2 方法［4～6］:所有患者實(shí)施手術(shù)前均建靜脈通道，時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)、心電圖(ECG)等變化。

1.2.1 I組:僅行肌間溝神經(jīng)阻滯?；颊哐雠P，放松頸部，經(jīng)胸部呼吸。觸摸患者前、中斜角肌，從而掌握前、中斜角中肌間溝所在。對(duì)頸部的皮膚行常規(guī)消毒后，經(jīng)肌間溝刺入，使用22G穿刺針從刺入點(diǎn)垂直刺入直至觸碰頸椎橫突或者感到異感后停止，回抽未出現(xiàn)血液或者腦脊液。最后在穿刺部位注入20mL 0.4%羅哌卡因。

1.2.2 II組:僅使用腋路神經(jīng)阻滯?；颊哐雠P，手放置在頭部側(cè)呈現(xiàn)“舉手禮”狀。觸摸患者腋窩動(dòng)脈搏動(dòng)處，選擇搏動(dòng)最高處為穿刺點(diǎn)。實(shí)施皮膚常規(guī)消毒后，一手固定腋動(dòng)脈，一手拿22G穿刺針與皮膚垂直刺入穿刺點(diǎn)，距動(dòng)脈搏動(dòng)約0.5cm處緩慢穿透鞘膜后停止。若脈搏搏動(dòng)帶動(dòng)穿刺針尾部則表明穿刺成功，回抽未出現(xiàn)血液后注入25mL 0.4%羅哌卡因。

1.2.3 III組:聯(lián)合使用肌間溝和腋路神經(jīng)阻滯以及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯。尺神經(jīng)溝穿刺時(shí)患者取位和姿勢(shì)如II組，而穿刺點(diǎn)選肱骨上髁和尺骨鷹嘴連線上面2cm位置，22G穿刺針順肱骨長(zhǎng)軸方向緩慢進(jìn)針直至落空或異感后停止，回抽未出現(xiàn)血液和氣體，注入3mL 0.4%羅哌卡因。肌間溝和腋路神經(jīng)阻滯過(guò)程如I組和II組，但局麻藥用量分別改為20mL 0.375%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況［7］:①完全阻滯:無(wú)疼痛;②有效:疼痛減弱;③無(wú)效:疼痛無(wú)變化。記錄局麻藥注射后神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間。

1.3.2 麻醉效果［8］:①優(yōu):患者術(shù)中無(wú)疼痛感，未輔用鎮(zhèn)痛藥;②良:患者術(shù)中存在輕微疼痛，輔用鎮(zhèn)痛藥;③差:患者術(shù)中疼痛明顯，麻醉方式換為全麻。

1.3.3 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間:出現(xiàn)感覺阻滯至患者感到疼痛的時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后疼痛情況的變化:經(jīng)視覺模擬評(píng)分［9］(VAS)對(duì)術(shù)后4h、8h、12h、24h和48h的患者疼痛感進(jìn)行評(píng)估。VAS劃分為0～11個(gè)數(shù)字，0表示無(wú)痛，10表示最疼。得分越高疼痛度越高。

1.3.5 不良反應(yīng):患者術(shù)后是否出現(xiàn)胸悶、毒性反應(yīng)、感染、氣胸、聲嘶等臨床表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)量資料組間用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間:III組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間明顯低于I組、II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯大于I組、II組，組間比較差異顯著(P＜0.05)，見圖1。

表1 三組患者麻醉效果比較 n(%)

圖1 三組患者神經(jīng)阻滯情況的比較

2.2 麻醉效果比較:III組患者麻醉優(yōu)良率為100%，I組和II組分別為89.9%，94.5%，由此可見III組麻醉效果明顯優(yōu)于I組和II組，組間比較差異顯著(P＜0.05)，見表1。2.3 疼痛情況的變化:三組患者術(shù)后疼痛情況變化是4h～12h疼痛值逐漸升高，12h達(dá)到最高，之后疼痛值呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。而III組患者疼痛值在48h內(nèi)均明顯低于其他兩組，組間比較差異顯著(P＜0.05)，見圖2。

圖2 三組患者疼痛情況的變化

2.4 不良反應(yīng):I組46例患者出現(xiàn)胸悶;II組35例穿刺誤入血管，104例出現(xiàn)止血帶反應(yīng);III組23例穿刺誤入血管。三組患者不存在氣胸、術(shù)后感覺異常和血腫等不良反應(yīng)。

3 討 論

斷指再植手術(shù)要求較高，手術(shù)所需時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者具有強(qiáng)烈的疼痛感，因此需減短患者手術(shù)等候時(shí)間以及保持術(shù)中麻醉平穩(wěn)。另外斷指再植術(shù)后的1～2d內(nèi)易出現(xiàn)血管危象，因此斷指再植手術(shù)最常見的問題是如何防范血管痙攣引起的血管危象。有文獻(xiàn)報(bào)道［10］環(huán)境、緊張、刺激和疼痛等均可引發(fā)血管痙攣，而疼痛是首要因素。術(shù)后疼痛導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，增加血液中血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，尤其是升高兒茶酚胺水平直接引發(fā)血管痙攣，與此同時(shí)疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)出現(xiàn)興奮后間接導(dǎo)致血管痙攣［11］。血管痙攣后減少患指血供，最終阻塞血管，降低患者斷指再植手術(shù)成功率，手術(shù)鎮(zhèn)痛效果較為重要。常用的臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便，麻醉師通過(guò)準(zhǔn)確定位和熟練操作可快速緩解患者疼痛。在臂叢神經(jīng)支配區(qū)域注入局麻藥后可阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)從而起到麻醉的效果。

臂叢神經(jīng)對(duì)上肢感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)叢起支配作用。由于臂叢神經(jīng)的結(jié)締組織將其多腔結(jié)構(gòu)分為眾多鞘膜而阻礙局麻藥在神經(jīng)中的擴(kuò)散。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯包括肌間溝神經(jīng)阻滯和腋路神經(jīng)阻滯，但兩組單獨(dú)使用時(shí)均存在一定的缺陷。如肌間溝神經(jīng)阻滯易發(fā)生尺側(cè)阻滯遲緩或者不全，腋路阻滯易發(fā)生橈側(cè)的阻滯不全，特別是手部遠(yuǎn)端較晚才出現(xiàn)麻醉效果，阻滯不全幾率較大。因此為了達(dá)到麻醉效果需加大局麻藥劑量，但是易出現(xiàn)局麻藥中毒或者無(wú)關(guān)阻滯副作用。進(jìn)而無(wú)法兼顧麻醉安全性和有效性。因此傳統(tǒng)單一臂叢神經(jīng)阻滯不能滿足現(xiàn)代臨床麻醉需求。目前臨床廣泛使用的聯(lián)合麻醉不僅能發(fā)揮不同麻醉途徑的效果，同時(shí)也減少麻醉的不良反應(yīng)。聯(lián)合使用肌間溝和腋路神經(jīng)以及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯可發(fā)揮聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢(shì)，降低單一麻醉的不良反應(yīng)，具有較好的臨床效果。

本研究聯(lián)合使用肌間溝和腋路阻滯以及尺神經(jīng)溝神經(jīng)阻滯，避免單一路徑的局限性，患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短，可有效阻滯正中、尺和橈神經(jīng)，具有較好的阻滯效果。結(jié)果表明III組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯低于I組、II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯大于I組、II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者麻醉優(yōu)良率為100%，I組和II組分別為89.9%，94.5%，由此可見III組麻醉效果明顯優(yōu)于I組和II組，組間比較差異顯著(P＜0.05);III組患者疼痛值在24h內(nèi)均明顯低于其他兩組，組間比較差異顯著(P＜0.05)。

參考文獻(xiàn):

［1］曹殿青，姚業(yè)興，楊光平，等.改良法鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用的臨床觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2005，11(5):465～467.

［2］Johnson E O，Vekris M，Demesticha T，et al.Neuroanatomy of the brachial plexus:normal and variant anatomy of its formation［J］.Surgical and Radiologic Anatomy，2010，32(3): 291～297.

［3］王輝，王玲.神經(jīng)刺激儀對(duì)臂叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯的臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(2):226～227.

［4］Shinde S V，Jadhav S D，Zambare B R，et al.Anomalous branching pattern of the axillary artery［J］.National Journal of Integrated Research in Medicine，2013，4(3):162～165.

［5］郭志華，李彥平，王強(qiáng)，等.腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)質(zhì)量影響的探討［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(9):670～672，675.

［6］Vijayan J，Chuen C Y，Punzalan A M，et al.Clinical reasoning:A 27－year－old man with hand numbness exploring new horizons and reinventing the past［J］.Neurology，2014，82(10):80～84.

［7］侯立力，王益群，王白云，等.左旋布比卡因復(fù)合地佐辛行臂叢神經(jīng)阻滯臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21 (36):4527～4530.

［8］Thatte M R，Mansukhani K A.Compressive neuropathy in the upper limb［J］.Indian Journal of Plastic Surgery，2011，44(2):283.

［9］顧振華.兩種神經(jīng)阻滯麻醉方法在鎖骨骨折手術(shù)中的比較研究［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(8):1165～1166.

［10］Pham M，Wolf M，Bumer P，et al.MRI of muscle denervation in central and peripheral nervous system disorders［M］.Magnetic Resonance Imaging of the Skeletal Musculature.Springer Berlin Heidelberg，2014:221～240.

［11］文四成，陳潛沛，鄧蕊，等.超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(3): 398～400.

Clinical Research of Interscalene Joint Axillary Brachial and Ulnar Nerve Groove Muscular Groove in Replantation Surgery of Severed Fingers of Hand

FAN Aimin， ZHANG Liliang， HE Zhi， et al
(No.359 Hospital of Chinese People＇s Liberation Army，Jiangsu Zhenjiang212000，China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of interscalene joint axillary brachial and ulnar nerve groove muscular groove in replantation surgery of severed fingers of hand.Method:1037 patients with severed fingers of hand lining replantation surgery were randomly divided into I，II，III groups，group I was treated with implementation block by interscalene brachial plexus，group II was treated with axillary brachial plexus and group III was treated with implementation block by interscalene joint axillary brachial plexus.Feeling lock condition of the patients were evaluated.Observing and comparing of patients sensory and motor nerve block，the effect of anesthesia，analgesia duration，postoperative pain and adverse reactions in three groups.Result:Onset time of group III sensory and motor block was significantly lower than group I，group II，There＇s significant difference between groups(P＜0.05);Analgesia duration of group III was significantly greater than that in group I，group II，the difference was significantly between groups(P＜0.05);Anesthesia excellent rate of group III was 100%，group I and group II was respectively 89.9%，94.5%，the effect of anesthesia of group III was significantly better than those in group I and group II，the difference was significantly between groups(P＜0.05);pain values of group III within 48 hours were significantly lower than the other two groups，the difference was significantly between groups(P＜0.05).Conclusion:Replantation surgery of severed fingers of hand using implementation block by interscalene joint axillary brachial plexus，with significant effect of block and anesthetic，should be widely applied.

Interscalene; Axillary block; Ulnar nerve groove; Replantation surgery

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.004

1006－6233(2015)05－0716－04

江蘇省科學(xué)基金，(編號(hào):2010GXJS030)

＊＊ 通訊作者